大多數(shù)重癥病人無法自行攝食，需額外提供人工營養(yǎng)。如何優(yōu)化重癥病人的營養(yǎng)治療以改善病人預(yù)后一直是重癥病人救治的熱點和難點。美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）于2022年2月10日正式發(fā)布最新版的成人重癥病人營養(yǎng)治療指南（Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient）。該指南基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為成人重癥病人營養(yǎng)治療中常見的5個主要問題提供推薦意見，主要包括能量推薦攝入量、蛋白質(zhì)推薦攝入量、營養(yǎng)治療方式選擇、補充腸外營養(yǎng)時機以及腸外營養(yǎng)中脂肪乳成分選擇。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床營養(yǎng)團隊在積極投身疫情防控工作的同時抽空對本指南進(jìn)行仔細(xì)研讀，并整理翻譯成文，供國內(nèi)同行參考。
問題：能量攝入高低會影響成人重癥病人的臨床結(jié)局嗎?建議：增高或降低重癥病人的能量供給對臨床結(jié)局沒有顯著影響。建議在入住ICU的前7～10天給予12～25 kcal/kg/d（平均能量攝入范圍）。（證據(jù)等級：中；推薦力度：弱）依據(jù)：推薦的能量攝入范圍較廣泛，這是由于多數(shù)臨床試驗未按照每公斤體重能量或蛋白質(zhì)供給量記錄，且干預(yù)組與對照組供能量差異有限。為了解決上述不足，專家組進(jìn)行了全面的安全性分析。隨機化能量暴露，并排除二次競爭性干預(yù)，如從腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）轉(zhuǎn)變?yōu)槟c外營養(yǎng)（PN）。雖然這是關(guān)于能量獲取來源的問題，但作為敏感性分析，蛋白質(zhì)供應(yīng)劑量也被認(rèn)為是一種潛在的競爭性干預(yù)。因此以下森林圖中既包含綜合結(jié)果，也包含了各分配組間等氮攝入的分層結(jié)果。研究共納入了13項臨床試驗，總計8690位病人。大多數(shù)試驗?zāi)依怂腥胱CU的病人，但有些實驗排除了急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或需要機械通氣的病人。持續(xù)營養(yǎng)治療時間從6天到28天不等。以每公斤體重能量供給的臨床試驗中，高能量攝入的范圍是17～30 kcal/kg/d；以平均或中位數(shù)能量供給的臨床試驗中，高能量攝入的范圍是1252～2085 kcal/d。低能量攝入組同樣具有異質(zhì)性。此外，森林圖無法確定數(shù)據(jù)的拐點或界值。由于以上這些問題，證據(jù)質(zhì)量被評為中等。本指南專家組對臨床結(jié)局的主要觀察終點是院內(nèi)死亡率，但對于危害和益處仍缺乏確定性，因此推薦強度被評為弱。一些研究支持較高能量供給有益，另一些認(rèn)為較高能量供給對臨床結(jié)局有害，而多數(shù)研究認(rèn)為高、低能量攝入組間沒有差異。綜上所述，目前的證據(jù)表明，較高能量暴露（此處報告的最高值為30 kcal/kg/d）和較低能量暴露（此處報告的最低值為300 kcal/d）對重癥病人的臨床影響相似（或缺乏影響）。
具體結(jié)果如下：能量攝入較高和較低的病人發(fā)生菌血癥的風(fēng)險沒有差異（RD = 0.01；95% CI：-0.02～0.03；P = 0.58）（圖1）。等氮試驗和非等氮試驗均未顯示較高和較低能量攝入之間菌血癥風(fēng)險存在差異。較高能量攝入組與較低能量攝入組的肺炎風(fēng)險沒有差異（RD = 0.01；95% CI：-0.01～0.02；P = 0.48）；對于等氮與非等氮攝入，肺炎風(fēng)險也沒有差異（圖2）。圖2. 成人重癥病人能量攝入高低對肺炎的影響任何感染風(fēng)險在高能量攝入組和低能量攝入組中均沒有差異（RD = 0.01；95% CI：-0.04～0.05；P = 0.74），包括等氮或非等氮攝入分開的組（圖3）。
