麻黃升麻湯是《傷寒論》中一張?zhí)厥馓幏剑噍^其他112方而言，其用藥達(dá)14味之多，且用量偏小，偏于滋陰，一反仲景平日用藥數(shù)偏少、量偏大、性偏陽(yáng)之常態(tài)，所以自柯韻伯起，便認(rèn)為此“乃后世粗工之伎，必非仲景方也”。
后學(xué)者大多贊之，如當(dāng)代醫(yī)家任應(yīng)秋教授，日本漢方家丹波元簡(jiǎn)等，均亦如是，這使得麻黃升麻湯更成為茫茫大海中一顆沉石，難尋其蹤，此其二也。
近日聆聽醫(yī)界前輩教誨，偶得一案（附后），麻黃升麻湯療效出奇之好，遂萌生研究之念，經(jīng)翻案沉思，試從全新的角度分析麻黃升麻湯的癥狀，并從六經(jīng)辨證和臟腑辨證角度探討其病機(jī)、方劑配伍，深刻理解其用藥特色，通過(guò)歸納整理其臨床應(yīng)用報(bào)道，使其方證更加明確，便于臨床使用。
一、麻黃升麻湯之癥狀分析
（一）癥狀表現(xiàn)
《傷寒論》厥陰病篇有云：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。這是其經(jīng)典原文，其癥狀表現(xiàn)如其文所述，字字珠璣。
（二）癥狀析釋
“傷寒六七日，大下后”，說(shuō)明誤治形成的原因，太陽(yáng)傷寒六七天，病情傳變，病邪入里，發(fā)展為陽(yáng)明經(jīng)熱證，并未成實(shí)，醫(yī)家卻誤以為腑實(shí)而用大下之法，傷了中下焦陽(yáng)氣，于是“泄利不止”。
利久又耗液傷陰，下焦陰水不足，且陽(yáng)已傷，則“下部脈不止”。
陰水無(wú)法上濟(jì)于心，心腎不交，上焦陽(yáng)氣閉郁，則出現(xiàn)“寸脈沉而遲，手足厥逆”。
陽(yáng)郁日久，化成邪火，火熱熾盛，一方面煎灼津液，一方面熱毒入血，所以出現(xiàn)上焦的“喉咽不利，唾膿血”。
“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至”，此癥狀機(jī)理并不統(tǒng)一，一般認(rèn)為沉遲之脈主里寒之疾，為陽(yáng)虛之象，也有其他醫(yī)家提出此處寸部脈沉而遲并非如此。
如劉渡舟先生認(rèn)為“沉脈不是寒，是陽(yáng)氣郁積的一個(gè)反映”，“手足厥逆”和“下部脈不至”均是陽(yáng)郁導(dǎo)致的，劉志杰先生亦認(rèn)為這是陽(yáng)郁的表現(xiàn)。
經(jīng)查李士懋《脈學(xué)心悟》，發(fā)現(xiàn)其對(duì)遲脈的理解有一點(diǎn)就是熱壅于內(nèi)可阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢脈會(huì)遲，熱耗陰液血液變粘稠也會(huì)脈遲，邪阻會(huì)出現(xiàn)脈沉。
《傷寒論》中大承氣湯條文下有“陽(yáng)明病，脈遲……大承氣湯”，這也是內(nèi)有腑實(shí)大熱之病，出現(xiàn)了脈遲。
結(jié)合麻黃升麻湯中用藥，所以我認(rèn)為這里的寸脈沉遲當(dāng)為陽(yáng)郁所致，手足冷一方面是由于陽(yáng)郁不能外達(dá)，另一方面是由于病入厥陰，陰陽(yáng)之氣不相順接所致。
“下部脈不至”，何為下部，當(dāng)有一個(gè)衡量點(diǎn)，就是關(guān)部，關(guān)部以下為尺，尺脈不至又當(dāng)有兩點(diǎn)，一為尺脈無(wú)，偏于陰液不足；一為尺脈短，偏于陽(yáng)虛不溫，二者皆是不足之象。
二、麻黃升麻湯之病機(jī)探討
為了便于更好地理解麻黃升麻湯，筆者從臟腑辨證和六經(jīng)辨證兩個(gè)角度來(lái)分析其病機(jī)。
（一）六經(jīng)辨證
六經(jīng)歸屬時(shí)，或有以六經(jīng)綱證者，或有以經(jīng)絡(luò)循行者，或有以六經(jīng)性質(zhì)者，或有以藥測(cè)經(jīng)者，皆以便于臨床運(yùn)用為選擇。
