喉全切除術( otal laryngectomy)最早由 Billroth在1873年完成，盡管后來隨著喉癌外科學的不斷發(fā)展，越來越提倡保留功能的喉部分切除術，但對于較晚期喉癌，喉部分切除術不能達到根治性切除的目的，對于這類患者喉全切除術仍然是主導術式。喉全切除術常不止局限于喉的切除，一般尚須同時切除舌骨及會厭前間隙組織。有時甲狀腺一葉或兩葉及頜下腺、部分帶狀肌等也須同時切除，故喉全切除術通常是超過整個喉范圍的手術。4、放射治療后腫瘤持續(xù)存在或繼續(xù)發(fā)展者。1、一般手術前常規(guī)準備，高血壓患者需要監(jiān)測和控制血壓，糖尿病患者需要監(jiān)測并控制血糖。術前3天停用抗血小板凝集藥。2、術前喉部活檢有助于明確病理診斷，電子喉鏡檢查可以充分評估腫瘤的表面范圍及聲帶的活動情況。CT和MRI掃描有助于判斷腫瘤對聲門旁間隙、甲狀軟骨、喉旁軟組織及氣管的浸潤。同時還有助于了解有無淋巴結轉移，確定是否同時行頸淋巴結清掃術。1、麻醉：通常采用全身麻醉。根據腫瘤范圍可以先在局部麻醉下行氣管切開術，若聲門下受侵較多，則選用低位氣管切開為宜。隨后，自氣管切開口插入帶氣囊的麻醉套管進行復合麻醉?；蛘咴谌砺樽沓晒笮袣夤芮虚_術，術中須更換帶氣囊的氣管套管。3、切口：切ロ方法很多，一般有頸前正中垂直切ロ、“T”形及“U”形切口等。根據術者的習慣或腫瘤有無喉外侵犯或頸淋巴結轉移而定。頸前正中垂直切口是筆者所在科室較常使用的切口方式。同時切開皮膚及頸闊肌，分離皮瓣上至頦下，下達胸骨上切跡，外側顯露帶狀肌外側緣即可(圖16-5-1)。4、切除舌骨：沿白線分離帶狀肌，緊貼舌骨離斷舌骨下肌群，斷端縫扎止血。使用電刀在舌骨骨膜下分離，自中間向兩側切斷舌骨上肌群，充分顯露舌骨，將舌骨體或整個舌骨切除。切除舌骨有利于手術野的充分顯露，便于處理會厭前間隙及縫合咽壁切口。切除舌骨后應將舌骨上肌群的筋膜縫合，防止術后肌肉斷端滲血。5、鈍性分離甲狀腺峽部并于正中切斷，甲狀腺斷面可采取縫扎的方式充分止血。緊貼氣管表面向兩側分離甲狀腺左右葉，充分顯露頸段氣管(圖16-5-2)6、切斷喉部附麗肌肉并松動喉體，在“斜線”下方切斷胸骨甲狀肌，將其斷端自喉外分離，此處可使用超聲刀，減少斷端出血。沿甲狀軟骨后緣，將咽下縮肌自甲狀軟骨膜附著處切斷。切斷甲狀軟骨上角，然后仔細地將梨狀窩黏膜從甲狀軟骨背面分離。在甲狀舌骨膜處分離時應該注意妥善結扎并切斷喉上動脈。避免術后出血。7、切除喉部習慣采用自下向上分離法，根據腫瘤聲門下侵犯的情況，選擇切斷氣管環(huán)的部位，前提是要留出足夠的安全緣。同時，切斷時注意不要傷及食管前壁(圖16-5-3)。離斷后將斷端向前提起，分離環(huán)狀軟骨板背面的環(huán)后黏膜(圖16-5-4)。從受侵犯較輕一側進入下咽腔，盡量保留健康的梨狀窩黏膜，隨后在構狀軟骨間切跡處橫行剪斷環(huán)后黏膜，向上緊貼杓會厭劈切向會厭谷，平行于會厭根部切開咽腔前壁。喉全部取下檢查黏膜斷面，如有活動性出血，應予以結扎（圖16-5-5）。如腫瘤廣泛侵犯聲門下區(qū)者，也可以采用自上向下的分離法。8、縫合下咽黏膜：采用間斷內翻褥式縫合，創(chuàng)口的黏膜邊緣必須向內翻向咽腔，腔內打結，針距2～3mm。咽壁縫合不可過密，也不可過緊，以免發(fā)生貧血性壞死。隨后再行黏膜下間斷縫合加固，縫線應與第一層縫線錯開。將頸前帶狀肌殘端與舌骨上肌群的筋膜縫合覆蓋在咽壁上?？p合時注意不要殘留死腔，可以減少術后咽瘺的發(fā)生(圖16-5-6)。
9、縫合氣管斷端：在胸骨上窩上方做一圓形切口，切緣皮膚與氣管斷端縫合，縫合時應防止氣管軟骨斷端裸露，減少感染及肉芽形成，可避免造瘺口狹窄。10、置放引流管：在兩側頸前帶狀肌深面各放置引流管1根，留置時間根據分泌物的量和性狀來決定，建議至少留置48小時。術后需觀察傷口有無活動出血，并及時給予止血處理。觀測呼吸情況，及時清洗內套管，保持套管通暢。同時需監(jiān)測體溫，觀察傷口情況，包括有無紅、腫、熱、痛的改變，如有感染跡象，需要及時打開傷口，通暢引流，并使用敏感抗生素。1、出血：術后12小時內傷口活動性出血，需根據情況進行填壓止血或者重新打開傷口，進行血管結扎止血。手術后晚期出血，多由于感染引起，可能出現致命性大出血，需要特別注意。2、感染：術后傷口感染可采取如下預防措施：①加強抗生素的應用；②糾正相關內科疾病如糖尿病及貧血等；③縫合時不留死腔，減少血腫形成；④充分引流，減少局部積液。感染的處理首先需要打開傷口，其次是清除異物及壞死組織，最后是充分引流。3、咽痿：是喉全切除術后比較常見的并發(fā)癥，可能由于以下原因引起；①咽壁黏膜切除過多，縫合時黏膜彼此牽拉張力太大；②咽壁切口縫合過稀疏或過緊密；③皮瓣與咽壁間存有死腔，引流管放置不當或堵塞，滲出物潴留，繼發(fā)感染；④術前大劑量放射治療，影響?zhàn)つせ蚱つw愈合，增加創(chuàng)口致病菌感染的機會；⑤術后營養(yǎng)支持治療不充分導致咽瘺發(fā)生率增高。咽瘺多發(fā)生在術后5～10天，少數病例可發(fā)生在10天以后，開始表現為局部皮膚紅腫觸痛，常伴有體溫升高。一旦發(fā)現咽瘺，應將傷口充分打開，清除創(chuàng)面的壞死組織，徹底引流，加強抗感染和支持治疔。絕大多數咽瘺均可在1個月內自行愈合，無須手術修補。對于大的咽瘺，長時間未愈合者，可考慮手術修復。4、氣管造瘺口狹窄氣管造瘺口可能由于肉芽組織贅生，瘢痕過多，而造成狹窄。術中縫合時注意皮膚和氣管斷端嚴密縫合，避免氣管軟骨裸露。一旦出現狹窄可行手術重新擴大氣管造瘺口。5、下咽狹窄：一般由于腫瘤范圍較大，下咽黏膜切除過多所致。輕度下咽狹窄，可行下咽擴張，而重度下咽狹窄則需手術矯治。
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