髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀在膝關(guān)節(jié)疾病中占20%－40%，主要表現(xiàn)為膝蓋前方的疼痛，是一種典型的很模糊的疼痛，痛點一般位于膝蓋下部，但很難說出具體是哪里痛。而熟悉解剖結(jié)構(gòu)、掌握全面細致的體格檢查可以快速診斷鑒別。今天，我們一起來學(xué)習(xí)髕股關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖及體格檢查，值得學(xué)習(xí)借鑒！
髕股關(guān)節(jié)解剖
（一）髕骨
髕骨：長47～58mm，寬51～57mm。
中間嵴和表面皮質(zhì)厚度2～3mm
髕骨指數(shù) I=寬度/長度×100（I 常大于100）。
前面：
上2/3，三角形，股四頭肌腱；
下1/3，“V”形，髕腱；
長4.5cm、寬4.7cm；
關(guān)節(jié)面長3.5cm，厚2.3cm
后面：有關(guān)節(jié)面上3/4，無關(guān)節(jié)面下1/4，中央嵴分為內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面。
Wiberg分型：
Ⅰ型：24%
Ⅱ型：57%
Ⅲ型：19%
Batmgartl 補充Ⅳ型
Goodfellow指出內(nèi)側(cè)面旁中央嵴的存在，通常為軟骨，將內(nèi)側(cè)面內(nèi)側(cè)緣分成臨時面，當膝關(guān)節(jié)完全屈曲時與股骨內(nèi)髁相接觸，中央嵴表面軟骨最厚可達5mm。
髕骨側(cè)軟骨病變多于滑車軟骨。
按髕骨長度和髕骨的關(guān)節(jié)面長度比分：
Ⅰ型：1.2~1.5
Ⅱ型：＜1.2
Ⅲ型：＞1.5
髕股關(guān)節(jié)病變患者Ⅱ型、Ⅲ型比率增高。
（二）股骨滑車
分為中央溝、內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面，中央溝向下延續(xù)為髁間切跡，內(nèi)側(cè)面向下與股骨髁表面相連，外側(cè)面較內(nèi)側(cè)面凸起。
髕骨穩(wěn)定的骨性因素：外側(cè)面高度，髕骨中央嵴與滑車溝的適配性。
各種滑車異常情況
（三）軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)
被動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：髕腱、內(nèi)側(cè)支持帶、外側(cè)支持帶
主動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：股四頭肌腱
功能狀態(tài)下的髕骨受力基本方向示意圖
1.髕腱：
長35~55mm，中央寬度24~33mm，厚度3~5mm，遠端止點略斜向外下。
2.髕內(nèi)側(cè)支持帶：
止于髕骨內(nèi)緣上2/3，可分為兩束：內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶止于股骨內(nèi)上髁；內(nèi)側(cè)髕骨脛骨韌帶止于內(nèi)側(cè)半月板及脛骨。
防止髕骨外脫位。
3.髕外側(cè)支持帶
淺層：髂脛束斜形至髕骨及髕腱外緣；
深部：中部（髂脛束橫行至髕骨外緣，深橫支持帶）、上部外上髁髕骨束、下部髕骨脛骨束。
（四）髕骨關(guān)節(jié)動脈血供
（五）髕骨功能
增加膝關(guān)節(jié)屈伸軸與伸膝裝置之間的距離，有利于伸膝活動。髕骨可以增加50%的伸膝力量。
體格檢查
1.一般檢查
髕骨位置、大小、形狀
上下左右推壓髕骨，檢查活動是否受限、關(guān)節(jié)面是否光滑、有無摩擦音、疼痛
伸膝位髕股研磨試驗，若疼痛：軟骨退變、關(guān)節(jié)面糜爛、髕骨軟化
直接觸診關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)支持帶止點
