參與成人危重患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 (MNT) 的多學(xué)科國際醫(yī)師小組開會討論補(bǔ)充腸外營養(yǎng) (SPN) 以及口服或腸內(nèi)營養(yǎng) (EN) 的價值、作用和未解決的問題，特別是在重癥醫(yī)學(xué)科 (ICU) 環(huán)境。本手稿總結(jié)了討論和結(jié)果，以強(qiáng)調(diào) SPN 作為危重成人 MNT 綜合方法的重要性，以及研究人員根據(jù)有力的隨機(jī)對照試驗(yàn) (RCT) 生成新證據(jù)的重要性。專家們在幾個關(guān)鍵點(diǎn)上達(dá)成一致：SPN 已顯示出臨床益處，導(dǎo)致該策略被納入美國和歐洲指南。然而，由于不確定性持續(xù)存在，其在歐洲國家的使用情況不同，例如最佳時機(jī)和在沒有間接量熱法 (IC) 的情況下過度喂養(yǎng)風(fēng)險，這導(dǎo)致了 SPN 實(shí)施的不同意見和障礙。教育也不夠。專家們同意在急性危重疾病或康復(fù)期間的特定時間點(diǎn)提高特定患者使用 SPN 的證據(jù)質(zhì)量所需的行動。
介紹
過去的幾十年里，一再證明重癥患者的喂養(yǎng)量低于國際指南的建議。已提出補(bǔ)充腸外營養(yǎng) (SPN) 以補(bǔ)充不足的腸內(nèi)營養(yǎng) (EN)，以克服大量能量缺乏的累積：該策略被納入美國 (ASPEN) 和歐洲 (ESPEN) 臨床營養(yǎng)的選項(xiàng)協(xié)會指南。與此同時，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)意識到過度喂養(yǎng)的風(fēng)險、關(guān)于最佳時機(jī)的開放性問題以及早期內(nèi)源性葡萄糖生成 (EGP) 對能量處方的影響。正如 EuroPN 研究證實(shí)的那樣，圍繞 SPN 的實(shí)際大量不確定性導(dǎo)致該策略的接受和使用有限：大約 10% 的營養(yǎng)日使用 SPN，通常從第 4 天左右開始。為了確定 SPN 處方的潛在障礙，組織了一次國際線上會議，包括多學(xué)科參與者。Baxter 向 20 位參與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 (MNT) 的歐洲專家發(fā)出了邀請，基于他們在專門針對危重患者的會議上表達(dá)的 SPN 概念的專業(yè)知識和興趣（積極或消極）。最后，9 名醫(yī)師參加會議并參與討論：他們是管理重癥醫(yī)學(xué)科 (ICU) 的醫(yī)生（19-95 張床位；平均 47 張床位）。會議之后進(jìn)了郵件交流，以澄清文本并包括最新的相關(guān)出版物。會前，專家們完成了關(guān)于各自ICU和實(shí)際營養(yǎng)實(shí)踐的簡短在線調(diào)查，揭示包括廣泛的內(nèi)科手術(shù)患者類型（心臟手術(shù)、腫瘤學(xué)、其他大手術(shù)、神經(jīng)外科、燒傷、創(chuàng)傷和醫(yī)療狀況）；醫(yī)生主要確定營養(yǎng)需求和計劃（在疾病的急性期），通常使用協(xié)議來指導(dǎo)和執(zhí)行護(hù)理。大多數(shù) ICU 設(shè)施都有營養(yǎng)方案（9 個中有 7 個）。其中 6 個在協(xié)議中包含 SPN 使用，5 個具有可用的間接量熱法 (IC)。目的是討論現(xiàn)有證據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，以確定可能從其使用中受益的患者，并確定障礙，假設(shè)是 SPN 的最佳使用將與改善臨床結(jié)果相關(guān)。
SPN的定義
