郁?。◤V泛性焦慮障礙）中醫(yī)診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標準
參照中醫(yī)藥學高級叢書《中醫(yī)內(nèi)科學》（王永炎主編，人民衛(wèi)生出版社，第 2 版，
2011 年）。
郁病是以性情抑郁，多愁善感，易怒欲哭，心疑恐懼及失眠，胸脅脹悶或痛，咽中
如有異物梗塞等表現(xiàn)為特征的一類疾病。由于七情所傷，或素體虛弱致肝失疏泄，脾失
運化，心失所養(yǎng)，五臟氣機失和，漸致臟腑氣血陰陽失調(diào)而形成的。
2.西醫(yī)診斷標準
參照《ICD-10 精神與行為障礙分類》 世界衛(wèi)生組織編，人民衛(wèi)生出版社，1995 年）
廣泛性焦慮障礙的診斷。
基本特征為泛化且持久的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境。
如同其他焦慮障礙，占優(yōu)勢的癥狀高度變異，但主訴常見：總感覺到神經(jīng)緊張、發(fā)抖、
肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適。病人常訴及自己或親人很快會有
疾病或災禍臨頭。這一障礙在女性更為多見，并常與應激有關(guān)。病程不定，但趨于波動
并成為慢性。
診斷要點：
一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為 6 個月）內(nèi)大多數(shù)時間存在焦慮的原發(fā)
癥狀，這些癥狀通常應包含以下要素：
（1）恐慌（為將來的不幸煩惱，感到“忐忑不安”，注意困難等）；
（2）運動性緊張（坐臥不安、緊張性頭痛、顫抖、無法放松）；
（3）自主神經(jīng)活動亢進（頭重腳輕、出汗、心動過速或呼吸急促、上腹不適、頭
暈、口干等）。
兒童突出的表現(xiàn)可能是經(jīng)常需要撫慰和一再出現(xiàn)軀體主訴。出現(xiàn)短暫的（一次幾天）
其他癥狀，特別是抑郁，并不排斥廣泛性焦慮作為主要診斷，但患者不得完全符合抑郁
障礙、恐怖性焦慮障礙、驚恐障礙、強迫障礙的標準。
（二）證候診斷
1.肝郁化火證：心煩易怒，失眠多夢，口苦咽干，脘腹不適，痞塞滿悶，胸脅脹痛，
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咽中不適，如物梗阻，面紅目赤，尿赤便秘。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。
2.痰熱擾心證：心煩易怒，緊張不安，痰多嘔惡，少寐多夢，頭暈頭脹，口苦，便
秘。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
3.心腎不交證：心煩失眠，心悸，頭暈耳鳴，健忘，腰膝酸軟，夢遺，潮熱盜汗。
舌紅少苔，脈細數(shù)。
4.心膽氣虛證：善驚易恐，坐臥不安，失眠多夢，易醒，膽怯心悸，氣短，易自汗，
倦怠乏力。舌淡或淡紅，苔薄白，脈細。
5.心脾兩虛證：善思多慮，心悸，胸悶，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，倦
怠乏力，易自汗，納谷不化，便溏。舌質(zhì)淡，苔白，脈細。
二、治療方法
（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
1.肝郁化火證
治法：疏肝解郁，瀉火安神。
推薦方藥：丹梔逍遙散加減。丹皮、梔子、柴胡、當歸、白芍、茯神、白術(shù)、香附 、
川芎、遠志、合歡皮、磁石、琥珀粉等。
中成藥：丹梔逍遙丸、疏肝解郁膠囊等。
2.痰熱擾心證
治法：清熱化痰，和中安神。
推薦方藥：黃連溫膽湯加減。黃連、陳皮、香附、清半夏、茯神、枳實、竹茹、白
術(shù)、生龍骨、生牡蠣、遠志等。
中成藥：牛黃清心丸、朱砂安神丸等。
3.心腎不交證