2.Q角
從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性8°-10°，女性小于10°－20°。Q角越大，使髕骨外移分力越大。大于20°髕骨脫位易發(fā)因素。
3.髕骨活動度
1）左右活動度
正常情況下髕骨僅能向內(nèi)或外被動移動1－2等份（總橫徑分為4等份）。向外側(cè)或內(nèi)側(cè)被動移動超過2等份（即髕骨橫徑的一半），則脫位可能性大。
2）上下活動度
上下推動髕骨，雙側(cè)對比，一般向下的活動幅度小于向上的幅度。而關(guān)節(jié)粘連的患者各方向活動度明顯減少。
4.恐懼試驗
在肌肉松弛條件下，檢查者將髕骨向外側(cè)推，并徐徐屈膝，至30°左右髕骨被推向半脫位或接近于脫位時，病人感膝部不適，因恐懼髕骨脫位復(fù)發(fā)而加以阻止，用手捂住髕骨，并試圖伸膝使髕骨回到較正常的位置。髕骨復(fù)發(fā)性脫位者多見。
5.髕骨傾斜試驗
伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者將拇指放于髕骨外側(cè)，其余四指放于髕骨內(nèi)側(cè)，如髕骨外緣不能提高達到或超過水平面，則表明外側(cè)支持帶過度緊張。
6.內(nèi)側(cè)支持帶張力檢查
伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者一手由外向內(nèi)推動髕骨，另一手由髕骨內(nèi)緣向側(cè)方觸摸，可以觸摸到內(nèi)側(cè)髕骨支持帶，注意雙側(cè)對比，髕骨脫位患者可觸及該處空虛。
7.股四頭肌緊張試驗
陽性：增加髕股關(guān)節(jié)壓力致疼痛。
8.腘繩肌緊張試驗
陽性：增加髕股關(guān)節(jié)壓力致疼痛。
9.壓髕試驗
疼痛陽性：提示相應(yīng)區(qū)域軟骨損傷或病變。
10.髕骨活動軌跡檢查
正常情況下，膝關(guān)節(jié)伸直位，髕骨位于股骨髁的外上方，膝關(guān)節(jié)屈曲10°時髕骨從外上方位置平滑地進入股骨髁間窩，隨著膝關(guān)節(jié)屈曲的增大，髕骨位于股骨髁中央，若軌道試驗陽性，則是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征，檢查方法是患者坐于床邊，雙小腿下垂，膝屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運動軌道是否呈一直線。若有向外滑動，則為陽性。
11.草蜢眼髕骨
患者坐位，屈髖、屈膝90°。如果髕骨脫位患者，可見髕骨位置位于對側(cè)位置的外上，類似草蜢眼狀。
12.Beighton評分
良性關(guān)節(jié)過度活動癥（Joint Hypermobility，JHM）又名全身性韌帶松弛癥（Generalized ligament laxity）、關(guān)節(jié)松弛癥，是一種不會對身體直接造成明顯損害的臨床綜合癥。
全身性韌帶松弛癥的診斷：目前國際最常用的診斷標準是Beighton分級評分，它是將全身9個部位的活動度作為評估部位，分別是雙肘伸、雙腕屈、雙膝伸、雙側(cè)小指伸和身體屈曲活動度（包括了脊柱和髖關(guān)節(jié)的屈曲）。每個部位有過度活動計為1分，共9分，得分超過4分的就可以診斷為此病。
13.髕骨研磨試驗
檢查者用手掌壓住髕骨，壓迫髕骨的同時推動其在滑車溝內(nèi)向內(nèi)、外、上、下移動或關(guān)節(jié)面相互擠壓研磨。髕骨滑動時出現(xiàn)粗糙的磨擦感、磨擦聲或疼痛不適，提示髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損。
14.髕周指壓痛
陽性：見于髕骨軟化、骨性關(guān)節(jié)炎、髕腱末端病、髕周筋膜炎。
15.髕骨抽動試驗
陽性：見于髕骨軟化、退行性改變；陰性可排除髕股間病變。
16.伸膝抗阻痛
