各位同道：
大家好！
「名家談入路」是KTSG最新推出的、以「后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折入路」為主題的專輯。本專輯聚焦于后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的不同入路選擇、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要點(diǎn)。我們特地邀請(qǐng)了多位KTSG專家和諸如Karl-Heinz Frosch等國(guó)內(nèi)外知名專家，來(lái)與大家探討分享。
今天將由Karl-Heinz Frosch、周大鵬對(duì)Frosch入路的技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行闡釋和點(diǎn)評(píng)。并由劉超教授傾情供圖，整理后以方便諸位同道查閱。此外，F(xiàn)rosch教授在國(guó)外的油管網(wǎng)站上有一個(gè)完整的Frosch入路手術(shù)講解視頻，有條件的朋友可以前往搜索Frosch Approach觀看學(xué)習(xí)。
背景資料
后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的入路選擇較多。其中，前外側(cè)入路手術(shù)視野較好，結(jié)合外側(cè)皮質(zhì)開(kāi)窗，可以簡(jiǎn)單地處理一些關(guān)節(jié)面塌陷位置偏前的后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。但當(dāng)后外側(cè)壁不完整時(shí)，則難以復(fù)位和固定。
與之相對(duì)，直接的后外側(cè)入路（Carlson入路）可以重建后外側(cè)壁，并直接從后外側(cè)利用支撐鋼板進(jìn)行牢靠固定，因此在處理后外側(cè)壁破裂且明顯移位的骨折時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)。但該入路卻不能很好地直視關(guān)節(jié)面，即便切開(kāi)關(guān)節(jié)囊視野也不好，因此當(dāng)外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面受累范圍較廣時(shí)，會(huì)顯得力不從心。這時(shí)一般的做法是增加額外的前外側(cè)入路，但二者的手術(shù)體位不同，術(shù)中體位變換繁瑣，還會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。如果兩個(gè)入路之間皮橋太短，還可能出現(xiàn)皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)。
為了解決這一問(wèn)題，Frosch入路綜合了前外側(cè)入路與后外側(cè)入路在處理后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)的優(yōu)點(diǎn)，采用一個(gè)手術(shù)切口下的兩個(gè)手術(shù)窗相互配合，完成后外側(cè)平臺(tái)的復(fù)位和固定：
后外側(cè)窗處理后外側(cè)壁并放置支撐鋼板。
外側(cè)窗相當(dāng)于延展的前外側(cè)入路，手術(shù)視野佳，可以復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊并提供排釘固定（rafting），如果同時(shí)存在前外側(cè)骨折，也可以在該窗下處理。
兩個(gè)手術(shù)窗可以聯(lián)合“跨窗”操作，在前外側(cè)窗的監(jiān)視下，在后外側(cè)窗完成后外側(cè)骨塊的復(fù)位。
