【病例分享】72歲男性晚期腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)一例

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繼前期3例病例的分享后，下面讓我們一起來(lái)探究下面一案例。

患者基本信息

男性，72歲

初診時(shí)間：2019年7月

既往史：20年前行闌尾切除術(shù)

個(gè)人史、家族史：均無(wú)特殊；

病史回顧

患者2019.07出現(xiàn)大便次數(shù)增多，日行5-6次，帶有血絲，色紅，伴有粘液，無(wú)明顯變細(xì)，無(wú)便時(shí)肛門疼痛，無(wú)腹痛。
2019.08.15我院門診腸鏡：乙狀結(jié)腸距肛緣27-30CM見一巨大潰瘍，表面凹凸不平，覆污穢苔，周圍粘膜環(huán)堤樣增生，質(zhì)脆，觸之易出血。病理示：腺癌。

2019.08.16入住我院外科，查頭胸腹部增強(qiáng)CT示：
1、乙狀結(jié)腸局部腸壁增厚伴管腔狹窄，考慮結(jié)腸Ca，請(qǐng)結(jié)合腸鏡；其周圍漿膜面毛糙，考慮局部外侵可能大；乙狀結(jié)腸管壁局部小結(jié)節(jié)樣高密度影，考慮小憩室。
2、肝臟多發(fā)類圓形低密度影，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移可能大；另肝內(nèi)多發(fā)囊腫，建議MRI增強(qiáng)。
3、雙腎多發(fā)囊腫。
4、直腸管腔內(nèi)條狀高密度影，請(qǐng)結(jié)合臨床。5、前列腺增生。6、右肺尖局部肺氣腫。
7、右肺中葉磨玻璃影，建議短期（3個(gè)月）復(fù)查。
8、兩肺下葉胸膜下斑片影，建議隨訪。
9、左顳部顱板下少許條狀高密度影伴局部腦溝增寬，建議隨訪或MRI檢查。
腫瘤標(biāo)志物：腫瘤標(biāo)記物：CEA 30.85 ng/ml ↑， CA199 69.13 U/mL ↑

診斷與評(píng)估

目前診斷：

乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移（cTxNxM1，IV期）

基因檢測(cè)：B-RAF、K-RAS、N-RAS基因野生型

ECOG 評(píng)分1分，CRS 2分

一般特征：

老年男性，無(wú)合并疾病

身體狀況：ECOG 1分

治療意愿強(qiáng)烈

外科評(píng)估：

原發(fā)灶無(wú)梗阻、穿孔等癥狀，初始可切除

肝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，累及雙葉，初始不可切除

無(wú)肝外轉(zhuǎn)移

腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)：

原發(fā)病灶位于左半結(jié)腸

原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)未見陽(yáng)性

同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移灶＞5枚，最大直徑<5cm

術(shù)前CEA<200ng/ml

診療經(jīng)過

診療經(jīng)過

方案

2019.09.01-2019.11.14在我科予“Cetuximab+FIOLFIRI方案化療6次，具體為: 西妥昔單抗 800mg d1+伊立替康 ?300mg d1+亞葉酸鈣 ?0.3 d1-2+氟尿嘧啶 0.5 iv 、氟尿嘧啶2.5 civ 46h

療效評(píng)估

總體療效評(píng)價(jià)：

C4: SD

C6: SD

最佳總體療效評(píng)價(jià)：SD

治療（原發(fā)灶手術(shù)）

2020.01.03在全麻下行腹腔鏡輔助下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中見腫塊位于乙狀結(jié)腸后壁，約3*3cm，侵犯漿膜層，術(shù)后病理示：（乙狀結(jié)腸）潰瘍型中分化管狀腺癌，侵及全層，兩側(cè)切緣未見癌累及，腸系膜淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（2/7）。
2020.02.25-2020.05.13予Cetuximab+FOLFIRI方案化療6次，具體為：西妥昔單抗 ?800mg d1+伊立替康 ?300mg d1+亞葉酸鈣 ?0.3 d1-2+氟尿嘧啶 ?0.5iv +氟尿嘧啶2.5 ?civ 46h。
其后卡培他濱單藥維持1月，后拒絕繼續(xù)化療。