治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。
推薦方藥：黃連阿膠湯合百合地黃湯加減。黃連、阿膠（烊化）、白芍、黃芩、百
合、生地、龍骨、遠志、菖蒲等。
中成藥：烏靈膠囊、知柏地黃丸、天王補心丹等。
4.心膽氣虛證
治法：益氣鎮(zhèn)驚，定志安神。
推薦方藥：安神定志湯加減。遠志、石菖蒲、茯苓、龍齒（先煎）、黨參、酸棗仁、
五味子、甘草、淮小麥等。
中成藥：安神溫膽丸等。
5.心脾兩虛證
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治法：補益氣血，養(yǎng)心安神。
推薦方藥：歸脾湯加減。黨參、白術(shù)、黃芪、茯神、當歸、酸棗仁、龍眼肉、木香、
炙甘草、遠志等。
中成藥：九味鎮(zhèn)心顆粒、烏靈膠囊、柏子養(yǎng)心丸、人參歸脾丸等。
（二）針灸治療
1.體針
主穴：百會、四神聰、神門、內(nèi)關(guān)等。
隨癥配穴：
肝郁化火證：印堂、太沖、行間、風池、期門。
痰熱擾心證：印堂、列缺、天突、豐隆、合谷、足三里。
心腎不交證：心俞、腎俞、照海、神庭、本神、三陰交、太溪。
心膽氣虛證：心俞、膽俞、氣海、神庭、本神、三陰交。
心脾兩虛證：脾俞、胃俞、足三里、心俞、三陰交。
治療原則：根據(jù)證候進行選擇，選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行治療，每次
留針 20～30 分鐘，10 次為 1 個療程。
2.放血療法
取耳尖穴，用 75%乙醇消毒耳廓后用三棱針在耳尖穴位處點刺放血，每周 2～3 次，
此法多用于辨證屬實證患者。
3.艾灸
選取關(guān)元、氣海、足三里、命門、膻中、中脘、神闕等穴位，用艾條點燃靠近穴位，
以溫熱為度，也可根據(jù)具體證候病情選擇回旋灸、雀啄灸、溫和灸等不同灸法，每次灸
15～20 分鐘。此法多適用于辨證屬虛證患者。
4.耳針
根據(jù)患者具體病情，選取心、肝、脾、腎、腎上腺、內(nèi)分泌、交感、神門等穴。治
療前先用耳穴探測棒在耳穴上尋找陽性點，用 75%乙醇消毒耳廓后，將王不留行籽的膠
布固壓于耳穴，給予施力加壓，使患者有酸麻脹痛或發(fā)熱感，并囑患者定時按壓，每日
2～3 次，一次 3～5 分鐘。
5.電針
百會與印堂，神庭與四神聰組成兩組處方，交替使用。在針刺的穴位上接電針治療
儀，輸出波型為連續(xù)波，80～100 次/分，每次通電 20～30 分鐘，強度和時間以患者能
耐受為宜。
6.穴位注射
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可選用丹參注射液、當歸注射液、維生素 B12等注射內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴位，
辨證取穴，患者取正坐位，每次取 2～4 穴，皮膚常規(guī)消毒，取 5ml 注射器抽取注射液
2ml 左右，在穴位上斜刺約 10～15mm，緩慢提插至有針感，抽吸針筒無回血后，注入藥
液 1～2ml。
（三）特色療法
1.中藥穴位貼敷
用酸棗仁、琥珀等。共研為細末。夜晚睡前，用溫開水調(diào)敷雙側(cè)神門、神闕、安眠、
三陰交、涌泉等，每次選擇雙側(cè) 2～4 個穴位，留置 4～8 小時后揭下。
2.中藥足浴
實證方：夏枯草、梔子、磁石、代赭石水煎泡足，具有清熱安神的功效。
虛證方：附子、丹參、吳茱萸、雞血藤水煎泡足，具有溫陽安神的功效。
操作方法：加水煎煮，濾除中藥渣，待溫度適中，將雙足浸泡藥液中 20～30 分鐘，
每日或隔日 1 次，視患者耐受程度決定。
3.拔罐
自項至腰部足太陽經(jīng)背部側(cè)線，用火罐自上而下走罐及閃罐，以背部潮紅為度，最
后在足太陽經(jīng)背部側(cè)線留罐 10～15 分鐘，每 2 日一次。適用于偏實證患者。如患者皮
膚過于敏感不能耐受，為預防皮損及感染，可多日一次，視情況決定。
4.按摩推拿療法
