編譯：王帥
綜述的目的 雖然現(xiàn)在普遍認(rèn)為急性腎損傷（AKI）是新型冠狀病毒（COVID-19）的一種常見和重要的并發(fā)癥，但其報(bào)告的發(fā)病率和結(jié)局存在明顯的差異。本敘述性綜述對(duì)COVID-19中AKI的最新流行病學(xué)證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)。最近的發(fā)現(xiàn)大型觀察性研究和薈萃分析報(bào)告顯示，所有住院患者的AKI發(fā)生率為28-34%，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）為46-77%。需要在ICU進(jìn)行腎臟替代治療（RRT）的更嚴(yán)重AKI的發(fā)生率似乎隨著時(shí)間的推移而下降，在英格蘭和威爾士的數(shù)據(jù)中，RRT的使用率從大流行開始時(shí)的26%下降到2022年的14%。重要的是，即使沒有明顯的AKI，COVID-19住院的幸存者中也有相當(dāng)一部分人的eGFR下降。特別是COVID-19疾病對(duì)腎臟健康的長(zhǎng)期影響是不確定的，需要進(jìn)一步描述。
引言
嚴(yán)重急性呼吸道冠狀病毒2（SARS-CoV-2）是引起冠狀病毒（COVID-19）的病毒性病原體，于2019年12月首次被報(bào)道，此后，全球已有514,000,000例病例和6,250,000例死亡。雖然它對(duì)腎臟的影響最初被低估了，但有關(guān)這一主題的研究迅速增加，有助于更清楚地了解COVID-19疾病期間腎臟疾病的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。
盡管如此，在COVID-19中，關(guān)于急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率和結(jié)果的報(bào)告仍然存在很大程度的變異性。這并不令人驚訝，在COVID大流行期間開展研究帶來了許多方法上的挑戰(zhàn)，面臨著快速發(fā)布數(shù)據(jù)的壓力，許多研究都有明顯的偏移或質(zhì)量不一。此外，自2020年以來，該疾病的性質(zhì)在基線易感性、治療和流行的病毒變體特征方面都發(fā)生了變化。因此，許多早期的報(bào)告可能與當(dāng)前的臨床環(huán)境缺乏相關(guān)性，或者已經(jīng)被大型的、質(zhì)量更好的研究所取代了。最后，COVID和AKI之間的地理和時(shí)間差異無疑是存在的，但仍然沒有得到充分的描述。
AKI的病理生理學(xué)已周所周知；總體而言，AKI的常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)因素和機(jī)制途徑似乎仍然存在，而直接病毒感染的強(qiáng)大影響作用的證據(jù)相對(duì)較弱。然而，對(duì)COVID-19的AKI發(fā)病機(jī)制的詳細(xì)討論不在本臨床綜述的范圍內(nèi)，我們主要關(guān)注COVID-19相關(guān)AKI的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、結(jié)果和治療。
COVID-19中急性腎損傷的流行病學(xué)
中國(guó)第一份關(guān)于醫(yī)院住院病人COVID-19相關(guān)的AKI在最初爆發(fā)時(shí)的發(fā)病率的報(bào)告發(fā)表于2020年1月24日，描述了7%的低發(fā)病率。2020年初來自中國(guó)的其他研究報(bào)告了類似的低發(fā)病率，對(duì)2020年5月前發(fā)表的以中國(guó)為主的研究的薈萃分析顯示，住院患者的總體發(fā)病率為4.5%，范圍從0.5%到29%不等。然而，更細(xì)微的腎臟異常更為常見；在333名患者中，65.8%在發(fā)病時(shí)有蛋白尿，但只有4.7%發(fā)展為明顯的AKI。相反，來自美國(guó)和歐洲的初步報(bào)告顯示，患者AKI的發(fā)生率明顯高于19%-65%。隨后的大型觀察性研究和薈萃分析，主要是對(duì)COVID-19第一波報(bào)告的研究，報(bào)告了AKI的發(fā)生率為28-34%。
有幾個(gè)原因可能導(dǎo)致了最初報(bào)告的AKI比率的差異。在中國(guó)的早期研究中，觀察到的死亡率相當(dāng)?shù)?，這表明入院的門檻可能較低，導(dǎo)致院內(nèi)疾病嚴(yán)重程度較低。此外，在大流行之前，中國(guó)住院病人AKI的發(fā)生率已被報(bào)告為較低，這可能表明住院病人對(duì)AKI的認(rèn)識(shí)不足或基線易感性較低。
正如預(yù)期的那樣，AKI在入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的患者中更為普遍。ICU中AKI的發(fā)生率和嚴(yán)重程度的增加可能是更嚴(yán)重的疾病對(duì)腎臟的影響和多器官衰竭特有的額外風(fēng)險(xiǎn)因素（如機(jī)械通氣）的產(chǎn)物。即使在早期的薈萃分析中，主要包括來自中國(guó)的研究，ICU AKI的發(fā)生率為22%。進(jìn)一步的分析包括了更多的全球研究，估計(jì)ICU AKI的發(fā)生率為46-77%。ICU中的AKI通常更為嚴(yán)重，所有住院患者的AKI1、2和3階段的發(fā)生率分別為44-66%、19-20%和14-34%，而ICU中的發(fā)生率為20-22%、20-24%、36-57%。重要的是，入住ICU的患者有AKI進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；英國(guó)的一項(xiàng)觀察性研究顯示，36.7%的無AKI或1期AKI患者在48小時(shí)后進(jìn)展到AKI 2/3期。
