如果問10個人，基因突變是好是壞？大概會有9個人回答：當(dāng)然是壞事，因為突變會產(chǎn)生癌！但還有一個人，也許是醫(yī)生，也許是老病號，他們會有截然相反的答案：基因突變并非全是壞事，假設(shè)基因是一把鎖，找到了鎖，也就是找到了門，可以登堂入室，把癌癥這廝拖出去五馬分尸！
上帝關(guān)了一道門，但也打開了一扇窗！曾碰到有患者基因檢測不出問題，還為此懊惱。畢竟這是一個突破口，找不到鑰匙，還得想其他辦法。所以基因檢測對癌癥治療的意義非同一般，幾乎每位腫瘤患者都離不開基因檢測。所以在美中嘉和患者群或公眾號文章下面留言咨詢基因檢測的患者很多，有不少問題“似曾相識”，比如“每位腫瘤患者都要做基因檢測？”、“基因檢測項目，是否多多益善？”、“靶向藥是否都要基因檢測？”、“組織還是血液，到底選擇哪一個？”等問題，所以有必要總結(jié)一篇基因檢測干貨文，以饗讀者。
為什么腫瘤患者幾乎離不開基因檢測？
人的DNA是遺傳物質(zhì)的載體，癌細胞與正常細胞最重要的不同是癌細胞中不少基因是變異的：有的基因缺失了，有的基因重復(fù)了，有的基因長歪了……利用各種方法，把這些變異的基因找出來，仔細分析，可以協(xié)助臨床診斷、指導(dǎo)治療選擇、輔助監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)和耐藥、預(yù)估生存期等。
具體來看，基因檢測有以下幾種作用，對你非常有幫助。
指導(dǎo)靶向用藥，找準靶心
靶向藥針對癌細胞上特定的“靶點”，比如某個特定的基因突變，抑制癌細胞生長直至殺死癌細胞。靶向藥理論上只會抑制癌細胞，而不會對正常細胞造成顯著傷害，因此副作用小很多。對于此類型藥物，如果患者有相應(yīng)的治療靶點，則靶向藥物有效率高，而且起效快，能迅速緩解腫瘤帶來的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，一定時期內(nèi)能顯著提高存活率。
基因檢測目的：如果有特定突變，就找到了“靶點”，有針對性地選擇靶向藥并評估療效或耐藥情況。如具有EGFR突變的肺癌，用易瑞沙、特羅凱；HER2擴增的乳腺癌、胃癌，用赫賽汀；BRAF突變的惡性黑色素瘤，用維莫非尼；KIT基因突變的白血病、胃腸間質(zhì)瘤，用格列衛(wèi)等等。
你是否適合用免疫神藥PD-1/PD-L1？
目前傳統(tǒng)腫瘤治療方式（手術(shù)、化療、放療、靶向）都屬于被動治療，直接作用于腫瘤本身的療法。而免疫療法是主動免疫，通過恢復(fù)和增強自身免疫能力來戰(zhàn)勝癌癥。免疫藥物主要是通過抑制癌細胞的抑制免疫應(yīng)答，從而激活T細胞功能，讓患者自身的免疫系統(tǒng)殺死變異的腫瘤細胞，主要包括了近年來大火的PD-1/PD-L1抑制劑以及CTLA-4抑制劑。
免疫藥物的很多響應(yīng)患者會長期受益，一小部分患者甚至被治愈，是目前抗腫瘤藥物的重點研發(fā)方向之一。以PD-1為例，自美國FDA于2017年史無前例地批準了PD-1抑制劑K藥用于所有MSI-H的晚期實體瘤，不論其組織類型（也就是不管是肺癌，還是腸癌，還是膽管癌，還是胃癌……），也不分成人還是兒童。這是有史以來第一次，根據(jù)一個分子標簽來批準一個抗癌藥在如此廣泛的癌癥中應(yīng)用。從那一天起，MSI檢測紅遍了長城內(nèi)外、五湖四海。
基因檢測目的：評估患者對免疫藥物可能的受益。
基因檢測類型：此類藥物的基因檢測主要是評估受益的生物標記，主要包括檢測PD-L1表達（只針對PD-1/PD-L1抑制劑藥物）、MMR/MSI檢測、腫瘤突變負荷TMB。
是否復(fù)發(fā)或耐藥？
最近很多患者咨詢自己腫瘤標志物升高，擔(dān)心是否復(fù)發(fā)，是否耐藥。其實，判斷腫瘤是否復(fù)發(fā)，是否耐藥，腫瘤標志物一般只是起到輔助作用，且需要監(jiān)測動態(tài)過程。更準確、更直接、更靠譜的方式要數(shù)PET類影像檢查和血液基因檢測。但也不能動不動就用PET，畢竟價格高昂，也有一定的輻射。近年來，更傾向于用血液基因檢測來看腫瘤是否復(fù)發(fā)，是否耐藥。