依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)患者的癥狀及耐受程度，可選擇不同的推拿手法及穴位按
摩方法，以頭部按摩法為主，但皆以達到使患者情緒放松、穩(wěn)定，減輕或消除心理上對
疾病的不良反應為目的。頭部按摩法：操作時，讓病人仰臥，先用一指禪推法或揉法，
從印堂開始上至神庭，往返 5～6 次，再由印堂沿兩側(cè)眉弓至太陽往返 5～6 次，然后用
一指禪推法沿眼眶周圍治療，往返 3～4 次，再由印堂向下至鼻兩側(cè)經(jīng)迎香沿顴骨再至
雙耳前往返 3～4 次。以印堂、神庭、睛明、攢竹、太陽為重點。囑患者閉目，用雙手
拇指輕輕拂抹雙眼瞼數(shù)次，在頭頂部用五指拿法。
5.中醫(yī)五行音樂療法
根據(jù)中醫(yī)五行學說，五行中的木、火、土、金、水對應五音是角、徵、宮、商、羽；
對應五臟是肝、心、脾、肺、腎。中醫(yī)根據(jù)五音之特點，對于五志過極所致的臟腑諸證，
有“順其臟腑施樂法”。角音屬木，入肝，具有柔和，舒暢的特點，其代表音樂有《藍
色多瑙河》等。徵音屬火，入心，其性火熱，激烈，具有興奮、活潑、歡樂等特點，如
《春節(jié)序曲》、《喜洋洋》等。宮音屬土，入脾，具有敦厚、沉靜特點，如《春江花月夜》
等。商音屬金，入肺，具有高亢、優(yōu)美、悲切等特點，如《蘇武牧羊》等。羽音屬水，
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入腎，其性如流水，具有奔放、哀怨等特點，如《漢宮秋月》、《二泉映月》等。不同的
人對同一音、同一曲調(diào)，在一定程度上會有不同感受，故治療方法需因人而異。從中醫(yī)
學角度看，五行音樂，是借助中醫(yī)養(yǎng)生理論，幫助人體達到“陰平陽秘，精神乃治”的
平衡狀態(tài)，該方法可作為此前多種治療方法的輔助方法進行。聽音樂的時間不宜太長，
一般在 30～60 分鐘以內(nèi)，音量不宜過大，應在 45～70 分貝左右，每日 1 次。可選擇睡
前聆聽，輔助改善睡眠質(zhì)量，提高療效。
（四）心理療法
廣泛性焦慮障礙心理治療的方法有多種，主要包括支持性心理治療、認知行為治療、
行為治療、精神動力學心理治療治療、中醫(yī)心理治療等。
1.支持性心理治療
支持性心理治療，也稱一般性心理治療，是所有特殊心理治療理論和方法的基礎。
支持性心理治療主要集中在對患者進行勸解、疏導、安慰、解釋、鼓勵、保證和具體的
行為指導上，不會深入了解、分析患者的內(nèi)在動機、潛意識、過去的經(jīng)歷等隱私，不會
引起患者的防御或反感。
2.認知行為治療
認知療法中指出認知過程是情緒與行為的決定因素，強調(diào)情緒和行為的產(chǎn)生依賴于
個體對環(huán)境情況的評價，而這種評價又直接來源于個體的認知觀念。認知療法就是通過
改變?nèi)说恼J知過程、改變?nèi)说挠^念來糾正患者的不良情緒和不良行為。治療時，著眼于
患者的錯誤認知，而不僅僅針對其異常的情緒和行為。教導患者用正面的想法取代引起
焦慮的想法。主要包括認知改造、暴露療法。
（1）認知改造就是指出病人對身體癥狀及焦慮、恐懼情緒之間關(guān)系的錯誤詮釋，
以一定的行為實驗的結(jié)果，使病人領(lǐng)悟問題的實質(zhì)，從而改變認知，打破惡性循環(huán)，建
立良性循環(huán)。
（2）暴露療法有“內(nèi)感”暴露療法即通過想象，充分表現(xiàn)自己的焦慮、恐懼情緒；
“處境”暴露療法即真實的面對所恐懼的人或物，進行“情感加工”，通過暴露，讓病
人領(lǐng)悟到實際的情況與他們的錯誤認識相反。
3.精神動力學心理治療
目前推薦用于治療廣泛性焦慮障礙的精神動力學心理治療主要是短療程法。這類療
法的共同特點就是療程短，一般每周 1 次，共 10～20 次，少數(shù)患者可達 40 次，在治療
結(jié)束前一般安排 2～3 個月的隨訪，期間逐步拉長會談見面的間歇期，治療師的主要任