高能量組與低能量組的平均 ICU住院時間（LOS）沒有差異（RD = 0.19；95% CI：-1.62～2.00 d；P = 0.84），等氮攝入亦無差異（圖4）。圖4. 成人重癥病人能量攝入高低對重癥監(jiān)護病房住院時間的影響無論是否等氮攝入，能量攝入較高組和較低組的總LOS無差異（RD = -0.88；95% CI：-4.89～3.14 d；P = 0.67）（圖5）。圖5. 成人重癥病人能量攝入高低對總住院時間的影響高能量攝入組與較低能量攝入組的平均呼吸機使用天數(shù)沒有差異（RD = 2.05；95% CI：-1.33～5.43 d；P = 0.23）（圖 6）。只有一項等氮試驗和兩項非等氮試驗，亞組分析沒有統(tǒng)計學(xué)差異。圖6. 成人重癥病人能量攝入高低對機械通氣時間的影響無論是否等氮攝入，ICU 死亡率在高能量或低能量治療組之間沒有差異（RD = 0.00；95% CI：-0.03～0.03；P = 0.98）（圖7）。圖7. 成人重癥病人能量攝入高低對重癥監(jiān)護病房死亡率的影響
無論是否等氮攝入，住院死亡率在高能量或低能量治療組之間沒有差異（RD = 0.02；95% CI：-0.02～0.05；P = 0.31）（圖8）。圖8. 成人重癥病人能量攝入高低對院內(nèi)死亡率的影響28天死亡率在高能量或低能量治療組之間也沒有差異（RD = -0.00；95% CI：-0.02～0.02；P = 0.51）（圖9）。圖9. 成人重癥病人能量攝入高低對28天死亡率的影響90天死亡率在高能量或低能量治療組之間也沒有差異（RD = 0.01；95% CI：-0.01～0.04；P = 0.27）（圖10）。圖10. 成人重癥病人能量攝入高低對90天死亡率的影響這與原先版本指南的推薦不同。2016年的指南根據(jù)營養(yǎng)評估推薦了不同的早期EN策略：對營養(yǎng)風(fēng)險低的重癥病人無需進(jìn)行專門的營養(yǎng)治療，對營養(yǎng)風(fēng)險高的重癥病人在48～72小時內(nèi)補充 >80% 的估計能量需要量，對于ARDS病人積極予以營養(yǎng)治療或全劑量EN?；谠摾碚摚煌瑺I養(yǎng)風(fēng)險的病人對營養(yǎng)需求會有所不同。然而迄今為止，隨機對照試驗的數(shù)據(jù)不支持也不反駁這一觀點。盡管已進(jìn)行了廣泛的研究，但能量供給量以及對高、低能量攝入定義的不一致阻礙了臨床推論。因此，迫切需要進(jìn)行嚴(yán)格的臨床試驗，以明確高能量攝入（25～30 kcal/kg/d）與低能量攝入（<12～15 kcal/kg/d）對臨床結(jié)局的影響。同時需仔細(xì)設(shè)計研究，盡量減少傷害，為相關(guān)營養(yǎng)治療效果提供寶貴信息。問題：蛋白質(zhì)攝入高低會影響成人重癥病人的臨床結(jié)局嗎?建議：在相對有限的數(shù)據(jù)中，臨床結(jié)局沒有差異。由于缺乏高質(zhì)量臨床試驗證據(jù)，目前依然推薦2016年指南中的建議，為成人重癥病人提供1.2-2.0 g/kg/d的蛋白質(zhì)。（證據(jù)等級：低；推薦力度：弱）依據(jù)：為了研究上述問題，納入的臨床試驗需符合以下三點：（1）報告的蛋白質(zhì)攝入量以g/kg/d為單位，而不僅是目標(biāo)百分比，（2）組間蛋白質(zhì)攝入差異至少為0.2 g/kg/d，（3）各組間的能量攝入量大致相等，在等效能量攝入的情況下區(qū)分蛋白質(zhì)供應(yīng)量對臨床結(jié)局的影響。共有4項研究符合上述標(biāo)準(zhǔn)，總計697位病人。報告的高蛋白質(zhì)攝入組劑量為1.1～1.75 g/kg/d。大多數(shù)結(jié)果表明高蛋白質(zhì)組對LOS無影響，但一項研究認(rèn)為等熱量供應(yīng)情況下提高蛋白質(zhì)供應(yīng)量會導(dǎo)致總LOS增加，非等熱量供應(yīng)時該影響減弱。