一、血栓閉塞性脈管炎
血栓閉塞性脈管炎( Buerger病)是血管的炎性、節(jié)段性(對比:克羅恩病的病變也呈節(jié)段性分布)和反復發(fā)作的慢性閉塞性疾病。多侵襲四肢中、小動靜脈,以下肢多見,好發(fā)于男性青壯年。
1.病因
①外來因素：主要有吸煙(所以治療首先是要嚴格戒煙),寒冷與潮濕的生活環(huán)境,慢性損傷和感染。
②內(nèi)在因素：自身免疫紊亂,性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。其中,主動或被動吸煙是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。
2.病理
病理過程特征:
①通常始于動脈,然后累及靜脈，由遠端向近端進展,呈節(jié)段性分布(炎癥性、周期性) ,兩段之間血管比較正常(即由動到靜、由遠及近，節(jié)段性分布)。
②活動期為受累動靜脈管壁全層非化膿性炎癥,有內(nèi)皮細胞和成纖維細胞增生;淋巴細胞浸潤,中性粒細胞浸潤較少,偶見巨細胞;管腔被血栓堵塞。
③后期,炎癥消退,血栓機化,新生毛細血管形成。動脈周圍廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。
④雖有側(cè)支循環(huán)逐漸建立,但不足以代償,因而神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。
3.臨床表現(xiàn)
起病隱匿,進展緩慢,多次發(fā)作后癥狀逐漸明顯和加重。
主要臨床表現(xiàn):
①患者怕冷，皮膚溫度降低,蒼白或發(fā)紺。
②患肢感覺異常及疼痛，早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng),后因動脈阻塞造成缺血性疼痛,即間歇性跛行或靜息痛。
③長期慢性缺血導致組織營養(yǎng)障礙改變。嚴重缺血者,患者末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽。
④患肢的遠側(cè)動脈搏動減弱或消失。
⑤發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復發(fā)性游走性淺靜脈炎
4.診斷
臨床診斷要點:
①大多數(shù)病人為青壯年男性,多數(shù)有吸煙嗜好;
②患肢有不同程度的缺血性癥狀(多是周期性發(fā)作);
③有游走性淺靜脈炎病史;
④患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失;
⑤一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化的因素。
診斷公式:青壯年男性+吸煙史+患肢缺血癥狀(疼痛、麻木、皮溫低、間歇性跛行、靜息痛,動脈搏動減弱或消失等)=Buerger病(注意:病例分析題中常指出患者夜間痛更明顯)
5鑒別診斷
主要與動脈硬化性閉塞癥鑒別
動脈硬化性閉塞癥
血栓閉塞性脈管炎
發(fā)病年齡(主要鑒別依據(jù))
多見于>45歲
青壯年(<45歲)多見
血栓性淺靜脈炎
無
常見(游走性)
高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病
常見
常無(吸煙、寒冷等)
受累血管
大、中動脈
中、小動靜脈
其他部位動脈病變
常見
無
受累動脈鈣化
可見
無
動脈造影
廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞,硬化動脈擴張、扭曲
節(jié)段性閉塞，病變近，遠側(cè)血管壁光滑
6.臨床分期
臨床特點
I期
①患肢無明顯臨床癥狀或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀,檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低,色澤較蒼白，足背和(或)脛后動脈搏動減弱;②踝肱指數(shù)<0.9③患肢已有局限性動脈狹窄病變
II期
①以間歇性跛行為主要癥狀;②根據(jù)最大間跛距離分為IIa( > 200m)和II b( < 200m)③患肢皮溫降低、蒼白更明顯④足背和(或)脛后動脈搏動消失;⑤肢體依靠側(cè)支代償而保持存活
III期
①以靜息痛為主要癥狀;②疼痛劇烈且持續(xù),夜間更甚;③趾(指)腹色澤暗紅,可伴有肢體遠側(cè)水腫;④動脈狹窄廣泛嚴重，側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時的血供組織瀕臨壞死
IV期
①除靜息痛外,出現(xiàn)趾(指)端發(fā)黑、干癟、壞疽或缺血性潰瘍;②若繼發(fā)感染,干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽,出現(xiàn)發(fā)熱煩躁等全身毒血癥狀;③病變動脈完全閉塞,踝/肱指數(shù)<0.4
7.治療
①一般療法：嚴格戒煙(最重要)、防止受冷、受潮和外傷，但不應使用熱療,以免組織需氧量增加而加重癥狀。
②非手術治療選用抗血小板聚集和擴張血管藥物、高壓氧艙治療。
③手術治療目的是重建動脈血流通道,增加肢體血供,改善缺血引起的后果。
02真題回顧
1999N92A下述哪種表現(xiàn)不是血栓閉塞性脈管炎的特點（E）
A.病人多為男性青壯年
B.病變主要侵襲四肢中、小動靜脈
C.肢體缺血癥狀多是周期性發(fā)作
D.反復發(fā)作游走性淺靜脈炎
E.X線檢查顯示動脈有鈣化斑
2.2001N89A下列關于疾病與疼痛類型關系的敘述，哪項是錯誤的（C）
A.血栓閉塞性脈管炎早期有運動性疼痛
B.動脈硬化性閉塞癥，下垂患肢可緩解疼痛
C.下肢動脈閉塞病變嚴重者，高溫熱敷能緩解疼痛
D.下肢靜脈曲張時，下垂患肢可加重脹痛
E.動脈性潰瘍比靜脈性潰瘍的靜息痛嚴重
3.2004N125C血栓閉塞性脈管炎可出現(xiàn)（A）
A.患肢動脈搏動減弱或消失
B.患肢血管雜音
C.二者均有
D.二者均無
2008N115A患者，男，38歲。出現(xiàn)下肢麻木、發(fā)涼，間歇性跛行8年,有20年吸煙史。近來病情發(fā)展，持續(xù)疼痛，夜間尤甚,右下肢肌肉萎縮,右足背動脈搏動消失，診斷為血栓閉塞性脈管炎。初診時最重要的醫(yī)囑是（D）
A.臥床休息B.使用止痛藥C.注意保暖D.立即戒煙
2008N116A患者，男，38歲。出現(xiàn)下肢麻木、發(fā)涼，間歇性跛行8年,有20年吸煙史。近來病情發(fā)展，持續(xù)疼痛，夜間尤甚,右下肢肌肉萎縮,右足背動脈搏動消失，診斷為血栓閉塞性脈管炎。不考慮該患者為下肢動脈硬化性閉塞的主要依據(jù)是（A）
A.患者年輕, 病史長
B.間歇性跛行
C.足背動脈搏動消失
D.夜間疼痛
2008N117A患者，男，38歲。出現(xiàn)下肢麻木、發(fā)涼，間歇性跛行8年,有20年吸煙史。近來病情發(fā)展，持續(xù)疼痛，夜間尤甚,右下肢肌肉萎縮,右足背動脈搏動消失，診斷為血栓閉塞性脈管炎。對該患者最適宜的治療是（B）
A.使用血管擴張劑
B.腰交感神經(jīng)切除術
C.截肢術
D.溶栓療法
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