務是通過專業(yè)化的技術(shù)幫助患者認識其廣泛性焦慮障礙的潛意識內(nèi)容，從而使患者能夠
自我控制感情癥狀和異常行為，同時能更好地處理一些應激性境遇。
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腦病科中醫(yī)診療方案
4.中醫(yī)心理治療：可以選擇中醫(yī)系統(tǒng)心理療法，低阻抗意念導入法等。
（五）其他療法
根據(jù)病情可選擇生物反饋治療儀、腦波治療儀、經(jīng)顱磁刺激生理治療儀等治療儀器
進行治療，也可根據(jù)實際條件，選擇香療、水療等方法。
（六）健康指導
1.生活起居：對于存在廣泛性焦慮障礙患者的家庭，家屬應將其安置在安靜舒適的
房間，避免干擾。周圍的設施要簡單安全，最好能有專人看護，密切觀察軀體情況的變
化，必要時需記錄，與醫(yī)生溝通。積極鼓勵患者進行體育運動，培養(yǎng)興趣愛好，可練習
傳統(tǒng)的氣功導引等，如太極拳、太極劍、八段錦等等，以達到調(diào)息健身，靜心寧神的目
的。
2.飲食調(diào)護：避免油炸食物、垃圾食物、高糖、膨化食品、辣椒、碳酸飲料如可樂
等易刺激身體的食品。飲食清淡、需選擇以富含維生素 B 族、維生素 C、葉酸的蔬菜水
果為主，避免油膩食物。對于軀體癥狀明顯的患者，需以易消化的食物為主，加強營養(yǎng)，
保護腸胃功能。
3.情志調(diào)攝：家屬需要理解患者的行為是一系列的疾病癥狀，并給予患者安慰與支
持，多加交流，放松患者情緒。與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解患者的心理問題及相
關(guān)原因，通過解釋和提問的方式，也使患者了解有關(guān)的認知理論，如焦慮的性質(zhì)的實質(zhì)，
軀體癥狀的發(fā)生發(fā)展原因，使患者明白心理治療的機理，增加患者治愈的希望和信心。
并做好郁病的二級預防，在規(guī)范進行藥物治療同時，做好自我心理的放松，調(diào)整自己的
生活方式、生活態(tài)度及對生活的期望值，緩解及減少外界刺激因素的干擾。
三、療效評價
（一）評價標準
1.量表評價標準
采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA，14 項）
臨床緩解：焦慮情緒及伴隨軀體癥狀消失，治療后量表得分＜7 分。
顯效：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀明顯減輕，減分率≥50%，＜75%。
好轉(zhuǎn)：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀有所減輕，減分率≥25%，＜50%。
無效：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀無明顯變化，甚至加重，減分率＜25%。
2.單癥狀評價標準
臨床緩解：治療前患有的癥狀消失，減分率≥75%。
顯效：治療前患有的癥狀明顯改善，減分率≥50%，＜75%。
好轉(zhuǎn)：治療前患有的癥狀有所改善，減分率≥25%，＜50%。
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無效：治療前患有的癥狀無明顯改善，甚至加重，減分率＜25%。
（二）評價方法
1.量表評價方法：
漢密爾頓焦慮量表（HAMA，14 項），采用尼莫地平法[（治療前總積分-治療后總積
分）÷治療前總積分]×100%，計算減分率，每周評定 1 次。
2.單癥狀評價方法：
對焦慮情緒、失眠兩項主要癥狀進行評價。每周評定 1 次，按尼莫地平法進行減分
率計算。采用視覺模擬尺度評分法，標尺含有 0～10 共 11 個數(shù)字，0 和 10 代表癥狀最
好和最差，讓患者圈出最能代表其癥狀程度的位置，醫(yī)生讀出分數(shù)。