患有COVID-19的住院患者的AKI率已被證明明顯高于急性住院患者的歷史數(shù)據(jù)。然而，這可能反映了比非COVID住院患者更嚴(yán)重的疾病。在危重病人中，COVID-19患者的AKI或使用腎臟替代療法（RRT）的比率與需要重癥監(jiān)護(hù)的其他呼吸道病毒患者[包括針對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體的病毒和不針對(duì)該受體的病毒]相比，沒有區(qū)別。此外，大約三分之一的患者在其他類型的感染（如社區(qū)獲得性肺炎）中也會(huì)發(fā)生AKI，分別有49%、21%和30%的患者發(fā)展為1、2和3期AKI，這表明AKI的發(fā)生率與其他嚴(yán)重感染并無完全不同。
COVID-19中的AKI也可以按照時(shí)間框架進(jìn)行分類；它們可以在最初的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生（社區(qū)獲得性AKI，CA-AKI），也可以在最初的24-48小時(shí)后發(fā)生（醫(yī)院獲得性AKI，HA-AKI）。在出現(xiàn)AKI的患者中，51-72%出現(xiàn)了CA-AKI，28-49%出現(xiàn)了HA-AKI。CA-AKI和HA-AKI的嚴(yán)重程度相當(dāng)，但有更多的CA-AKI患者被送入ICU。然而，HA-AKI的發(fā)病率明顯高于CA-AKI，這與非COVID AKI的觀察結(jié)果一致。此外，在ICU中，新發(fā)AKI的存在預(yù)示著疾病不太嚴(yán)重的患者的死亡率會(huì)增加，但在那些具有高續(xù)貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分的患者中卻沒有。這些發(fā)現(xiàn)表明，HA-AKI的存在是發(fā)展系統(tǒng)性多器官功能衰竭和隨后死亡的早期指標(biāo)。
報(bào)告的AKI發(fā)病率存在明顯的地域差異。與中國(guó)的低發(fā)病率一樣，非洲部分地區(qū)和印度南部地區(qū)報(bào)告的AKI發(fā)病率也特別低，大多數(shù)報(bào)告稱發(fā)病率在4-7%之間。與此相反，南美洲的AKI發(fā)病率為36-50%，與歐洲和北美的發(fā)病率相當(dāng)。 這種差異可能是由于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、住院、進(jìn)入ICU和腎功能評(píng)估方面的顯著差異造成的。然而，目前還沒有一個(gè)全面的薈萃分析來概述地理和經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間COVID-19發(fā)病率的差異。
目前，大多數(shù)觀察性研究報(bào)告了2020年3月至8月期間（即大流行的第一波）COVID-19 AKI的發(fā)生率，但越來越多的研究反映了2020年12月至2021年4月（第二波）的發(fā)病率。大多數(shù)論文描述了發(fā)病率和/或嚴(yán)重程度的下降。這可能是由于COVID-19的治療得到了改善，或?qū)?/span>COVID-19中不太嚴(yán)重的AKI的認(rèn)識(shí)有所提高。然而，這些發(fā)現(xiàn)并不是普遍的，需要進(jìn)一步的縱向研究或薈萃分析來驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)。
COVID-19急性腎損傷發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素
在COVID-19中，AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素可分為病人的病前因素、住院時(shí)確定的因素（生化和臨床參數(shù)）和住院期間產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。在COVID-19中，大多數(shù)被確認(rèn)的病前病人AKI的危險(xiǎn)因素是已知的與AKI發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的暴露，在COVID-19之外。這些因素包括糖尿病、慢性腎臟?。?/span>CKD）、肥胖、高血壓、男性和年齡的增長(zhǎng)。特別是CKD現(xiàn)在被認(rèn)為是發(fā)展嚴(yán)重COVID-19需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，估計(jì)如果沒有CKD，嚴(yán)重COVID-19的負(fù)擔(dān)將從22%下降到17%。Caiet al.的meta分析也發(fā)現(xiàn)吸煙、慢性肺部疾病、心血管疾病和癌癥是AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素；但是，在大型觀察性的國(guó)際嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)疾病和新發(fā)感染聯(lián)盟（ISARIC）世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床特征協(xié)議研究（CCP）-英國(guó)研究中，上述關(guān)聯(lián)并未得到證實(shí)。重要的是，許多已確定的COVID-19 AKI風(fēng)險(xiǎn)因素也與COVID-19的一般不良結(jié)局有關(guān)，盡管AKI在這些關(guān)聯(lián)中的致病程度并不確定。