此后，SPN 指的是當(dāng)口服和/或 EN 未能達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)時給予腸外營養(yǎng) (PN)。SPN 涉及一種將 EN 與 PN 相結(jié)合的混合方法，以滿足患者的營養(yǎng)需求，基于疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、代謝測量和/或基于體重的計算。大多數(shù)情況下，包含預(yù)先定義的碳水化合物、氨基酸和脂質(zhì)混合物的工業(yè)解決方案作為一體式袋子提供用于此目的。這些袋子和其他 PN 袋子一樣，不含維生素和微量元素。產(chǎn)品通常以較小的體積（500-800 毫升）容納。
證據(jù)和指南
ASPEN 和 ESPEN 指南都提到在危重患者中使用 SPN，同時承認(rèn)沒有關(guān)于最佳時機(jī)的有力證據(jù)。根據(jù)討論和指南建議，專家們一致認(rèn)為啟動 SPN 需要更具體的標(biāo)準(zhǔn)。他們建議提供更多證據(jù)；基于海德格爾等人的工作。雷德利等和伯杰等人制定明確的協(xié)議以將指南轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。最近對這些試驗(yàn)的薈萃分析表明，SPN 的臨床益處（即降低院內(nèi)感染和 ICU 死亡率，改善營養(yǎng)攝入，促進(jìn)功能恢復(fù)的趨勢），最終可能改善 ICU 患者的功能恢復(fù)。此外，缺乏對能夠識別可能從早期達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)中受益的患者的評分的前瞻性驗(yàn)證。NUTR間接量熱法評分似乎是總體死亡率的預(yù)測指標(biāo)，并表明營養(yǎng)干預(yù)、疾病狀態(tài)和結(jié)果之間的潛在相互作用。NRS 評分需要進(jìn)一步的前瞻性驗(yàn)證。缺乏良好評分選項(xiàng)反映機(jī)體對早期 EGP 的壓力反應(yīng)，其涵蓋高達(dá) 60% 的能量需求。早期全喂現(xiàn)在被認(rèn)為是非生理性的。需要 SPN 的潛在臨床情況作者一致認(rèn)為，MNT 不足很大程度上取決于治療醫(yī)師的信念。表1總結(jié)了報告的推動 SPN 提案和處方的關(guān)鍵因素。
使用 SPN 的障礙
已確定的 SPN 使用障礙因 ICU 而異，包括關(guān)于SPN 益處的有限證據(jù)；治療啟動協(xié)議不可用；缺乏特定個人或?qū)W科對營養(yǎng)保健計劃的所有權(quán)；ICU 缺乏合格的營養(yǎng)師；時間和/或?qū)夹g(shù)的理解不足，包括血管通路和 SPN 處方；各種醫(yī)療中心無法獲得適當(dāng)?shù)募从眯椭苿?；對感染風(fēng)險、成本和員工工作量的擔(dān)憂；周末/節(jié)假日沒有受過訓(xùn)練的處方者；無法準(zhǔn)確評估能源需求；在急性疾病和康復(fù)期間的不同時間點(diǎn)提供的測量靜息能量百分比的不確定性；以及對累積能量不足的重要性缺乏了解。證據(jù)和首選結(jié)果變量之間的差距以確定益處；在 SPN 使用的現(xiàn)有證據(jù)中發(fā)現(xiàn)的差距包括：不確定開始 SPN 的適當(dāng)日期，如果患者從醫(yī)院病房轉(zhuǎn)移到 ICU，則天數(shù)變得更加復(fù)雜；將患有嚴(yán)重疾病和/或已有疾病的患者排除在臨床試驗(yàn)之外；關(guān)注內(nèi)源性能量產(chǎn)生對重癥患者早期營養(yǎng)需求的影響；無法定義可能歸因于 SPN 使用的特定結(jié)果。專家們強(qiáng)調(diào)了在試驗(yàn)中納入功能結(jié)果的重要性，例如完成 6 分鐘步行的時間、握力測量、虛弱評分和功能狀態(tài)測量。用超聲波測量的身體成分、生物電阻抗 (BIA) 和相位角計算是實(shí)用工具，應(yīng)包括在內(nèi)（表2）。然而，專家們承認(rèn)，成本、數(shù)據(jù)可用性和數(shù)據(jù)可靠性是收集功能結(jié)果數(shù)據(jù)的障礙，尤其是縱向收集時。此外，危重患者功能結(jié)果的評估因死亡的競爭事件而變得復(fù)雜，將最弱的患者排除在評估之外，從而產(chǎn)生非正式審查的潛在來源。