2014年2月，美國《科學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》雜志報道，超過75%的腫瘤患者外周血中可以檢測到來自于腫瘤的突變基因;2014年3月，美國《臨床腫瘤研究》雜志報道，通過定期檢查外周血中EGFR突變的含量變化，可以比影像學(xué)提前4個月發(fā)現(xiàn)服用靶向藥的晚期肺癌患者的耐藥情況；2015年8月，美國《科學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》雜志，報道定期檢查外周血中的基因突變，可以提前8個月發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā);2016年4月和7月，《胃腸病學(xué)》雜志、《科學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志》又分別報道了，利用外周血中基因檢測的動態(tài)監(jiān)測，在接受手術(shù)治療的腸癌患者中，可以預(yù)測和提前發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)……
化療是否有效，需要繼續(xù)嗎？
很多患者在問，化療的毒副作用太大，是否可以中斷？化療是否起作用了？這些問題，其實可以通過基因檢測來回答你。
化療藥物基因檢測還不能算是完全意義上的精準醫(yī)療，但在其他外界條件相同的情況下，化療藥物基因檢測可為患者從藥物受益或毒副作用兩個方面提供選擇參考。
甚至，還可通過基因檢測，評估是否需要化療。2016年，一項三期臨床試驗的結(jié)果發(fā)表于權(quán)威的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。此臨床試驗招募了6693位手術(shù)切除的早期乳腺癌患者，其中有1550位患者：傳統(tǒng)的經(jīng)驗提示高復(fù)發(fā)風(fēng)險，需要進行化療防止復(fù)發(fā)；而MP基因檢測提示低復(fù)發(fā)風(fēng)險，可以不進行化療。研究人員把這1550位患者隨機進行了輔助化療和非輔助化療。臨床結(jié)果：經(jīng)過5年的隨訪，這1550位患者中：沒有進行輔助化療的患者，94.7%沒有發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移；進行輔助化療的患者，95.9%的患者沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移。
測親屬是否有遺傳性腫瘤？
基因檢測可以測出腫瘤的遺傳性，看其是否遺傳給下一代。還可以檢測出一些基因突變位點，可以為腫瘤的惡性程度和患者的復(fù)發(fā)、生存期做出判斷。
一旦親屬做基因檢測后，發(fā)現(xiàn)遺傳腫瘤的概率大，可進行干預(yù)，或預(yù)先購買重疾險，以防因大病治療而傾家蕩產(chǎn)。
基因檢測項目，是否多多益善？
廣義上講，所有腫瘤患者均可以接受基因檢測；狹義上講，根據(jù)指南推薦，不同的病種、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，適合做不同的基因檢測。基因檢測項目，并非多多益善。
選藥前，先檢測患者的基因，看患者體內(nèi)是否存在已報道的藥物靶點基因。如果存在靶點基因，那么患者對藥物敏感的可能性就會大幅度的提高。比如，一個晚期肺腺癌患者，尚未接受任何治療，家庭經(jīng)濟情況一般，只是為了看看，是否有合適的已經(jīng)在內(nèi)陸上市的靶向藥可用，那么只要測一下最常見的那幾個基因就可以了。
有的肝癌患者，檢測肝癌相對應(yīng)的基因，后發(fā)現(xiàn)對指南唯一推薦的肝癌治療藥（索拉菲尼）不敏感，而對其他藥物敏感。患者及時選擇了別的抗癌藥物，省去了嘗試索拉菲尼的幾萬治療費用。