六經(jīng)辨證認(rèn)識(shí)向來(lái)都是“仁者見仁，智者見智”，對(duì)于方劑，六經(jīng)歸屬更是不同，有醫(yī)家認(rèn)為該方是太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰五經(jīng)并病，也有醫(yī)家將其歸屬為太陽(yáng)與厥陰并病。
經(jīng)以藥測(cè)經(jīng)，我認(rèn)為麻黃升麻湯當(dāng)屬太陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰并病，麻黃、桂枝屬太陽(yáng)經(jīng)，升麻、黃芩、知母、石膏屬陽(yáng)明經(jīng)，干姜、白術(shù)、茯苓、炙甘草屬太陰經(jīng)，當(dāng)歸、天冬、葳蕤、芍藥屬于氣血范疇。
因?yàn)樨赎幉〉男再|(zhì)為寒熱錯(cuò)雜，而麻黃升麻湯亦為寒熱并用之方，所以總歸屬就為厥陰病，這與仲景將其置于厥陰病篇下亦吻合。
（二）臟腑辨證
麻黃升麻湯的臟腑歸屬問(wèn)題，歷來(lái)爭(zhēng)議并不甚多，總歸屬當(dāng)為上熱下寒，上熱者，皆以肺熱論；下寒者，或有脾胃陽(yáng)虛，或有脾腎虛寒。
但是從麻黃升麻湯用藥來(lái)看，上熱下寒的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該明確提出氣血陰陽(yáng)的虛實(shí)問(wèn)題，所以其病機(jī)應(yīng)該是上有肺實(shí)熱兼陰血虛，下有脾虛寒兼水飲盛。
三、麻黃升麻湯之方劑配伍
麻黃升麻湯藥物組成主要是“麻黃二兩半、升麻一兩六銖、當(dāng)歸一兩六銖、知母、黃芩、葳蕤各十八銖，石膏、白術(shù)、干姜、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、炙甘草各六銖”。
（一）六經(jīng)辨證
從六經(jīng)辨證角度理解該方義，其癥狀可以分為如下四組：
麻黃、桂枝散太陽(yáng)之邪；升麻、黃芩、知母、石膏清陽(yáng)明之熱；干姜、白術(shù)、茯苓、炙甘草溫太陰之寒；當(dāng)歸、天冬、葳蕤、芍藥補(bǔ)已損之陰血。
（二）臟腑辨證
從臟腑辨證角度來(lái)分析其方義
肺有實(shí)熱者，以黃芩、石膏、知母清泄肺熱；麻黃、桂枝、升麻升散郁熱；兼以當(dāng)歸、天冬、葳蕤、芍藥補(bǔ)肺陰；苦寒清熱和辛溫發(fā)散之藥清而不燥。
脾有虛寒者，以干姜、白術(shù)、茯苓、炙甘草溫脾散寒，利水化飲，有溫有利，則泄可除。
四、麻黃升麻湯之用藥特色
（一）風(fēng)藥引陽(yáng)
麻黃、升麻、桂枝作為祛風(fēng)藥，并不是單純解表，在此處亦升散郁氣，東垣的升陽(yáng)散火湯、補(bǔ)中益氣湯都借鑒此方思路而來(lái)。
（二）風(fēng)藥壯氣
風(fēng)藥壯氣指祛外風(fēng)之藥與補(bǔ)氣之藥合用，從而增加補(bǔ)氣效能的一種方法。
方中麻黃、升麻、桂枝配合白術(shù)，就可鼓舞氣血、益氣養(yǎng)正，這和玉屏風(fēng)散黃芪、白術(shù)配防風(fēng)鼓舞氣血，拖邪外出道理相同。
此外，方中用了大量的滋養(yǎng)陰血藥，難免不有礙滯之嫌，以風(fēng)藥壯氣，氣行則血行，補(bǔ)不礙邪，正氣自安。
（三）量小精專
仲景113方，唯此方用量甚小，其自有妙處，莫不能言不與東垣的“補(bǔ)中、升陽(yáng)、瀉陰火”有異曲同工之妙。
補(bǔ)中益氣湯之用量亦甚小，高建忠認(rèn)為“原方這種用量，至少對(duì)我們肆意加大劑量有一定的警示作用”，這種認(rèn)識(shí)對(duì)我們理解麻黃升麻湯以及臨床用藥控制用量又何嘗沒有指導(dǎo)作用。
（四）寒熱同調(diào)
方中用藥寒熱并施，寒者，以清陽(yáng)明燥金之熱；熱者，以溫太陰脾之寒。
寒熱錯(cuò)雜，并非是真寒假熱，格陽(yáng)亡陽(yáng)之證，因?yàn)榉街胁o(wú)附子、蜀椒、吳茱萸這種大辛大熱之品，亦無(wú)山茱萸、龍骨、牡蠣這種斂陽(yáng)潛陽(yáng)之品，況且仲景先師明確說(shuō)道其病難治，非為不治。
