开心六月综合激情婷婷|欧美精品成人动漫二区|国产中文字幕综合色|亚洲人在线成视频

doi.org/10.1186/s13054-020-03456-7

    ICU收治的重癥腦損傷患者代謝率增高、蛋白質(zhì)分解代謝增加，將導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)缺乏。兩者均與較高的感染并發(fā)癥、ICU和住院時(shí)間延長、不良的神經(jīng)預(yù)后以及較高的死亡率相關(guān)。建議早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）以改善預(yù)后，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)在入ICU 后的48小時(shí)內(nèi)開始。盡管發(fā)布了指南，但重癥腦損傷患者通常存在低喂養(yǎng)，能量和蛋白質(zhì)攝入不足。在解釋這種情況的各種原因中，有一種原因是腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，與胃腸道活動(dòng)能力受損有關(guān)，這在重癥腦損傷患者中很常見。

    考慮到與短肽配方相比的成本效益，指南推薦將等滲整蛋白配方作為需要EN的重癥患者的首選解決方案。但是，從理論上講，包含短肽和主要是中鏈甘油三酯（MCT）的短肽配方可能會(huì)改善胃腸道耐受性。水解成肽的蛋白質(zhì)可能會(huì)促進(jìn)胃排空，MCT的比例較高可能會(huì)提高胃腸道耐受性并降低腹瀉率。迄今為止，在重癥腦損傷患者中，短肽配方的有效性和耐受性尚未得到專門解決。

    本研究的假設(shè)是，與整蛋白配方相比，短肽配方的胃腸道耐受性更好，這樣可以改善重癥腦損傷患者的早期能量和蛋白質(zhì)攝入。因此，本研究的目的是比較短肽配方和整蛋白配方在重癥腦損傷患者中的有效效和耐受性。

研究類型：單中心、平行組、隨機(jī)的開放標(biāo)簽研究；

主要終點(diǎn)：入組后3天接受每日能量攝入目標(biāo)60％和入選5天接受每日能量攝入目標(biāo)100％的患者百分比；

次要終點(diǎn)：EN的耐受性、28天患病率、28天和60天死亡率；

耐受性評估：通過胃輕癱、嘔吐和腹瀉的發(fā)生率，以及肝酶水平改變的發(fā)生率來評估耐受性；

胃輕癱：胃殘余體積>500 ml；

腹瀉：連續(xù)2天每天超過3個(gè)異常稀疏或水樣的大便；

肝酶水平的變化：為AST> 34 IU/l或ALT> 65 IU/l異常值的發(fā)生和/或研究期間γ-GT> 64 IU/l）的異常值；

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有GCS≤8且預(yù)期的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間> 48 h的連續(xù)重癥腦損傷患者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲、入組前14天進(jìn)行腹部手術(shù)、在ICU的前36個(gè)小時(shí)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、半臥位或胃管插入禁忌癥、妊娠和/或母乳喂養(yǎng)、拒絕患者以及成人受到法律保護(hù)；

分組：納入研究的患者在入ICU后36h內(nèi)隨機(jī)分入整蛋白組或短肽組；

盲法：由于整蛋白溶液和短肽溶液的包裝和外觀截然不同，因此研究人員和護(hù)理人員都無法對治療分配實(shí)施盲法；

研究期間共納入206例患者（具體見圖1）；

    兩組患者的基線特征無顯著差異（詳見表1）

    短肽組每日蛋白質(zhì)攝入要顯著高于整蛋白組；短肽組和整蛋白組的每日熱量和蛋白質(zhì)攝入分別為20.2±6.3 vs. 21.0±6.5kcal/kg/d（p=0.42），1.3±0.4 vs. 1.1±0.3g/kg/d（p<0.0001）（詳見圖2）