▲ 圖1 手術(shù)窗1（外側(cè)手術(shù)窗）：在Gerdy結(jié)節(jié)后方暴露膝關(guān)節(jié)；手術(shù)窗2（后外側(cè)手術(shù)窗）：鈍性分離 比目魚肌 和 腓腸肌 間隙
體位
患者取側(cè)臥位，墊膝枕讓患側(cè)膝微微內(nèi)翻，從而增加膝關(guān)節(jié)的外側(cè)間隙，保持牽引，利用韌帶整復(fù)（ Ligamentotaxis）幫助復(fù)位。
在外側(cè)手術(shù)窗操作時(shí)，側(cè)臥位可以稍仰一些；而在后外側(cè)窗操作時(shí)，側(cè)臥位可以稍俯一點(diǎn)。
▲ 圖2 外側(cè)臥位
切口
從關(guān)節(jié)線上方3cm位置，順著股二頭肌和腓骨的走行向下 ，約15cm（圖3黑色虛線）。
▲ 圖3 切口位于兩個(gè)手術(shù)窗之間，在股二頭肌和腓骨上方
切開(kāi)筋膜后在股二頭肌的后側(cè)緣找到腓總神經(jīng)（圖4）。
這一點(diǎn)和Carlson入路相似，只要是術(shù)野中包含神經(jīng)的入路，往往需要提前暴露以確保手術(shù)操作安全。
▲圖4 切口不應(yīng)過(guò)于靠近后方腘窩，否則可能會(huì)引起屈曲攣縮，切開(kāi)后先暴露股二頭肌后緣的腓總神經(jīng)（手術(shù)相關(guān)圖片由洛陽(yáng)正骨醫(yī)院劉超醫(yī)生提供）
外側(cè)手術(shù)窗
先行外側(cè)暴露。辨認(rèn)髂脛束和股二頭肌，而后縱行切開(kāi)髂脛束后緣和股二頭肌前緣的筋膜。
股二頭肌的前、后緣筋膜都已切開(kāi)，以此為界劃分兩個(gè)手術(shù)窗。
▲圖5 縱行切開(kāi)髂脛束和股二頭肌間的筋膜
髂脛束后側(cè)切開(kāi)，剝離Gerdy結(jié)節(jié)背側(cè)纖維，打開(kāi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊。而后平行關(guān)節(jié)面切開(kāi)關(guān)節(jié)囊和板脛韌帶2mm左右。用2-3根縫線懸吊半月板。可見(jiàn)外側(cè)平臺(tái)和后外側(cè)角，但是從外側(cè)手術(shù)窗很難操作后外側(cè)的骨塊。
后外側(cè)脛骨平臺(tái)的顯露通常不需要進(jìn)行Gerdy結(jié)節(jié)截骨或?qū)Ⅶ拿勈鴱腉erdy結(jié)節(jié)上完全剝離，這種操作僅在骨折累及外側(cè)和前外側(cè)平臺(tái)時(shí)才考慮。該手術(shù)窗雖然視野較好，但很難對(duì)后外側(cè)的骨塊進(jìn)行操作，因?yàn)殡韫且约澳N窩側(cè)強(qiáng)大的韌帶和腱性結(jié)構(gòu)阻礙了骨塊的直接復(fù)位，這時(shí)候需要借助后外側(cè)窗。
▲圖6 打開(kāi)外側(cè)窗
后外側(cè)手術(shù)窗
完成外側(cè)入路的暴露后，開(kāi)始進(jìn)行向腘窩方向暴露后外側(cè)手術(shù)窗。
此時(shí)向前牽拉腓總神經(jīng)，首先分離腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌間的間隙。分離開(kāi)始時(shí)在比目魚肌肌腹上進(jìn)行，到達(dá)腘窩深度時(shí)可見(jiàn)腘動(dòng)靜脈，辨認(rèn)腘肌并向近端牽拉，再在腓骨背面銳性切開(kāi)比目魚?。▓D中紅線）。
這里需要注意：
1. Frosch所說(shuō)的腘窩方向是：從股二頭肌后緣開(kāi)始向后顯露后外側(cè)窗。此手術(shù)窗和Carlson入路的顯露間隙是一致的，雖然可以見(jiàn)到并鈍性分離腘動(dòng)靜脈，但是并不一定要像Frosch教授一樣常規(guī)暴露腘動(dòng)靜脈。