治療

2020.11.30復(fù)查頭胸腹CT增強(qiáng)：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后改變，肝臟內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前明顯增多、增大。

2020.12.03-2021.02.19予Cetuximab+FOLFIRI方案化療4次，劑量同前。

療效評(píng)估

2021.03.16在上海中山醫(yī)院行肝葉部分切除術(shù)+肝臟腫瘤射頻消融術(shù)，腫瘤共計(jì)11枚，最大者3cm，術(shù)后病理：轉(zhuǎn)移性腺癌，腸道來(lái)源
2021.04.27繼續(xù)予Cetuximab+FOLFIRI方案化療1次，劑量同前
2021.05.21復(fù)查胸部CT：左肺上葉結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能
腫瘤療效評(píng)估PD

治療

2021.06.15-2021.08.09予貝伐珠單抗+FOLFOX方案化療4次，具體為：貝伐珠單抗 300mg d1+奧沙利鉑 0.13 d1+亞葉酸鈣?0.6d1+氟尿嘧啶?0.5 ivd1、氟尿嘧啶2.5 civ 46h

患者2021.11初發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹壁結(jié)節(jié)，入住我院外科，于2021.11.04行右側(cè)腹壁腫物切除術(shù)，術(shù)后病理：（右腹壁皮膚腫物）轉(zhuǎn)移性腺癌。
后患者拒絕繼續(xù)化療，予以中藥湯劑口服至今。
小結(jié)
2019.08.16診斷：乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移（cTxNxM1，IV期）
2019.09.01-2019.11.14在我科予Cetuximab+FIOLFIRI方案化療6
次，最佳療效SD
2020.01.03在全麻下行腹腔鏡輔助下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)
2020.02.25-2020.05.13予Cetuximab+FOLFIRI方案化療6次，并予卡培他濱維持治療1月2020.11.30復(fù)查肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，PD
2020.12.03-2021.02.19予Cetuximab+FOLFIRI方案化療4次
2021.03.16在上海中山醫(yī)院行肝葉部分切除術(shù)+肝臟腫瘤射頻消融術(shù)
2021.04.27繼續(xù)予Cetuximab+FOLFIRI方案化療1次。
2021.05.21復(fù)查左肺上葉新增結(jié)節(jié)，PD
2021.06.15-2021.08.09予貝伐珠單抗+FOLFOX方案化療4次
2021.11初發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹壁結(jié)節(jié)，于2021.11.04行右側(cè)腹壁腫物切除術(shù)
目前隨訪中

診療策略討論

討論

1、下一步治療方案？復(fù)查評(píng)估并再次完善基因檢測(cè)？若病情穩(wěn)定是繼續(xù)貝伐珠單抗+FOLFOX還是更換三線治療方案？

2、如何對(duì)腸癌肝轉(zhuǎn)移初始不可切制定轉(zhuǎn)化策略？如果腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（肝臟初始不可切），原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)時(shí)機(jī)？

3、對(duì)于新出現(xiàn)的寡轉(zhuǎn)移，是否及時(shí)行局部治療還是全身用藥觀察反應(yīng)？

4、免疫治療在pMMR/MSS的晚期患者中后線治療中的價(jià)值？

哪些患者適合做MDT會(huì)診？

診斷未明患者的處理

術(shù)前新輔助治療的選擇

危重病人及重大手術(shù)的討論

術(shù)后輔助治療或姑息治療的選擇

轉(zhuǎn)化治療的實(shí)施（方案、切除、手術(shù)時(shí)機(jī)）

臨床研究的入組及隨訪

新治療手段的應(yīng)用

特殊病例匯報(bào)

VIP病人會(huì)診

曾MDT討論病人的治療反饋

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