要根據(jù)實際需要評估的藥物，選擇相對應(yīng)的基因檢測項目，尤其是靶向藥物，每個藥物的療效/耐藥靶點基因是比較固定的。
目前，市面上有些機構(gòu)將成百上千個基因打包檢測，形成“基因套餐”，從某種程度上看，存在一定的過度醫(yī)療現(xiàn)象。當(dāng)然，如果是藥物治療失敗，想嘗試臨床試驗，此種情況，可選擇跨癌種的、盡可能多的基因檢測。
選擇哪種檢測組合，可先進行會診（會診咨詢熱線：010-5957-5778），由醫(yī)生判斷是進行特定癌種的基因檢測，還是跨癌種甚至全基因檢測。
靶向藥是否都要基因檢測？
不是。抗血管生成為主的靶向藥，如安羅替尼、侖伐替尼、瑞戈非尼、索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、卡博替尼、西地尼布、貝伐珠單抗等靶向藥，并不一定需要做基因檢測——因為，現(xiàn)在并不知道，哪個或者哪幾個基因變異，與這些藥物的療效有相關(guān)性。送大家一份靶向藥物基因檢測表，請收藏。
常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物
組織還是血液，到底選擇哪一個？
目前基因檢測的方法有兩種，一種是取癌癥組織做成病理切片，再進行基因檢測，另一種則是抽血進行基因檢測。那么對于腫瘤患者來說，這兩種方法哪一種更好呢？
通過腫瘤組織進行基因檢測準確度更高，相比通過手術(shù)或穿刺取樣的組織活檢，血液檢測容易操作、出結(jié)果更快，而且沒有創(chuàng)傷。那么，是不是通過血液進行基因檢測更好呢？答案是否定的。通過組織病理切片進行基因檢測，準確度更高，是業(yè)內(nèi)公認的金標準。
為什么檢測血液沒有檢測病理組織準確度高呢？原因在于，并不是所有癌癥患者的腫瘤基因突變都可以在血液中檢出，特別是在腫瘤早期階段，其檢出率更低。
哪些情況下可以用血液檢測代替組織檢測？對于癌癥晚期或無法進行組織活檢的患者，或者組織標本年代久遠，這些情況下可以考慮用血液檢測代替組織檢測。
我們推薦的優(yōu)劣順序是：最近手術(shù)或活檢新取的組織標本>1-2年內(nèi)的組織標本>最新的血標本>2年以上的舊組織標本。
過一段時間是否要重新做基因檢測？
事實上，腫瘤組織內(nèi)的基因，每時每刻都在發(fā)生新的突變，過程是完全隨機的。各種治療手段可能會影響突變發(fā)生的頻率，也就是說原來是平均每10萬個細胞每天突變1次，現(xiàn)在變成了平均每1萬個細胞每天都要突變1次。
藥物等治療，可能會篩選和富集出具有某種基因特征的耐藥細胞，但是絕大多數(shù)情況下，這些耐藥細胞缺乏有效的新藥，也就是治療一段時間以后，可能的確發(fā)生了基因改變，但是沒有更好的治療選擇。
因此，我們一般僅推薦接受了靶向治療的患者，在藥物耐藥、疾病進展以后，酌情考慮再次行基因檢測。比如口服第一代靶向藥（易瑞沙、凱美鈉、特羅凱等）的晚期肺腺癌病人，一開始可能是EGFR 19外顯子缺失突變，耐藥以后，一半左右的病人，會出現(xiàn)新的耐藥突變——EGFR T790M突變，而已經(jīng)有第三代藥物（奧希替尼，商品名：泰瑞沙，小名：AZD9291）可以對付這個突變，對于這種情況，耐藥以后重新進行基因檢測，是強烈建議的，也是國內(nèi)外指南強烈推薦的。
寫在最后
塞翁失馬，焉知非福？對于癌癥患者而言，基因突變可以是“絆腳石”，也可以是治病的“救命稻草”。
隨著基因檢測技術(shù)的日新月異，它在癌癥的精準治療上一直刷新著紀錄。不同的病種，對應(yīng)不同的基因檢測項目，如果你有基因或治療方面的困惑，歡迎公眾號下方留言提問。
腫瘤防治宣傳周系列科普
每日一圖，輕松防癌
2020年4月15-21日是一年一度的“腫瘤防治宣傳周”。即日起，美中嘉和將為大家分享十大常見癌癥的早期篩查與預(yù)防。每日一圖，輕松了解。
點擊下方圖片
獲詳細防癌建議
參考資料：《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦（2019版）》
參考文獻