2. 在進(jìn)入腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌的間隙時(shí)，和Carlson入路一樣，多數(shù)病人會(huì)遇到膝下外側(cè)動(dòng)脈，這時(shí)需要結(jié)扎該動(dòng)脈后再進(jìn)一步顯露，但是Frosch入路沒(méi)有提及是否結(jié)扎該動(dòng)脈，在后續(xù)配圖中可以看到該動(dòng)脈完好，后文也提及鋼板需要在比目魚肌下貼骨放置以避免損傷動(dòng)脈（后文紅字）。但是臨床實(shí)際操作時(shí)，只要想把鋼板放在這個(gè)地方，血管往往是需要結(jié)扎的，這樣后續(xù)操作會(huì)更加穩(wěn)妥。
3. 在Carlson入路的技術(shù)文章中沒(méi)有提及銳性切開(kāi)比目魚肌，所以理論上的整體操作范圍會(huì)比Frosch入路要稍差，但其實(shí)臨床的實(shí)際體會(huì)是兩個(gè)入路的手術(shù)間隙相同，切不切比目魚肌，顯露范圍不會(huì)有本質(zhì)上的區(qū)別。
▲圖7 從股二頭肌后緣開(kāi)始向后顯露后外側(cè)窗，F(xiàn)rosch入路標(biāo)準(zhǔn)操作需先行剝離比目魚肌近端的區(qū)域
比目魚肌切開(kāi)后，將其從骨膜上向遠(yuǎn)端剝離至腓骨頸水平，該水平腓總神經(jīng)走形進(jìn)入肌肉組織，再往遠(yuǎn)端容易損傷，所以不再繼續(xù)分離腓神經(jīng)。此外，還需注意不要損傷進(jìn)入比目魚肌上緣的神經(jīng)支，該肌僅能向遠(yuǎn)端剝離2-3cm。
若決定銳性剝離比目魚肌，則需注意此技術(shù)要點(diǎn)。
▲圖8 后外側(cè)窗得到顯露，臨床實(shí)際操作時(shí)手術(shù)視野遠(yuǎn)不如圖譜中所示的那樣寬廣而清晰
術(shù)野遠(yuǎn)端的比目魚肌和腓神經(jīng)剝離有限。術(shù)野內(nèi)側(cè)的腘動(dòng)靜脈受到了腓腸肌外側(cè)頭和腘肌的保護(hù)，術(shù)野外側(cè)是腓骨頭、股二頭肌以及腓總神經(jīng)，腓總神經(jīng)既可以保護(hù)于術(shù)野外側(cè)，也可以保護(hù)于術(shù)野內(nèi)側(cè)。脛骨近端的顯露的范圍約為2-3cm寬，3-5cm長(zhǎng)，呈L形。應(yīng)保留背側(cè)的關(guān)節(jié)囊和骨膜，這樣可以保留骨塊間的軟性連接。
這個(gè)范圍是后外側(cè)窗的顯露極限。
外側(cè)窗和后外側(cè)窗都已得到顯露，可以利用骨剝、復(fù)位鉗、拉鉤操作來(lái)復(fù)位后外側(cè)骨塊 (a)，從外側(cè)懸吊的半月板下方可以確認(rèn)關(guān)節(jié)面無(wú)臺(tái)階(b)。
大多數(shù)后外側(cè)骨折存在1-2塊主要骨塊，可以利用克氏針臨時(shí)固定，透視后采用角穩(wěn)定設(shè)計(jì)的橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板（3.5mm）剪去一側(cè)耳朵后成為L(zhǎng)型鋼板進(jìn)行固定。鋼板按照后外側(cè)脛骨平臺(tái)解剖來(lái)塑形，其外緣接觸腓骨頭。為了避免動(dòng)脈損傷，鋼板應(yīng)在直視下放置于比目魚肌下方。鋼板應(yīng)直接和骨面接觸以避免鋼板和骨頭間嵌入血管發(fā)生損傷。
Frosch入路嘗試保留膝下外側(cè)動(dòng)脈。理解Frosch入路的關(guān)鍵在于理解其獨(dú)特的思路：利用單切口下兩個(gè)手術(shù)窗配合。至于結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈與否和銳性剝離比目魚肌與否，看似和Carlson入路有所區(qū)別，但都不會(huì)產(chǎn)生本質(zhì)影響，熟悉Carlson入路的醫(yī)生，不難掌握Frosch入路。讀者朋友們可以在臨床實(shí)踐中體會(huì)并選擇。
▲圖11 放置鋼板
▲圖12 鋼板固定示意圖
