慢阻肺案
例一 患者某，男，77歲，以“反復(fù)咳嗽氣喘20余年加重5天”為主訴于2014年8月21日首診?；颊呋悸宰枞苑渭膊〔∈?0余年，晨間及夜間咳喘明顯，曾多次住院治療。5天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶氣喘等癥狀，期間未服藥治療，癥狀日趨加重，遂前來(lái)就診。癥見(jiàn)：咳嗽陣作，咳痰，痰稀色白量中，惡寒，胸悶不舒，氣喘，活動(dòng)后加重，無(wú)咽癢咽痛，胃納差，夜寐欠安，小便頻，大便溏，舌紅苔白膩，脈弦滑，兩寸浮。查體：兩肺呼吸音弱。中醫(yī)診斷：肺脹，外寒里飲證；西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重。治以溫肺散寒，滌痰平喘。方用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減：生麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，法半夏10g，細(xì)辛3g，干姜10g，五味子10g，炙甘草6g，紫蘇子10g，白芥子10g，萊菔子10g，蘇葉10g，佩蘭10g，葶藶子10g。共7劑，水煎服，日l(shuí)劑，分兩次溫服。二診：患者胸悶喘息癥狀減輕，咳嗽咳痰，痰少色黃質(zhì)黏，惡寒怕風(fēng)，全身乏力，頭暈耳鳴，視物不清，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)而浮。方用桂枝加厚樸杏子湯合補(bǔ)中益氣湯加減：桂枝10g，厚樸10g，杏仁10g，白芍10g，甘草6g，升麻10g，黨參20g，白術(shù)10g，柴胡10g，陳皮10g，當(dāng)歸10g，黃芪20g，胡頹子根10g，補(bǔ)骨脂10g，生姜3片，大棗6枚。共5劑，煎服法同前。三診：
患者偶有咳嗽，咳少量黃黏痰，四肢乏力，耳鳴，予原方加山萸肉、鎖陽(yáng)各10g，服用7劑后諸癥好轉(zhuǎn)，2個(gè)月后隨診，咳喘未曾復(fù)發(fā)。
按：該患者為老年人，有長(zhǎng)期慢性咳喘病史及反復(fù)發(fā)作史，為典型慢性肺系疾病，辨病為肺脹，肺腎陽(yáng)虛為其基本病機(jī)。此次發(fā)病由外感寒邪誘發(fā)，惡寒，咳白痰，舌苔白膩，脈弦滑，兩寸浮，均為外寒里飲之征象，治療以小青龍湯為主方。小青龍湯溫肺解表化飲，方中麻黃配桂枝宣肺平喘利水，白芍與桂枝配伍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，干姜辛熱之品合細(xì)辛散寒溫肺化飲，五味子味酸斂肺止咳，半夏味辛性溫，燥濕去痰，炙甘草調(diào)和諸藥。三子養(yǎng)親湯具有化痰行氣寬胸之功效，二方合用，再加蘇葉、佩蘭解表化濕，葶藶子泄肺平喘，共奏溫肺解表化飲之功。二診時(shí)患者胸悶咳喘癥狀減輕，說(shuō)明里飲已化，癥見(jiàn)咳痰色黃，舌紅苔黃，此為寒邪郁久化熱，然患者久病體虛，郁熱為暫時(shí)之象，治療上應(yīng)立足于氣陽(yáng)虛弱為根本。惡寒怕風(fēng)，脈浮等征象說(shuō)明表證猶存，以桂枝加厚樸杏子湯辛溫發(fā)表，降氣平喘，合用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益氣血，配伍補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)。三診時(shí)患者外感已除，咳喘不甚，此時(shí)加以匡扶正氣，固本培陽(yáng)，原方加山萸肉、鎖陽(yáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)。在該患者治療期間，患者病位在肺，與腎密切相關(guān)，雖然在疾病不同階段證候也有所不同，但肺陽(yáng)虧虛為其共同標(biāo)志，遣用方藥皆以溫肺為第一要?jiǎng)?wù)，根據(jù)病勢(shì)的發(fā)展合用補(bǔ)骨脂、山萸肉、鎖陽(yáng)等溫腎之品。