具體結(jié)果如下：成人重癥病人在等熱量供應(yīng)情況下，蛋白質(zhì)供給量的高低對其ICU死亡率沒有影響（RD = -0.01；95% CI：-0.06～0.04；P = 0.81）（圖11）。住院死亡率也沒有差異（RD = -0.02；95% CI：-0.07～0.04）（圖12）。圖11. 成人重癥病人蛋白質(zhì)攝入高低對重癥監(jiān)護病房死亡率的影響圖12. 成人重癥病人蛋白質(zhì)攝入高低對院內(nèi)死亡率的影響2016年ASPEN-SCCM指南建議大多數(shù)重癥病人蛋白質(zhì)攝入量為1.2-2 g/kg/d，而燒傷、肥胖或外傷病人的蛋白質(zhì)供給量應(yīng)更高，但檢索相關(guān)臨床試驗有限。值得期待的是，目前正在進(jìn)行的幾項關(guān)于重癥病人蛋白質(zhì)供給量的臨床試驗，有望得出重癥病人最佳蛋白質(zhì)輸送的結(jié)論。問題：擬實施EN的成人重癥病人，第一周以PN為主要方式給予同等能量是否會影響臨床結(jié)局?建議：在治療危重癥的第一周內(nèi)完全實施PN或EN對臨床結(jié)局的影響沒有差異。目前沒有證據(jù)表明PN優(yōu)于EN，也沒有發(fā)現(xiàn)這兩種方式的風(fēng)險差異，因此PN或EN都可以接受。（證據(jù)等級：高；推薦力度：強）依據(jù)：為了研究上述問題，納入的臨床試驗需要在入住ICU前3天內(nèi)隨機將EN耐受的病人分配到EN或PN組。兩項大型臨床試驗共計4798位重癥病人符合納入條件，干預(yù)時間為5～7天。試驗中，不同方式的營養(yǎng)治療所提供的能量和蛋白質(zhì)含量類似。結(jié)果顯示，危重癥早期選擇EN和PN似乎沒有任何危害或益處。鑒于這些證據(jù)，提供EN或PN的成本和便利性可能才是危重癥早期喂養(yǎng)途徑的決定因素。此建議與之前指南不同。2016年ASPEN-SCCM指南建議，對無法耐受EN的低營養(yǎng)風(fēng)險病人7天內(nèi)不推薦使用PN，而對存在高營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良病人需使用PN。目前的指導(dǎo)方針是基于更全面、更高質(zhì)量的大型多中心研究，更符合當(dāng)前的營養(yǎng)治療策略。通過改善導(dǎo)管護理、血糖控制和避免過度喂養(yǎng)，可降低早期PN給藥常見的菌血癥和高血糖相關(guān)風(fēng)險。鑒于納入的研究中EN不耐受的病例數(shù)有限，因此結(jié)果可能無法推廣到EN耐受性減低的群體，例如接受復(fù)雜手術(shù)后的人群。 問題：第一周提供補充性腸外營養(yǎng)（SPN）以滿足目標(biāo)能量與不提供SPN是否會影響接受早期EN的成人重癥病人的臨床結(jié)局?建議：臨床結(jié)局無差異。ICU住院早期提供SPN并沒有表現(xiàn)出顯著益處，因此不推薦在ICU住院的前7天啟動SPN。（證據(jù)等級：高；推薦力度：強）依據(jù)：為了研究上述問題，納入的臨床試驗需要關(guān)注實施SPN與未實施SPN或標(biāo)準(zhǔn)治療的差異。6項隨機對照試驗，共6731位重癥病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)。所有試驗在設(shè)盲時都進(jìn)行了隨機化隱藏。兩項試驗的主要觀察終點為蛋白質(zhì)或能量輸送，一項試驗側(cè)重于生活質(zhì)量。由于ICU/總LOS和呼吸機使用天數(shù)的呈現(xiàn)方式不同，無法確定這些結(jié)果的效應(yīng)大小，并且報告的結(jié)果也各不相同。大多數(shù)試驗結(jié)果表明早期啟動SPN對機械通氣時間以及ICU/總LOS無影響。然而，一個大型的EPaNIC研究報告了早期SPN使ICU的LOS增加和需要2天以上機械通氣的患者百分比增加。綜合分析，啟用SPN后并沒有顯著改善ICU住院期間的臨床結(jié)局。