正側(cè)位透視后關(guān)閉切口。將比目魚肌重新縫回背側(cè)關(guān)節(jié)囊（例如強(qiáng)度2/0 PDS線）?？p合板脛韌帶和半月板（2/0 PDS線），大量沖洗后關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，放置引流，皮下縫合，皮膚縫合，無(wú)菌包扎。
可選：進(jìn)一步擴(kuò)大顯露
打通兩個(gè)窗：在一些特殊骨折類型中，如有必要，還可以行腓骨頸截骨來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大顯露和操作的空間。截骨后可以暴露整個(gè)后外側(cè)角，此時(shí)可將小骨塊操作復(fù)位回關(guān)節(jié)面。但對(duì)上脛腓聯(lián)合損傷大，不是常規(guī)操作。
顯露并操作前外側(cè)：當(dāng)平臺(tái)的外側(cè)偏前受累時(shí)，可以將髂脛束從Gerdy結(jié)節(jié)上部分剝離，也可以進(jìn)行Gerdy結(jié)節(jié)截骨，從而顯露前外側(cè)關(guān)節(jié)面。
▲ 圖14 髂脛束不在阻擋前方術(shù)野，可以方便地復(fù)位并放置外側(cè)鋼板。
總結(jié)：Frosch入路的優(yōu)勢(shì)和不足
前外側(cè)+后外側(cè)Carlson聯(lián)合入路的做法，雖然也能妥善處理后外側(cè)平臺(tái)的骨折，但存在術(shù)中體位變換不便以及兩個(gè)切口間距離過(guò)近術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)。
Frosch想到在一個(gè)“折中”的體位下——側(cè)位，利用一個(gè)“折中”切口——偏后的外側(cè)切口，往前、往后同時(shí)開(kāi)兩個(gè)手術(shù)窗，外側(cè)窗主要負(fù)責(zé)監(jiān)視整個(gè)關(guān)節(jié)面的情況和脛骨的后傾角，復(fù)位時(shí)看關(guān)節(jié)面是不是平，后傾有沒(méi)有恢復(fù)，這樣的術(shù)野優(yōu)勢(shì)是對(duì)后外側(cè)窗的良好補(bǔ)充，二者配合可以較完美地處理復(fù)雜的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折。這種「揚(yáng)長(zhǎng)避短」的思路正是Frosch入路最可貴之處，可以說(shuō)理解了這一點(diǎn)，就理解了Frosch入路的精髓。
但是，F(xiàn)rosch入路也有一定的不足之處：由于切口靠后，對(duì)于前外側(cè)關(guān)節(jié)面的顯露有所欠缺，即使延長(zhǎng)切口和Gerdy結(jié)節(jié)帶著髂脛束截骨，也很難兼顧到前外側(cè)關(guān)節(jié)面的情況，固定較為困難。另外，即便是從兩個(gè)窗同時(shí)觀察看，對(duì)于累及上脛腓關(guān)節(jié)區(qū)域的塌陷，視野不好，也沒(méi)有太好的辦法復(fù)位，這時(shí)候就往往需要做腓骨頸的截骨，方可完成復(fù)位。最后，F(xiàn)rosch入路操作難度較高，要求手術(shù)醫(yī)生完全熟悉后外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)。
附錄：Frosch原文相關(guān)病例
38歲女性患者（圖16），41-C3雙髁骨折，后外側(cè)采用3.5mm、橈骨錐形鋼板固定。前方鋼板較長(zhǎng)，因?yàn)橛幸惶幑钦劬€從骨干遠(yuǎn)端延伸出皮質(zhì)。12個(gè)月后骨折愈合，患者癥狀消失。
▲附圖1
另一例患者額術(shù)后18個(gè)月常規(guī)X線（圖17），后外側(cè)和前外側(cè)的主要骨塊都得到固定，骨折已愈合。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定且活動(dòng)度良好。
▲附圖2
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