例二 患者袁某，女，65歲，家庭主婦。2015年5月6日初診。自訴8年前出現(xiàn)咳嗽咳痰，3年前出現(xiàn)胸悶氣喘，活動(dòng)后加重，曾于外院住院治療，經(jīng)肺功能、胸部CT等檢查診斷為慢性阻塞性肺疾病。初診：癥見(jiàn)胸悶氣喘，活動(dòng)后加重，稍有咳嗽，咳痰，痰色白黏、不易咯出，喉中異物感，頭暈乏力易累，平素惡風(fēng)寒，易汗出，易感冒，納食一般，夜寐可，大便平素偏稀，小便可，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：肺脹。辨證為肺脾氣虛、痰氣郁結(jié)。治以補(bǔ)肺脾氣、行氣化痰平喘。方用桂枝加厚樸杏子湯合半夏厚樸湯加減。處方：桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大棗6枚，厚樸10g，苦杏仁10g，炙甘草6g，法半夏10g，紫蘇子10g，茯苓10g，黃芪30g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g。7劑。水煎服，日1劑，分2次溫服。二診：患者訴胸悶氣喘較前減輕，痰較前易咯
出，咽中仍有異物感，納食可，大便成形。守初診處方，繼服14劑。胸悶氣喘等癥狀明顯減輕，無(wú)明顯咳嗽，咳痰量少、呈白色泡沫狀，無(wú)明顯畏寒怕冷，飲食較前增加，二便平。守方繼服1個(gè)月以鞏固療效。囑患者三伏天、三九天堅(jiān)持穴位貼敷。
按：慢阻肺作為一種氣道疾病，與“氣”“氣機(jī)”理論密切相關(guān)。緩解期總的病機(jī)可概括為氣陽(yáng)虧虛、痰瘀伏肺。氣陽(yáng)虧虛主要以肺脾腎三臟虧虛為重，治慢阻肺以補(bǔ)腎療法見(jiàn)效甚微。而根據(jù)中醫(yī)五行相生理論，脾土生肺金，脾為肺之母，肺為脾之子，慢阻肺緩解期主要肺子病及脾母，根據(jù)《難經(jīng)·六十九難》“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”的治則，慢阻肺緩解期重在調(diào)理脾胃、培土生金，從而達(dá)到治本的目的。明代李中梓提出“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，表明實(shí)脾又是杜絕生痰之源的關(guān)鍵，從而解除肺脹發(fā)病的宿根?！秱摗罚骸按易?，桂枝湯，加厚樸杏子佳?！眳蔷贤ā夺t(yī)醫(yī)病書·虛勞論》云：“從來(lái)最善補(bǔ)虛弱，莫如仲景。健中以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為扼要，全以補(bǔ)土為主。藥止六味，而甘藥居四，俾開(kāi)胃健食，土旺生金，金復(fù)生水以生木，木生火而生土，循環(huán)無(wú)已。其意不欲以藥補(bǔ)虛，但使脾胃健旺，飲食補(bǔ)虛，此君子以人治人之道?！庇纱丝梢钥闯觯瑺I(yíng)衛(wèi)與脾胃息息相關(guān)，可以互生互化，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和必需氣血調(diào)和，氣血調(diào)和則需脾胃功能恢復(fù)。厚樸具有抗炎、抗菌、抗氧化作用，能舒張支氣管平滑肌。杏仁含氫氰酸，小劑量能鎮(zhèn)靜呼吸中樞，使呼吸運(yùn)動(dòng)趨于安靜而奏止咳平喘之效。半夏厚樸湯出自《金匱要略》，專治梅核氣（“婦人咽中如有炙炙臠，半夏厚樸湯主之”）。本案患者久病肺脾兩虛，肺氣虛耗，肺主氣功能失常，故見(jiàn)胸悶氣喘，活動(dòng)后加重。脾氣虛無(wú)以運(yùn)化水液，導(dǎo)致水液停聚而產(chǎn)生水濕痰飲病理產(chǎn)物。痰凝氣滯于咽喉，故見(jiàn)咽中異物感；痰濕伏肺，肺失宣降，故見(jiàn)咳嗽咳痰。本案以桂枝加厚樸杏子湯合半夏厚樸湯為主方，加上黃芪、白術(shù)、防風(fēng)，通過(guò)調(diào)理營(yíng)衛(wèi)，從而達(dá)到補(bǔ)肺脾氣、行氣化痰平喘之效。
例三 患者余某，男，72歲，病案號(hào)00078542。2015年5月1日就診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰10年、氣喘5年?；颊哂?2015年3月25日在我院住院治療，肺功能FEV1：36%，血?dú)夥治觯篜CO2 75mmol/L，PO273mmol/L。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病伴急性加重，呼吸衰竭（II型）。患者出院后仍感胸悶氣喘，活動(dòng)后加重，咳嗽，夜間咳甚，咯痰、色白粘，口苦口干，無(wú)咽癢咽痛，平素怕冷，易感冒，納食少，夜寐欠安，易醒，大便稀薄，日行2-3次，小便平，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈滑。兩肺呼吸音弱，未聞及明顯干濕性啰音，咽喉輕度充血。中醫(yī)診斷：肺脹，肺衰。辨證：氣陽(yáng)虧虛，兼濕熱喉阻。治以補(bǔ)中益氣、清熱化濕平喘。方用補(bǔ)中益氣湯合銀翹馬勃散加減。處方：黨參10g，白術(shù)10g，黃芪20g，升麻6g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，陳皮10g，柴胡6g，金銀花10g，連翹10g，馬勃5g，射干10g，牛蒡子10g，厚樸10g，杏仁10g，地龍10g。7 劑。水煎服，日1劑，分2次溫服。囑患者堅(jiān)持呼吸操鍛煉。二診：患者訴咳嗽咳痰較前明顯減輕，納食可。守方繼服7 劑，訴無(wú)明顯咳嗽咳痰，胸悶氣喘較前亦減輕。三診：以原方去銀翹馬勃散，守方35劑?；颊咴V胸悶氣喘較前明顯改善，能爬至二樓不歇息，大便已成形，納食、夜寐好轉(zhuǎn)。
按：《古今名醫(yī)方論》卷一指出：“凡脾胃一虛，肺氣先絕?！庇纱丝梢?jiàn)脾胃與肺關(guān)系密切。此病案患者素有脾胃虧虛，遷延日久，母病及子，從而導(dǎo)致肺氣衰竭。投以本方，兼以清熱化濕，收到很好臨床療效。劉良徛教授認(rèn)為，治療慢阻肺應(yīng)“見(jiàn)肺之病，當(dāng)先實(shí)脾”。方中黃芪護(hù)脾衛(wèi)而閉腠理，不使自汗出；黨參補(bǔ)脾肺之氣；炙甘草補(bǔ)脾胃而生氣，此三味藥皆為調(diào)理脾胃之主藥。佐以白術(shù)健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血，陳皮理氣，輕劑量升麻、柴胡升舉陽(yáng)氣，復(fù)胃氣本位。加用平喘藥對(duì)之厚樸、杏仁、地龍，清熱化濕之銀翹馬勃散。劉良徛教授認(rèn)為，治療慢阻肺應(yīng)將補(bǔ)脾胃之氣貫穿始終。脾氣健則肺氣充，衛(wèi)氣固則抗御外邪能力增強(qiáng)，此乃培土生金法之精髓所在。
例四 張某，男，67歲，2015年3月20日初診。主訴: 反復(fù)咳嗽咳痰胸悶氣促 20 余年，再發(fā)1個(gè)月?；颊呖人詺獯?0年，每遇氣候轉(zhuǎn)涼、勞累易發(fā)作，冬季尤甚，西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重，發(fā)作時(shí)多予抗感染及止咳化痰治療為主，但病情仍反復(fù)發(fā)作，且呈逐年加重趨勢(shì)，1個(gè)月前受涼后再發(fā)，遂要求中醫(yī)治療，時(shí)見(jiàn): 咳嗽痰多，痰為白色泡沫樣，日約咯痰20余口，胸悶氣憋，動(dòng)則加劇，伴怯寒背冷，神疲乏力，便偏軟，小便清，舌淡，苔白，脈弦滑。辨證為寒飲伏肺，陽(yáng)氣虛弱，兼夾風(fēng)寒之邪。治宜解表化飲，溫經(jīng)散寒。方用小青龍湯加減。藥用: 生麻黃10g，桂枝10g，干姜10g，細(xì)辛3g，法半夏10g，五味子10g，白芍5g，生姜3片，大棗6枚，黨參10g，補(bǔ)骨脂10g，全蝎3g。7劑，每日1次，水煎服。二診: 咳嗽咳痰明顯減輕，痰量減半，精神狀態(tài)改善，原方去全蝎再服7劑。三診: 喘咳基本緩解，白粘痰為主，每日約5口左右，說(shuō)明患者處于穩(wěn)定期，此時(shí)擬改用溫陽(yáng)益氣，補(bǔ)益脾腎為法，方用補(bǔ)中益氣湯合溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯加減，藥用: 黃芪20g，黨參20g，白術(shù)15g，當(dāng)歸10g，升麻8g，柴胡8g，炙甘草6g，陳皮10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，紅棗6枚，熟附片10g，補(bǔ)骨脂15g。7劑，每日1劑，水煎服。四診: 患者服用上方后無(wú)不適，體力改善，效不更方，囑患者繼續(xù)服用。
按：該病為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期，西醫(yī)治療效果不理想，中醫(yī)辨證為寒飲伏肺，陽(yáng)氣虛弱，兼夾風(fēng)寒之邪，方用小青龍湯解表化飲，真武湯溫肺腎，再加補(bǔ)肺氣之品，如黃芪，黨參，白術(shù)等?？v觀本案治療全程，初期酌加祛風(fēng)類藥，中病即止; 而補(bǔ)益肺氣則貫穿始終，同時(shí)不忘肺腎同溫，故取效甚速。
聯(lián)系客服