具體結(jié)果如下：菌血癥的風(fēng)險沒有顯著差異（RD = 0.01；95% CI：- 0.00～0.02；P = 0.18），標(biāo)準(zhǔn)治療組的菌血癥風(fēng)險為6%（圖13）。圖13. 成人重癥病人補充腸外營養(yǎng)與不補充腸外營養(yǎng)菌血癥發(fā)病率差異早期啟用SPN后肺炎發(fā)病率沒有差異（RD = 0.01；95% CI：-0.01～0.04；P = 0.36），對照組的肺炎風(fēng)險為17%（圖14）。早期啟用SPN后任何類型的感染均無差異（RD = 0.02；95% CI：-0.01～0.05；P = 0.25），對照組的感染率為20%（圖15）。圖14. 成人重癥病人補充腸外營養(yǎng)與不補充腸外營養(yǎng)肺炎發(fā)病率差異圖15. 成人重癥病人補充腸外營養(yǎng)與不補充腸外營養(yǎng)發(fā)生感染差異早期啟用SPN的ICU死亡率沒有差異（RD = -0.01；95% CI：-0.03～0.01；P = 0.42），對照組的ICU死亡率為8%（圖16）。早期啟用SPN的醫(yī)院死亡率沒有差異（RD = -0.00；95% CI：-0.03～0.02；P = 0.69），對照組的醫(yī)院死亡率為14%（圖17）。圖16. 成人重癥病人補充腸外營養(yǎng)與不補充腸外營養(yǎng)重癥監(jiān)護病房死亡率差異圖17. 成人重癥病人補充腸外營養(yǎng)與不補充腸外營養(yǎng)住院死亡率差異
早期啟用SPN后90天死亡率沒有差異（RD = 0.00；95% CI：-0.02～0.02；P = 0.96)，對照組的90天死亡率為12%（圖18）。圖18.成人重癥病人補充腸外營養(yǎng)與不補充腸外營養(yǎng)90天死亡率差異
之前的指南推薦不能耐受 >60% 目標(biāo)蛋白和能量需求的病人在7-10天后使用SPN。2016年的指南建議等待7-10天再添加SPN。然而，在合并的數(shù)據(jù)中并未發(fā)現(xiàn)感染并發(fā)癥或死亡率的差異?；谠贗CU住院早期提供SPN并沒有顯著益處，因此建議在ICU住院的前7天無需啟用SPN。 問題1：與100%純大豆油（SO）脂肪乳劑（ILE）相比，提供混合ILE（含中鏈甘油三酯、橄欖油、魚油（FO）、油混合物）是否會影響接受PN的成人重癥病人的臨床結(jié)局?建議：由于數(shù)據(jù)統(tǒng)計有限及臨床差異，建議向適合實施PN的重癥病人提供混合ILE或100% SO-ILE，包括在ICU住院的第一周內(nèi)。（證據(jù)等級：低；推薦力度：弱）依據(jù)：為了研究上述問題，納入的隨機對照試驗需滿足（1）將PN配方含混合ILE與100% SO-ILE做比較，（2）報告臨床結(jié)局。7項試驗符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共計624位病人。所有的配方都與100% SO-ILE進(jìn)行了比較；然而干預(yù)組間差異很大。兩項試驗中，干預(yù)措施為30% SO / 30% 中鏈甘油三酯（MCT）/ 25% 橄欖油（OO）/ 15% FO-ILE；兩項研究為10% FO / 50% MCT / 40% SO-ILE; 另兩項研究為50 g SO / 10 g FO-ILE，還有一項研究是80% OO / 20% SO-ILE。干預(yù)時間從12小時到28天不等。報告的任何臨床結(jié)局均無差異，試驗之間的證據(jù)質(zhì)量普遍較低，且大多數(shù)試驗對能量或干預(yù)措施的報告不明確。由于觀察的主要終點可能存在嚴(yán)重的偏倚風(fēng)險而缺乏效力，該問題的證據(jù)質(zhì)量等級較低。因缺乏確定利弊的證據(jù)，該問題的推薦強度較弱。需進(jìn)一步設(shè)計隨機對照試驗以研究混合ILE或100% SO-ILE對重癥病人潛在的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。問題2：與不含F(xiàn)O的ILE相比，提供含F(xiàn)O的ILE是否會影響接受PN的成人重癥病人的臨床結(jié)局?
