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近日，ESMO（歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)）指南組委會(huì)對(duì)早期乳腺癌診療指南進(jìn)行了更新，診斷、治療、隨訪幾方面都有提及。新版指南發(fā)表在Annals of Oncology雜志。參與指南編寫的單位包括但不限于歐洲乳腺癌聯(lián)盟塞浦路斯分部、法國(guó)奧弗涅大學(xué)讓佩林中心、瑞典隆德大學(xué)馬爾默分校等。

指南原文長(zhǎng)達(dá)近80頁，界妹為大家貼心整理了中文版，圖文并茂。為了讓大家讀得省力些，特將全文分成3篇，本文為治療上篇，請(qǐng)享用?。ㄖ委熛缕驮\斷、篩查、隨訪等內(nèi)容將于今后兩天推送，不要忘了關(guān)注哦~）

乳腺癌治療應(yīng)包括多種形式，局部治療如手術(shù)、放療（RT），全身治療如化療（ChT）、內(nèi)分泌治療（ET）、分子靶向治療，以及支持治療（圖1）。

圖1 早期乳腺癌治療流程

注：^a三陰性、HER2陽性及管腔B型乳腺癌這3種類型需要接受化療。為了評(píng)估療效和預(yù)后并最終決定術(shù)后治療方案，應(yīng)優(yōu)先考慮接受術(shù)前化療

^b侵襲性乳腺癌指三陰性/HER2陽性乳腺癌

^c如果計(jì)劃化療，應(yīng)以新輔助化療方式進(jìn)行

^d同時(shí)進(jìn)行術(shù)后放療、術(shù)后內(nèi)分泌治療及抗HER2治療

• 治療策略的選擇應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤負(fù)荷（原發(fā)腫瘤的大小和部位、病灶數(shù)量、淋巴結(jié)累及程度）和生物學(xué)行為（病理學(xué)，包括生物標(biāo)志物和基因表達(dá)）以及年齡、月經(jīng)狀況、一般健康狀況和偏好等（V, A）；
  

• 年齡應(yīng)與其他因素一起考慮，不能成為放棄或推薦某一治療的唯一決定因素（V, A）；

• 對(duì)于相對(duì)年輕的未絕經(jīng)患者，開始任何全身治療之前，都應(yīng)與患者討論生育問題以及保留生育力的手段，特別是當(dāng)患者有生育意愿時(shí)（V, A）。

進(jìn)行乳房切除術(shù)前應(yīng)考慮腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、術(shù)前胸部放療、能否保乳及患者意愿等。

▍保乳手術(shù)（BCS）

• 對(duì)于大多數(shù)早期乳腺癌患者，保乳手術(shù)是首選的局部治療，對(duì)于一些技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性的病例，輔以乳房腫瘤整形手術(shù)可保持患者乳房較好的外觀（I, A）；

• 對(duì)切緣進(jìn)行細(xì)致的組織學(xué)評(píng)估很關(guān)鍵，無瘤染色邊緣距原位病灶應(yīng)＞2mm（I, A）。

▍乳房切除術(shù)

• 對(duì)所有全切患者提供乳房重建（V, A）；

• 除炎性乳腺癌患者以外的絕大多數(shù)患者，術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行乳房重建（V, A）；

• 每位患者的乳房重建方式應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮解剖、治療和患者意愿等因素（V, A）。

▍腋窩淋巴結(jié)的管理

• 前哨淋巴結(jié)活檢（而非全淋巴結(jié)清掃）是早期淋巴結(jié)陰性乳腺癌的常規(guī)處理（II, A）；

• 對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陽性但腋窩病變負(fù)荷較低者（微轉(zhuǎn)移或1~2處前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），無需進(jìn)一步腋窩手術(shù)，推薦術(shù)后乳房切向放療（II, A）；

• 無論進(jìn)行何種乳腺手術(shù)，腋窩放療都是前哨淋巴結(jié)活檢陽性者可行的選擇（II, A）。

▍原位惡性腫瘤（上皮內(nèi)瘤變）手術(shù)

• 保乳術(shù)后，對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS），全乳放療或全乳切除均為可以接受的治療選擇（I, A）；

• 當(dāng)采取保乳手術(shù)治療時(shí)，對(duì)于全乳放療的乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌，切緣2毫米足夠（II, A）；

• 除了腫瘤較大和（或）分級(jí)較高的患者，不應(yīng)對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌常規(guī)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，尤其需要乳房切除術(shù)的患者（II, A）。

▍隱匿型乳腺癌

• 首選局部治療為腋窩淋巴結(jié)清掃和全乳放療（IV, B）。

▍預(yù)防性乳房切除手術(shù)

• 可以向極高危患者（例如攜帶BRCA1/2基因突變或有淋巴瘤胸部放療史）提供減危手術(shù)（預(yù)防性雙側(cè)乳房切除手術(shù)和重建）。術(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的基因評(píng)估和心理咨詢，并商討嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的選擇（III, A）；

• 首選雙側(cè)乳房切除手術(shù)（包括對(duì)側(cè)減危手術(shù)）而非首選保乳手術(shù)的低?；颊邞?yīng)了解，對(duì)于早期乳腺癌患者，保乳手術(shù)治療后生存結(jié)局不遜于甚至可能優(yōu)于乳房切除（V, A）。

▍初步全身治療后的手術(shù)