AKI風(fēng)險(xiǎn)與非白種人之間的關(guān)系尚不清楚，任何風(fēng)險(xiǎn)的增加可能是多因素的，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、文化因素和不同的合并癥模式。特別是，在一個(gè)大型的多變量分析中，觀察到先前有CKD的黑人患者AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加；然而，與白人相比，黑人患者的CKD診斷記錄較少，可能表明黑人患者的輕度CKD診斷不足。在英國(guó)，南亞背景與更嚴(yán)重的2期和3期AKI有關(guān)，盡管互動(dòng)分析表明這可能是由CKD和糖尿病造成的。相比之下，即使調(diào)整了社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和潛在的并發(fā)癥，黑人患者AKI風(fēng)險(xiǎn)的增加似乎仍然存在，盡管這些研究仍然受到混雜偏差的影響。遺傳因素，如編碼先天免疫蛋白的APOL1高風(fēng)險(xiǎn)基因型的存在，可能部分解釋了黑人患者AKI風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。APOL1基因型主要在非洲裔個(gè)體中發(fā)現(xiàn)，與CKD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。小規(guī)模的病例系列描述了具有APOL1高?；蛐偷暮谌?/span>COVID-19患者出現(xiàn)塌陷性腎小球病的預(yù)兆。然而，以前的研究表明，高危APOL1基因型的存在與AKI之間沒有關(guān)聯(lián)；因此，需要進(jìn)一步的研究來闡明這種假定的遺傳聯(lián)系。
另一個(gè)值得關(guān)注的領(lǐng)域是使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑的病人發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)。在疫情開始時(shí)，由于ACE2受體與SARS-CoV2之間存在聯(lián)系，人們對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEi）的安全性感到擔(dān)憂。隨后的研究顯示，服用ACEi的患者與COVID-19的進(jìn)展和死亡沒有區(qū)別。RAS阻斷劑和AKI之間的聯(lián)系并不明確，一些研究表明沒有關(guān)聯(lián)，但其他研究發(fā)現(xiàn)即使在調(diào)整了共同基礎(chǔ)因素后也有一些關(guān)聯(lián)。然而，即使進(jìn)行了調(diào)整，這些研究仍有可能出現(xiàn)混雜偏差（如CKD或高血壓的程度在多變量分析中往往不被考慮），未來需要設(shè)計(jì)積極的比較者研究來進(jìn)一步研究這個(gè)問題。
患有COVID-19的患者入院時(shí)的臨床AKI風(fēng)險(xiǎn)因素主要與COVID-19疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。這包括臨床參數(shù)，如高呼吸頻率（>20）和缺氧；以及血液生化指標(biāo)，如高炎癥標(biāo)志物（白細(xì)胞介素、IL-6、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、高中性粒細(xì)胞：淋巴細(xì)胞比率、低白蛋白）和內(nèi)臟損傷的證據(jù)（高乳酸、肝功能檢查紊亂、淀粉酶和乳酸脫氫酶增加）。入院蛋白尿也與AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，并且可能是亞臨床腎臟損傷的標(biāo)志。最近的一項(xiàng)小型研究還考察了其他潛在的尿液生物標(biāo)志物的效用，如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂聯(lián)素和單核細(xì)胞螯合蛋白，發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)志物與腎臟不良結(jié)局（AKI三期、透析或60天內(nèi)死亡）的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。一些患者也有較高的尿液生物標(biāo)志物，但沒有生化AKI，這可能表明亞臨床AKI，盡管這種情況的臨床意義還不確定。需要進(jìn)一步的研究來調(diào)查COVID-19中AKI生物標(biāo)志物的預(yù)后作用。
住院患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)沒有得到很好的描述，但可能包括兩個(gè)極端的不適當(dāng)?shù)囊后w管理（繼發(fā)于過度液體復(fù)蘇的高血容量或保守液體管理或過度利尿的低血容量），腎毒素暴露和其他器官衰竭及其治療。在入住ICU的患者中，分別有59.2-81%和39.2-43%的患者需要血管緊張素支持和機(jī)械通氣.尤其是機(jī)械通氣，與AKI的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，是一般公認(rèn)的AKI風(fēng)險(xiǎn)因素。
未完待續(xù)。。。
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