     兩組在主要終點(diǎn)方面沒有顯著性差異，短肽組和整蛋白組分別為46% VS.48%（RR=1.05，p=0.73）；

    兩組患者在胃輕癱和腹瀉的發(fā)生率方面沒有顯著性差異，研究期間沒有患者發(fā)生嘔吐（見表2）；

     兩組患者的血白蛋白和前白蛋白趨勢也無顯著性差異（見圖3）

 在非選擇的ICU患者中開處方時(shí)，短肽配方似乎對包括胃腸道耐受性在內(nèi)的結(jié)局沒有任何有益影響，并且顯示出ICU患者胃腸道不耐受病例數(shù)至少需要降低7％，才能在臨床上達(dá)到成本效益；

    考慮到缺乏明確證明的臨床益處，以及與整蛋白配方相比價(jià)格較高的問題，ESPEN指南建議在ICU患者中不應(yīng)該將短肽配方作為一線EN解決方案，但值得在高胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者中進(jìn)行進(jìn)一步研究；

伴有顱高壓的重癥腦損傷患者極易發(fā)生胃輕癱；

    本研究的主要生理學(xué)假設(shè)是，水解成短肽的蛋白質(zhì)可能會(huì)促進(jìn)該人群的胃排空；一些研究報(bào)道了在創(chuàng)傷性腦損傷的大鼠模型中腸粘膜早期的功能和結(jié)構(gòu)改變，包括絨毛萎縮；

    本研究是第一個(gè)專門針對重癥腦損傷患者短肽EN有效性和耐受性的隨機(jī)對照試驗(yàn)；

    在該人群中已經(jīng)確定了幾種胃腸功能受損的機(jī)制。這種復(fù)雜的病理生理學(xué)可以解釋本研究中觀察到的與整蛋白配方相比，短肽配方對胃腸道耐受性缺乏有益的影響。短肽配方中較高的脂肪和蛋白質(zhì)含量和較高的滲透壓可能是兩組之間缺乏差異的另一種解釋，因?yàn)橹?，蛋白質(zhì)和滲透壓可以減緩胃排空，而滲透壓可以促進(jìn)滲透性腹瀉；

    就優(yōu)點(diǎn)而言，與整蛋白配方相比，短肽配方可以使每日蛋白質(zhì)供給量顯著增加。這種增加僅是由于短肽配方溶液中較高的蛋白質(zhì)含量引起的。從理論上講，高蛋白攝入可通過促進(jìn)蛋白合成和保持肌肉質(zhì)量來減輕ICU獲得性肌無力并改善長期功能結(jié)局；

    此外，我們的假設(shè)是，胃腸道耐受性的改善將導(dǎo)致熱量攝入的增加和營養(yǎng)狀況的改善，這由較高的血清白蛋白和前白蛋白水平反映出來。實(shí)際上，白蛋白和前白蛋白是負(fù)面的急性期蛋白，其低值可能是由于對炎癥的反應(yīng)而不是營養(yǎng)狀況的改變。這可以解釋兩組之間白蛋白和前白蛋白水平缺乏差異；

    這項(xiàng)單中心研究是在兩個(gè)獨(dú)立的ICU中平行進(jìn)行的，不確定使用不同的EN方案是否會(huì)觀察到相同的結(jié)果；

    此外，使用了兩個(gè)每日能量攝入目標(biāo)，而不是單獨(dú)進(jìn)行計(jì)算。近期的指南確實(shí)建議使用間接測熱法將每日能量攝入量調(diào)整為能量消耗量，但在一項(xiàng)國際觀察性研究中這項(xiàng)建議僅適用于1％的患者，這項(xiàng)研究納入了來自341個(gè)ICU的1045例腦損傷患者；

    另外，本研究中使用的EN方案并未導(dǎo)致患者低喂養(yǎng)，兩組中約25％的患者略有過度喂養(yǎng)，即能量消耗介于目標(biāo)能量的110％至120％之間；

    最后，主要終點(diǎn)指標(biāo)不是死亡率之類的硬性終點(diǎn)指標(biāo)。

    與整蛋白配方相比，短肽配方不能改善重癥腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道耐受性；

    這些結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)的等滲整蛋白配方可能是需要EN支持的重癥腦損傷患者的首選解決方案。