• 初步全身治療后的手術(shù)，應(yīng)該按照早期乳腺癌的常規(guī)進(jìn)行，并考慮治療前腫瘤特征以及治療后結(jié)局（II, A）；

• 如果考慮保乳手術(shù)，必須進(jìn)行腫瘤部位標(biāo)記（V, A），手術(shù)前后行乳腺M(fèi)RI檢查（II, A）；

• 若腋窩淋巴結(jié)呈臨床陰性，初步全身治療前后均可進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，首選于初步全身治療后進(jìn)行（II, A）；

• 對(duì)于手術(shù)前腋窩轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)為陰性的患者，可進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，若為陰性則可避免進(jìn)一步腋窩手術(shù)（II, A）；

• 初步全身治療后，前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)任何腫瘤殘留，提示進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃（II, A）。

▍保乳手術(shù)后的全乳放療（WBRT）

• 保乳手術(shù)后強(qiáng)烈推薦進(jìn)行術(shù)后放療（I, A）；

• 對(duì)于局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，推薦加強(qiáng)放療以降低乳房?jī)?nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（I, A）。

▍保乳后乳腺局部加速放療（APBI）

• 可用于局部轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低的患者（III, C）。

▍全切術(shù)后放療（PMRT）

• 可用于高?；颊?，包括切緣陽性、累及腋窩淋巴結(jié)，T3~T4期患者（I, A）；也可考慮用于1~3個(gè)腋窩淋巴結(jié)陽性的患者（I, A）。

▍局部放療

• 對(duì)于累及淋巴結(jié)的患者，推薦進(jìn)行廣泛淋巴結(jié)放療（I, B）；

• 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）后，手術(shù)區(qū)域不應(yīng)進(jìn)行常規(guī)腋窩放療（I, E）。

▍乳房重建術(shù)后的放療

• 如有指征，乳房重建術(shù)后立即開始放療（III, A）；

• 需要進(jìn)行多學(xué)科、患者互動(dòng)參與的方式，對(duì)乳房重建與放療順序和類型的最佳組合進(jìn)行個(gè)體化（V, A）。

▍放療劑量分割

• 乳腺癌常規(guī)術(shù)后放療推薦大分割放療方案（15~16次，每次≤3Gy）（I, A）。

▍原位惡性腫瘤（上皮內(nèi)瘤變）放療

• 對(duì)于大多數(shù)接受保乳手術(shù)治療的乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌女性，推薦全乳放療（I, A）；

• 對(duì)于低危乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌患者，可不做放療（V, B）；

• 對(duì)于局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可考慮瘤床追加放療（III,B）；

• 對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌乳房切除術(shù)后患者不推薦放療（I, E）。

圖2 通過標(biāo)記物表達(dá)和內(nèi)在表型決定的（新）輔助治療選擇

注：^a可能除外極低危的T1abN0患者

^b抗HER2：曲妥珠單抗±帕妥珠單抗

^c腺樣囊性癌或內(nèi)分泌性癌

^d取決于雌激素受體和孕激素受體表達(dá)、增生水平，基因評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤負(fù)荷和/或患者偏好

^e不包括可考慮單獨(dú)內(nèi)分泌治療/抗HER2治療的T1abN0極低?；颊?/span>

• 術(shù)后3~6周應(yīng)啟動(dòng)輔助全身治療（I, A），新輔助全身治療則應(yīng)在確診和明確分期后盡快開始（確診后2~4周內(nèi)開始較為理想）（V, A）；

• 輔助全身治療決策應(yīng)基于個(gè)體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)的治療敏感性、獲益、長(zhǎng)期/短期毒性、患者年齡、健康狀態(tài)、合并癥和個(gè)人意愿等（V, A）;

• 所有管腔型乳腺癌應(yīng)進(jìn)行內(nèi)分泌治療（I, A）；

• 大多數(shù)管腔A型乳腺癌（乳腺癌各亞型見表1）不需要化療，除非高疾病負(fù)荷者（I, A）；

• 管腔B型HER2陰性患者是否化療取決于個(gè)體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)的內(nèi)分泌治療效果及患者意愿（V, A）；

• 管腔B型HER2陽性腫瘤應(yīng)進(jìn)行化療+內(nèi)分泌治療+抗HER2治療（I, A）。低?；颊撸═1abN0）中，可聯(lián)合使用抗HER2治療和內(nèi)分泌治療，不化療（III, B）；

• 三陰性乳腺癌患者應(yīng)化療，某些特殊組織學(xué)類型的低危腫瘤如分泌性或腺樣囊性乳腺癌或極早期（T1aN0）乳腺癌除外（I, A）；

• HER2陽性患者應(yīng)使用化療+抗HER2治療，個(gè)別極低?；颊呷鐦O早期（T1aN0）乳腺癌除外（I, A）；

• 化療不應(yīng)與內(nèi)分泌治療同時(shí)進(jìn)行（II, D），除非是出于保護(hù)卵巢的目的而應(yīng)用GnRH（促性腺激素釋放激素）類似物（I, A）；

• 抗HER2療法可常規(guī)結(jié)合非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療和放療（I, A）；

• 抗HER2治療、內(nèi)分泌治療、非蒽環(huán)類、非紫杉類化療期間可以安全地進(jìn)行放療（III, B）；

• 若同時(shí)進(jìn)行化療和放療，一般化療應(yīng)在放療之前（V, A）。

表1 乳腺癌亞型定義

表2 早期乳腺癌亞型的全身療法推薦

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指南內(nèi)分泌治療、抗HER2治療和診斷、篩查、隨訪部分內(nèi)容敬請(qǐng)期待！

參考文獻(xiàn)

[1]F. Cardoso et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, Published: 04 June 2019.?https://doi.org/10.1093/annonc/mdz173

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