關(guān)注清晨血壓，并采取合適的降壓治療策略具有重要的臨床意義。
《中國心血管病報(bào)告2018》[1]顯示心血管疾病死亡是我國城鄉(xiāng)居民疾病死亡的首要原因。其中，高血壓是我國心血管疾病死亡的首要因素，中國約50%的心血管疾病、慢性腎病及糖尿病死亡可歸因于高血壓。因此，強(qiáng)調(diào)高血壓的達(dá)標(biāo)管理迫在眉睫。
值得注意的是，臨床習(xí)慣以診室血壓作為管理目標(biāo)。但近年來有關(guān)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的臨床研究顯示，與診室血壓相比，24小時(shí)血壓尤其是血壓晨峰與心血管事件的發(fā)生有更密切的關(guān)系。因而清晨血壓的管理越來越受重視。
清晨血壓與心血管事件
血壓在一天中不是固定不變，會(huì)有明顯的晝夜節(jié)律，以清晨血壓的波動(dòng)最為顯著，易出現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象，這與體位變化、自主神經(jīng)活性激活及內(nèi)分泌激素波動(dòng)等密切相關(guān)，而這一點(diǎn)在高血壓患者中會(huì)更為明顯。有研究[1]顯示未經(jīng)治療高血壓患者晨峰血壓升高幅度顯著高于生理正常值，60%以上的患者晨峰血壓升高幅度大于25 mmHg。
大量觀察研究顯示心血管事件多于早晨高發(fā)，結(jié)合血壓的晝夜變化規(guī)律，可以推測清晨血壓可能與心血管事件的發(fā)生有密切聯(lián)系，而這也已經(jīng)在臨床研究中得到證實(shí)。
一項(xiàng)入選了519例老年高血壓患者的前瞻性研究[2]發(fā)現(xiàn)，晨峰組腦卒中及缺血性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非晨峰組（19% vs 7.3%，P=0.004)，在調(diào)整年齡、性別、體重指數(shù)以及24 h收縮壓后，兩組間仍有顯著差異(相對(duì)危險(xiǎn)比=2.2，P=0.04)，相當(dāng)于清晨收縮壓每升高10 mmHg，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高44%。
另外Kaneda等[3]發(fā)現(xiàn)在調(diào)整年齡、體重指數(shù)、性別以及24 h收縮壓，并校正生理行為影響后，清晨血壓仍獨(dú)立于24 h動(dòng)態(tài)血壓水平，與左室肥厚密切相關(guān)。
鑒于清晨血壓升高與靶器官損傷以及心血管事件的相關(guān)性，越來越多的權(quán)威指南強(qiáng)調(diào)清晨血壓管理的重要性。我國《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》[4]表示：應(yīng)通過有效評(píng)估和管理清晨血壓，提高整體血壓管理水平，更有效預(yù)防心腦血管事件發(fā)生。
清晨血壓控制，應(yīng)選擇長效降壓藥物
清晨血壓達(dá)標(biāo)管理的重要性不容質(zhì)疑，但是清晨血壓控制情況并不樂觀。
日本32個(gè)醫(yī)院和臨床醫(yī)療中心[5]登記969例接受降壓治療的高血壓患者，診室血壓控制正常的患者中51.7%仍存在清晨血壓升高。而我國北醫(yī)三院的一項(xiàng)納入2,187例高血壓患者的研究[6]，顯示清晨血壓不達(dá)標(biāo)率高達(dá)54.6%。
清晨血壓控制情況不佳與高齡、鈉鹽攝入量、糖尿病、代謝綜合征、飲酒、吸煙及焦慮等多種因素有關(guān)，但是更多的是血壓管理不善所致。如果選用了短效藥物進(jìn)行降壓治療，會(huì)出現(xiàn)藥物性血壓波動(dòng)過大；若選用長效但實(shí)際上療效不足以覆蓋24 h的降壓藥物，也無法控制24 h血壓。因此合理、規(guī)范使用降壓藥物是有效管理好清晨血壓的關(guān)鍵。
因此《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》[4]指出，清晨血壓的治療應(yīng)使用半衰期24 h及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24 h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳，并提高患者的依從性。
替米沙坦氨氯地平片，真正24小時(shí)持久降壓
替米沙坦氨氯地平片是目前唯一雙組分半衰期均超過24小時(shí)的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）+鈣通道阻滯劑（CCB）復(fù)方制劑（替米沙坦半衰期長達(dá)24個(gè)小時(shí)，氨氯地平的半衰期更是長達(dá)46個(gè)小時(shí)）（圖1），是真正意義上的長效制劑，能夠長效平穩(wěn)降壓，有效控制清晨血壓。
圖1：替米沙坦氨氯地平片雙組分半衰期均超過24小時(shí)
一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照研究[7]，納入了562例高血壓患者，結(jié)果顯示替米沙坦氨氯地平片能夠有效降低清晨血壓、平穩(wěn)控制24小時(shí)各時(shí)段血壓水平，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測達(dá)標(biāo)率高達(dá)82.7%（圖2）。因此替米沙坦氨氯地平片能夠?qū)η宄垦獕哼M(jìn)行有效的管理。
圖2：替米沙坦氨氯地平片長效降壓
另外，替米沙坦氨氯地平片長效、平穩(wěn)的降壓效果，能夠帶來明確的心血管獲益。TRANSCEND研究[8]證實(shí)替米沙坦顯著降低高血壓患者心梗發(fā)生率27%，CAMELOT研究[9]證實(shí)氨氯地平顯著減少冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)37%。而TEAMSTA PROTEC研究[10]顯示替米沙坦氨氯地平片顯著降低心血管不良事件相關(guān)的生物標(biāo)志物水平。
總 結(jié)
清晨血壓與心腦血管疾病關(guān)系密切，但是目前清晨血壓控制情況并不樂觀，這與降壓藥物的合理選擇也密切相關(guān)。
因此我們應(yīng)以清晨血壓的評(píng)估作為高血壓管理質(zhì)量的一個(gè)有效切入點(diǎn)，選擇如替米沙坦氨氯地平片這種真正意義上的長效、持久的降壓藥物。
審批號(hào)：PC-CN-100911 有效期至：2020年5月22日
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