建議：由于納入的研究只有一篇結(jié)論有統(tǒng)計學(xué)差異，且沒有涵蓋關(guān)鍵的臨床結(jié)局，因此建議向適合PN治療的重癥病人提供含或不含F(xiàn)O的ILE，包括在ICU住院的第一周內(nèi)。（證據(jù)等級：低；推薦力度：弱）依據(jù)：為了研究上述問題，納入的隨機對照試驗需滿足（1）將PN配方中含有FO與不含F(xiàn)O的ILE做比較，（2）報告相關(guān)臨床結(jié)局。10項試驗符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共計919位病人。試驗的證據(jù)質(zhì)量普遍較低，且多數(shù)試驗主要關(guān)注生化或炎癥結(jié)果，對能量和/或干預(yù)措施的報告不清楚。所有的研究都分析了含F(xiàn)O與不含F(xiàn)O的ILE治療結(jié)果，然而各治療組之間干預(yù)差異很大，干預(yù)時間通常較短。盡管添加FO的ILE配方可以降低重癥病人ICU住院期間的肺炎發(fā)生率，但對其他主要觀察指標(biāo)（如機械通氣時間和總LOS數(shù)據(jù)）無影響。
具體結(jié)果如下：接受FO與不含F(xiàn)O的ILE重癥病人導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異（RD = -0.01；95% CI：-0.04～0.02 d；P = 0.48），對照組導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險為 3.7%（圖19）。圖19.補充與不補充含魚油的脂肪乳劑的成人重癥病人導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率差異FO-ILE治療組的肺炎風(fēng)險為5%，而非FO-ILE組為9%（RD = - 0.03；95% CI：-0.07～0.00 天；P = 0.03）（圖20）。這一結(jié)果表明FO干預(yù)可能有益，但研究數(shù)量較少，且與肺炎相關(guān)的其他重要臨床結(jié)局（如機械通氣時間和總LOS數(shù)據(jù)）無差異。因此，得出使用FO的定論為時過早。未來的研究將揭示這種FO-ILE有益效果是否能得以維持，并將重新審視這個問題。圖20. 補充含魚油的脂肪乳劑與不補充的成人重癥病人肺炎發(fā)病率差異
無論ILE中是否含F(xiàn)O成分，重癥病人的機械通氣時間沒有差異（RD = 0.29；95% CI：-0.30～0.87 d；P = 0.34），對照組機械通氣的平均持續(xù)時間為9.9天（圖21）。圖21. 補充含魚油的脂肪乳劑與不補充的成人重癥病人機械通氣時間差異無論ILE中是否含F(xiàn)O成分，重癥病人ICU的LOS沒有差異（RD = -1.09；95% CI：- 3.13～0.95 d；P = 0.3），對照組平均ICU LOS為16.6天（圖22）。圖22. 補充含魚油的脂肪乳劑與不補充的成人重癥病人重癥監(jiān)護住院時間差異無論ILE中是否含F(xiàn)O成分，重癥病人住院期間死亡率沒有差異（RD = 0.00；95% CI：- 0.07～0.08；P = 0.93），對照組院內(nèi)死亡率是12.5%（圖23）。圖23.補充含魚油的脂肪乳劑與不補充的成人重癥病人住院死亡率差異無論ILE中是否含F(xiàn)O成分，重癥病人30天死亡率沒有差異（RD = -0.08；95% CI：-0.20～0.04；P = 0.19），對照組30天死亡率為18.8%（圖24）。圖24. 補充含魚油的脂肪乳劑與不補充的成人重癥病人30天死亡率差異
基于這些發(fā)現(xiàn)，專家組建議可以向適合PN治療的重癥病人提供含或不含F(xiàn)O的ILE，包括在ICU住院的第一周內(nèi)。鑒于觀察到FO可以降低肺炎發(fā)生率，有必要進(jìn)一步研究闡明PN中含F(xiàn)O的ILE的作用。1. 在成人重癥病人中，較高的營養(yǎng)風(fēng)險評分是否比BMI單獨作為營養(yǎng)風(fēng)險指標(biāo)預(yù)示著更差的預(yù)后?
沒有檢索到使用危重病營養(yǎng)風(fēng)險評分（NUTRIC）或2002年營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（NRS2002）相對于BMI的隨機對照臨床結(jié)果。目前支持這些營養(yǎng)評估方法的證據(jù)主要基于回顧性觀察研究，本指南中排除了非隨機對照研究的證據(jù)。
2. 在成人重癥病人中，免疫增強營養(yǎng)素是否比標(biāo)準(zhǔn)治療提供更好的效果?
