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各位同道：

大家好！

在入路的總論中我們關(guān)注的是宏觀，闡述的重點(diǎn)是后外側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)治療的縱覽和各入路的橫向比較，而從本篇開始，則轉(zhuǎn)為微觀，聚焦的是具體手術(shù)入路的操作細(xì)節(jié)和手術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)。

本次的話題依然由宋李軍教授帶來，我們一起來聚焦直接后外側(cè)入路的代表——「Carlson入路」，

背景資料

后外側(cè)脛骨平臺(tái)的入路選擇一直是近年來的臨床難點(diǎn)和討論熱點(diǎn)，所有入路中最經(jīng)典的無疑就是Carlson入路。該入路在首次提出時(shí)，是為脛骨平臺(tái)后側(cè)“雙髁”骨折（后內(nèi) 后外）的顯露而設(shè)計(jì)的，由后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩個(gè)S形的入路組成，本文將重點(diǎn)聚焦后外側(cè)的入路部分。

在過去的一段時(shí)期里，后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折在許多醫(yī)生的印象中，是一個(gè)可以被弱化處理的骨折類型，因此就出現(xiàn)了一批因?yàn)樵缙谔幚聿划?dāng)，在后期因?yàn)樾凶卟环€(wěn)或不能走有坡度的路而需要再次手術(shù)的患者。

▲ 圖2 后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折往往在X線上難以判斷，全長(zhǎng)片上也不一定表現(xiàn)出外翻。在CT斷層中方可確診

隨著大家對(duì)脛骨平臺(tái)骨折柱理念的認(rèn)可和接受，尤其是對(duì)屈膝型損傷認(rèn)識(shí)水平的提高，特別是對(duì)后外象限的、明顯移位的劈裂骨折或劈裂 塌陷骨折的重視，這樣的因早期處理不當(dāng)而后期需要再手術(shù)的患者越來越少了。為進(jìn)一步提高此型骨折的復(fù)位質(zhì)量和固定強(qiáng)度，后外側(cè)Carlson入路作為顯露后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的經(jīng)典入路，也自然受到了越來越多的關(guān)注。

該入路盡管不是常規(guī)的膝關(guān)節(jié)手術(shù)入路，但仍有較多的臨床醫(yī)生在使用，許多同道希望能夠熟練掌握此手術(shù)入路，增添一項(xiàng)靈活應(yīng)對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的臨床選擇。本文將結(jié)合Carlson醫(yī)生在原著中的描述和筆者對(duì)于Carlson入路的個(gè)人理解和臨床實(shí)踐，與諸位同道們一起來共同探討Carlson入路的操作細(xì)節(jié)和手術(shù)技巧，以期在今后的臨床工作中能有所受益。

手術(shù)步驟——Carlson的后外側(cè)入路

1. 在膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)，沿著股二頭肌的走行，作S形切口線（見上圖1）。

入路的走行并非一定要是S形，也可應(yīng)用直切口或者L形切口。

▲ 圖3 后外側(cè)入路并非一定是S形

2. 在股二頭肌的深面找到腓總神經(jīng)（圖4），適當(dāng)顯露，并予以保護(hù)。

▲ 圖4 保護(hù)腓總神經(jīng)

3. 在切口內(nèi)通過術(shù)者手指的觸摸，可以明確腓骨頭的位置，再通過腓骨頭與脛骨平臺(tái)的相互關(guān)系來明確術(shù)中的重要解剖結(jié)構(gòu)。

4. 向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌的外側(cè)頭，向外側(cè)牽開股二頭肌和腓總神經(jīng)，暴露下方的比目魚肌（圖5）。

▲ 圖5 腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間手術(shù)間隙此時(shí)清晰可見

5. 從腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌間隙進(jìn)入時(shí)，一般會(huì)在腓骨頭尖的水平遇見膝下外側(cè)動(dòng)脈（圖6）。

▲ 圖7 結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈

6. 腘肌腱通常會(huì)直接擋在關(guān)節(jié)間隙（圖8），將其向近端的牽拉，通?？梢酝瓿蓪?duì)骨折區(qū)的顯露（圖9），如果這樣還不能清楚顯露后外側(cè)區(qū)域的關(guān)節(jié)面時(shí)，Carlson的原文中建議切斷腘肌腱，關(guān)閉切口時(shí)再修復(fù)。

▲ 圖8 血管鉗示腘肌腱阻擋（圖片右側(cè)為外側(cè)）

▲ 圖9 向內(nèi)上方牽拉腘肌腱，此時(shí)整個(gè)的手術(shù)窗如圖，可見術(shù)野范圍在遠(yuǎn)端會(huì)受到脛前動(dòng)脈的限制，因此鋼板無法放得太長(zhǎng)

7. 標(biāo)記并牽拉外側(cè)半月板后緣，從而暴露脛骨平臺(tái)的后側(cè)緣

8. 在腓骨無骨折的情況下，可優(yōu)先復(fù)位上脛腓聯(lián)合的關(guān)節(jié)面骨塊，這樣可以為后續(xù)的復(fù)位提供參照點(diǎn)。

9. 復(fù)位后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨塊后，予以植骨支撐，多數(shù)情況下會(huì)選用T型鋼板進(jìn)行支撐（Buttress）固定，貼近關(guān)節(jié)面打入軟骨下螺釘（Subchondral Screws）來維持關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位，還可利用克氏針來臨時(shí)固定或作為額外的最終固定，隨后將外側(cè)半月板的標(biāo)記縫線縫扎在內(nèi)固定物上，前后向固定螺釘不要穿透脛骨的前方骨皮質(zhì)，否則會(huì)引起明顯的術(shù)后疼痛。