間接量熱法在 SPN 處方中的潛在作用
專家們建議，使用 間接量熱法作為代謝監(jiān)測器是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以及定期的血糖監(jiān)測，并且可以讓臨床醫(yī)生放心，因?yàn)樗麄儞?dān)心在啟動 SPN 時會過度喂養(yǎng)患者。但是，盡管期待以患者為中心的大型 RCT，但由于中心實(shí)踐的可變性、使用方程式設(shè)定能量目標(biāo)以及 間接量熱法的不可用性，它們可能無法通過個性化方法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，這將掩蓋結(jié)果。這種擔(dān)憂在TICACOS 國際 RCT 中得到證實(shí)，該研究涉及使用 間接量熱法引導(dǎo)的 SPN 的專家中心，但由于招募緩慢而停止。盡管如此，最近的兩項(xiàng)薈萃分析指出基于間接量熱法的個性化方法的優(yōu)勢方向，但這些數(shù)據(jù)仍有待進(jìn)一步證實(shí)。
需要關(guān)于何時以及如何使用 SPN 的有針對性的簡明教育
營養(yǎng)護(hù)理團(tuán)隊必須了解 SPN 適應(yīng)癥，并與啟動和監(jiān)測 SPN 治療的方案保持一致。需要結(jié)合基于證據(jù)的指導(dǎo)和專家知識來評估個體患者的需求。必須使用經(jīng)過驗(yàn)證的評分系統(tǒng)地評估胃腸道 (GI)，例如胃腸功能障礙評分 (GIDS)。理想情況下，首先啟動并優(yōu)化 EN（通過使用促動力劑、腸道方案和強(qiáng)化監(jiān)測）。如果出現(xiàn)不耐受，SPN 可以與 EN 聯(lián)合使用，或者在嚴(yán)重的 EN 不耐受的情況下，PN 完全替代 EN。
結(jié)論
SPN 目前未得到充分利用或在沒有適當(dāng)監(jiān)控的情況下使用。需要更多證據(jù)支持使用 SPN 的必要性和結(jié)果，因?yàn)閷⒚總€患者視為個體是至關(guān)重要的。證據(jù)必須集中在特定患者開始 SPN 的最佳時間（基于評分或生物標(biāo)志物）以及正確的初始和后續(xù)劑量，以改善臨床結(jié)果。參與者同意需要進(jìn)行足夠規(guī)模的適當(dāng)臨床試驗(yàn)來檢測潛在的臨床有意義的影響：功能結(jié)果可能不僅更加以患者為中心，而且更有可能獲得 MNT 的特定益處。未來的試驗(yàn)必須評估和報告營養(yǎng)風(fēng)險和并發(fā)癥。重申了在未來臨床試驗(yàn)中納入功能結(jié)果的重要性。因此，該小組提出了三管齊下的行動號召和戰(zhàn)略。首先，需要嚴(yán)格設(shè)計的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果側(cè)重于 SPN 啟動的正確劑量和時間。其次，教育和認(rèn)識最佳 MNT 對改善患者預(yù)后的重要性至關(guān)重要。最后，需要將指南轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的臨床方案。臨床方案將促進(jìn)采用有效的 SPN 使用方法，以及（酌情）口服營養(yǎng)和 EN。這些步驟會改善 ICU 患者預(yù)后。本文呼吁采取行動，將研究重點(diǎn)放在 SPN 作為 EN 的補(bǔ)充或“混合”療法，并了解 MNT 不是“PN 或 EN”。兩者都可能經(jīng)常需要獲得最佳營養(yǎng)狀態(tài)。