該問題涉及的免疫增強營養(yǎng)素種類繁多、劑量不一，包括谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等。本指南側(cè)重于為重癥病人提供基本臨床實踐建議。未來將建立專家小組專門為該問題建立指南。
3. 在成人重癥病人中，提供益生菌是否比標(biāo)準(zhǔn)護理效果更好?
通過檢索策略確定的隨機對照試驗報告了各種益生菌制劑和劑量，但沒有報道本指南包含的臨床結(jié)局。
盡管納入了許多精心設(shè)計的臨床試驗數(shù)據(jù)，但由于證據(jù)等級普遍為低至中等，多數(shù)建議的等級依然較弱。在上述問題中，ICU死亡率、院內(nèi)死亡率、90天死亡率是最具可比性的結(jié)果（盡管治療一周內(nèi)發(fā)生的死亡可能難以與營養(yǎng)治療措施明確地聯(lián)系起來）。LOS和機械通氣時間等結(jié)果可能會受營養(yǎng)治療的影響，然而各研究間異質(zhì)性較大，降低了數(shù)據(jù)融合的可行性。而缺乏記錄營養(yǎng)治療變量（即每公斤每天接收的能量和蛋白質(zhì)量）進(jìn)一步限制了問題的解讀。為提升對最佳ICU營養(yǎng)治療的認(rèn)識，需通過以下幾方面改進(jìn)未來ICU營養(yǎng)治療相關(guān)研究的設(shè)計。
1、病人的營養(yǎng)狀況可能會影響臨床結(jié)局，應(yīng)在未來的研究中予以考慮。有多種工具可用于評估營養(yǎng)狀況。全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)層發(fā)起的營養(yǎng)不良（GLIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)旨在將所有這些工具收集到一套標(biāo)準(zhǔn)中，以促進(jìn)不同人群間的比較。因此建議（1）依據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)（如骨骼肌放射成像）對GLIM工具進(jìn)行驗證，（2）在基線數(shù)據(jù)中以及衡量營養(yǎng)治療效果時應(yīng)包含GLIM標(biāo)準(zhǔn)，這將大大改善該工具的實用性，并獲得大量可合并比較的研究。
2、為了評估營養(yǎng)治療效果，研究人員需記錄所有主要暴露的變量（如能量、蛋白質(zhì)或ILE的具體劑量）。為了能夠在試驗之間進(jìn)行準(zhǔn)確比較并辨別最佳策略，這些變量應(yīng)根據(jù)患者體重進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以每公斤體重的千卡、每公斤蛋白質(zhì)的克數(shù)或每公斤體重的ILE克數(shù)為單位，以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差呈現(xiàn)。此外，應(yīng)明確說明體重記錄方式。
3、應(yīng)在整個結(jié)果觀察期間描述病人的營養(yǎng)攝入情況。大多數(shù)臨床試驗中ICU病人的營養(yǎng)治療時間很短（通常為5～7天或僅在機械通氣期間），并且報告的許多結(jié)果僅發(fā)生于隨機分組后（如總LOS、死亡率、術(shù)后感染）。相對較短的試驗持續(xù)時間并沒有提供任何更廣泛、更具推薦性的信息。而如果營養(yǎng)攝入確實對觀察終點有影響，較長時間的干預(yù)也可能會減弱這些組間差異，故應(yīng)在治療期間予以全程記錄。
4、本指南中納入的許多研究結(jié)果以中位數(shù)呈現(xiàn)，因此不能與報告為平均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差的數(shù)據(jù)相結(jié)合。建議將上述兩種方式都呈現(xiàn)出來，以便能夠進(jìn)行數(shù)據(jù)整合和比較。
5、迄今為止，還沒有臨床試驗檢查過禁食與提供非自愿喂養(yǎng)對重癥病人的影響。需要包含營養(yǎng)攝入量非常低甚至沒有的研究設(shè)計，以充分探索非自愿喂養(yǎng)的臨床療效。
6、在重癥病人中可能受到營養(yǎng)治療影響的其他臨床結(jié)局如ICU或醫(yī)院再住院率、體力或體能、出院情況和/或重癥監(jiān)護后綜合征的發(fā)病率。報告這些結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化方法應(yīng)該是一個優(yōu)先事項，以便能夠更可靠地評估這些干預(yù)措施。
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