若然屬于真陽(yáng)外越，真寒假熱之證，仲景為何不重投四逆湯、白通湯類，怎么會(huì)重新制定一劑量這么小的方劑，而且還用了升散陽(yáng)氣之藥，豈不怕陽(yáng)氣絕乎？仲景之高明，絕無(wú)不慮之思。
（五）虛實(shí)同調(diào)
方中用藥虛實(shí)相兼，虛者，以補(bǔ)肺陰之損，以溫太陰之寒；實(shí)者，以散太陽(yáng)之表實(shí)，以清陽(yáng)明之熱。虛實(shí)同調(diào)，病疾弗瘳。
五、麻黃升麻湯之臨床應(yīng)用
麻黃升麻湯應(yīng)用近年研究和報(bào)道逐漸增多，廣泛應(yīng)用于治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和口腔科等疾病，在腫瘤應(yīng)用上也有報(bào)道。
如劉渡舟先生用于治療大葉性肺炎、下利。
李賽美教授用于治療咳嗽、咳血、足跟痛、虛勞等證。
蔡麗慧等人用于治療慢性腸炎、慢性胃炎、慢性支氣管炎、牙齦炎等療效甚好。
王燦勛應(yīng)用其治療喘息型慢性支氣管炎、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性腹膜炎和慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。
吳如飛觀察麻黃升麻湯加減治療20例慢性肺源性心臟病，臨床療效可觀。
劉敏等以其治療銀屑病、喉痹、變應(yīng)性鼻炎等。
麻仲學(xué)教授在美國(guó)運(yùn)用該方治療肺癌寒熱錯(cuò)雜型，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且認(rèn)為該方在肺癌中的運(yùn)用幾率極高。
麻黃升麻湯不僅可以用于一些慢性疾病的治療，對(duì)于疑難雜癥亦有良好效果，肺癌可以使用，其他癌癥肺轉(zhuǎn)移者未嘗不可用。
附咳嗽案：
女，52歲，2015年10月12日來(lái)診。
咳嗽十三日，干咳，受冷空氣和異味刺激后即咳，偶爾咳出黃黏痰，咽癢略痛，全身怕冷，胸悶，心煩，素喜熱食，大便日2次，偏稀，舌紅尖尤甚，苔偏黃，左脈弦細(xì)數(shù)，右寸脈沉細(xì)，關(guān)尺弱。
處方麻黃升麻湯加減：
麻黃9克，桂枝9克，升麻10克，生石膏20克，黃芩9克，知母9克，麥冬12克，芍藥12克，玉竹12克，干姜10克，茯苓20克，炒白術(shù)15克，炙甘草6克，枳殼6克。
兩劑諸癥俱減，再服兩劑病愈，后以他方調(diào)節(jié)體質(zhì)。
按：本案主要是抓住了患者肺熱脾寒兼有陰血虧虛的病機(jī)特點(diǎn)。
“干咳、偶爾咳出黃黏痰、心煩、咽痛、舌紅苔偏黃”均為肺熱之象，以麻黃、桂枝、升麻升散郁熱，黃芩、生石膏、知母清其實(shí)熱。
“素喜熱食、怕冷、便稀日兩次、關(guān)尺弱”皆為脾寒之象，以干姜、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草溫暖中焦，健脾除濕。
咳嗽日久損氣陰，以麥冬、芍藥、玉竹滋陰潤(rùn)肺，麥冬易天冬，還可以兼降火氣。
枳殼理氣解胸悶，去當(dāng)歸者以其大便偏稀，且病邪并未入血分。
治從清肺熱，溫脾寒，兼養(yǎng)肺陰，取得佳效。
六、結(jié)語(yǔ)
近年來(lái)麻黃升麻湯的研究逐漸增多，隨著其病機(jī)的明確和方證的不斷完善，臨床上該方使用的范圍越來(lái)越大，其臨床價(jià)值也越來(lái)越突顯，充分證實(shí)了其為仲景之方，并不是如柯琴所言龐雜無(wú)章，粗工之伎。
麻黃升麻湯臨床上用于治療寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼之疾，其用藥極其講究，其藥量之輕、藥味之精，均為深思熟慮之結(jié)果，值得我們深入研究和學(xué)習(xí)，并不斷的探索其臨床應(yīng)用，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，使古方今病仍相能。
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