相關(guān)問題討論

問題1：是否需要切斷腘肌腱？

當(dāng)向內(nèi)近側(cè)牽拉腘肌腱仍然無法得到充分暴露時(shí)，Carlson原文推薦切斷腘肌腱，術(shù)畢再縫回。針對(duì)這樣的操作，我們KTSG也做了相關(guān)的新鮮尸體研究。我們的研究發(fā)現(xiàn)：腘腓韌帶好似晾曬衣服一樣懸掛在腘肌腱上，術(shù)中無需切斷腘肌腱，而僅切斷“腘腓韌帶”以獲得腘肌腱向內(nèi)近側(cè)更大的游離度，就可以達(dá)到與切斷腘肌腱相似的術(shù)中顯露。

▲ 圖10 腘肌腱與腘腓韌帶毗鄰，前者更為強(qiáng)健，對(duì)后外側(cè)的穩(wěn)定性的維持作用更強(qiáng)

但新的問題出現(xiàn)了，切斷腘腓韌帶是否會(huì)影響后外側(cè)的穩(wěn)定性呢？為了回答這個(gè)問題，我們與徐青鐳教授通過施加標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力的（借助Telos標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力儀）尸體實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)切斷腘腓韌帶后不會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)冠狀面和矢狀面的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響（圖11）。

 ▲ 圖11 透視圖左側(cè)方塊為telos施壓部分組件，冠狀位和矢狀位的數(shù)據(jù)與術(shù)前一致，但外旋角度在術(shù)后出現(xiàn)一些增大

但可能會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)軸位的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性產(chǎn)生些許影響，在術(shù)前和術(shù)后屈膝30°位撥盤試驗(yàn)中，脛骨相對(duì)于股骨的外旋角度有一定的增加。但考慮到臨床患者的軟組織有愈合能力，能否后期消除這樣的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，尚需進(jìn)一步的觀察。

▲ 圖12 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力下，脛骨相對(duì)于股骨的外旋角度增加

問題2：有哪些術(shù)中訣竅可以增加后外側(cè)的顯露？

1. 建議在屈膝10°-15°位下進(jìn)行手術(shù)顯露，而在全伸膝位下進(jìn)行骨折復(fù)位，則手術(shù)操作更為有效。

2. 脛前動(dòng)脈的分支會(huì)影響手術(shù)入路向遠(yuǎn)側(cè)的延伸，但到底是不是難以逾越的障礙呢？當(dāng)你具有顯微外科的手術(shù)技術(shù)時(shí)，這一障礙是可以逾越的。術(shù)中處理的要點(diǎn)，更多的是防止伴行靜脈的損傷和出血。

▲ 圖13 精良的手術(shù)分離操作可放置更長(zhǎng)的鋼板而避免損傷脛前動(dòng)脈分支

3. 在前文中已經(jīng)提及，若需要增加Carlson后外側(cè)入路的手術(shù)顯露時(shí)，還可以實(shí)施腓骨頸截骨，但需注意保護(hù)腓總神經(jīng)，此乃非常規(guī)操作。

▲圖14 通過腓骨頸截骨來增加暴露（圖片來自Wiesel骨科學(xué)）

問題3：若患者堅(jiān)決要求取出內(nèi)固定，則二次手術(shù)時(shí)，沿原手術(shù)入路去除內(nèi)固定物將會(huì)很困難，何解？

術(shù)前充分告知患者：可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和所面臨的取出困難，盡可能勸說患者放棄取出內(nèi)固定。若患者仍然堅(jiān)決要求去除內(nèi)固定時(shí)，退而求其次的方法是，原切口切開，并做適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口延長(zhǎng)，選擇經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭的內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入，注意保護(hù)好主要的血管神經(jīng)，相當(dāng)于從后正中入路去完成內(nèi)固定的取出。

典型病例

市面上并沒有專門為后外側(cè)骨折而設(shè)計(jì)的鋼板，需要我們?nèi)ラ_發(fā)和設(shè)計(jì)新型的貼附性較好的鋼板。

對(duì)于上述這樣孤立型的、劈裂 塌陷的后外側(cè)平臺(tái)骨折，我們可以運(yùn)用Calson入路去直接顯露骨折，選擇盡可能貼服的鋼板去固定骨折，可堪稱完美。

結(jié)語(yǔ)

Carlson后外側(cè)入路在處理孤立的后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，尤其是處理后外側(cè)壁破裂和明顯移位的骨折則更具優(yōu)勢(shì)。但該入路在面對(duì)累及內(nèi)側(cè)的復(fù)雜平臺(tái)骨折以及外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面受累范圍較廣的骨折類型時(shí)，會(huì)顯得力不從心。Carlson入路作為一種經(jīng)典的后外側(cè)直接入路，其手術(shù)窗的展示在手術(shù)入路的演變史中占有一定的歷史地位，且對(duì)后續(xù)的手術(shù)入路的發(fā)展都有很大的啟示。掌握Carlson入路，有助于全面了解脛骨平臺(tái)的相關(guān)手術(shù)入路，達(dá)到觸類旁通的思考境界，全面、合理地應(yīng)對(duì)復(fù)雜骨折，真正實(shí)現(xiàn)整體性治療與個(gè)體化治療的完美統(tǒng)一。

附錄