檢查者將一前臂放在患者患膝后側(cè)，另一手在踝部給予一定阻力，讓患者由完全屈曲位逐漸抗阻力伸直，在某一角度出現(xiàn)疼痛或膝軟無力即為陽性。
17.單足半蹲起試驗
讓患者用患膝單足蹲起，如出現(xiàn)疼痛、膝軟即為陽性，提示髕股軟骨病變、滑膜皺襞綜合征、髕腱末端病變。
18.推髕伸膝扛阻試驗
患者以單足站立，檢查者用手掌將髕骨推向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，然后讓患者逐漸站直起立，至伸膝抗阻痛或半蹲痛的角度時，如推髕骨后疼痛加重或減輕消失，即為陽性。表明髕骨或股骨滑車中有一側(cè)病變，紀錄疼痛出現(xiàn)的屈膝角度。
19.假性髕骨軟骨?。ɑ噧?nèi)上滑膜嵌入）
患者仰臥位，患膝屈曲至100°以上（此時滑車從髕骨下方完全閃出，上方僅有股四頭肌肌腱覆蓋），用指尖擠壓滑車內(nèi)上方并上下滑動，如有明顯滑膜肥厚感，指尖觸及響聲，并有局部明顯壓痛，則考慮滑膜或血管翳從股骨滑車上緣侵入。
20.內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)滑膜嵌入
患者仰臥位，放松平方下肢，檢查者用拇指固定髕骨外緣，其余四指指尖置于內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)內(nèi)，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，如能觸及條索狀物在股骨內(nèi)髁上滑動，疼痛，有時可觸及響聲，則考慮內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)滑膜嵌入。
參數(shù)測量
（一）髕骨關(guān)節(jié)壓力
膝關(guān)節(jié)的屈曲決定髕股關(guān)節(jié)的壓力大小
幾位作者報道的M1和M2 的關(guān)系，隨著屈膝角度加大，股四頭肌張力明顯增加
（二）動態(tài)力學(xué)
伸直，四頭肌腱放松，產(chǎn)生8-10mm近側(cè)移位
隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲，內(nèi)側(cè)支持帶拉緊，并牽拉髕骨進入股骨滑車髁間。如果外側(cè)支持帶短縮和拉緊，將會導(dǎo)致外側(cè)支持帶勞損和外側(cè)關(guān)節(jié)面壓力過高
內(nèi)側(cè)支持帶給與髕骨內(nèi)側(cè)支持帶并產(chǎn)生內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)反作用力
（三）髕骨關(guān)節(jié)接觸面積
Staub髕骨(P)和股骨滑車(FT) MRI橫截面測量圖
F,股骨;P,髕骨;PT,殷骨正切線;B1,髕骨基線;m,髕骨內(nèi)側(cè)切線;me,髕骨關(guān)節(jié)正中軟骨嵴(c)到髕骨內(nèi)側(cè)切線的距離;ms,髕骨軟骨下骨中間嵴(s)到髕骨內(nèi)側(cè)切線的距離;M,股骨內(nèi)側(cè)切線MC,髁間溝關(guān)節(jié)表面最深凹面(C)到股骨內(nèi)側(cè)切線的距離;Ms,股骨滑車骨面最深凹面(S)到股骨內(nèi)側(cè)切線的距離
髕骨承受負荷面雖膝關(guān)節(jié)屈曲增加而改變
（四）髕骨外側(cè)移位度
正常人膝關(guān)節(jié)在伸直位時髕骨被動外移的范圍不超過它自身寬度的1/2，屈膝30°時髕骨外移的范圍更小。如關(guān)節(jié)松弛，按髕骨可向外側(cè)移動的程度分為3度：
Ⅰ度：髕骨中心在下肢軸線的內(nèi)側(cè)或軸線上。
Ⅱ度：髕骨中心位于軸線外側(cè)。
Ⅲ度：髕骨內(nèi)緣越過下肢的軸線。
髕骨外側(cè)移位度
（五）髕骨高度
正位髕骨高度，其尖端距離膝關(guān)節(jié)間隙約1.5cm。
正常髕骨下極剛好位于兩側(cè)股骨髁最低點連線之上。其下極在該連線近側(cè)，距離大于20mm者為高位髕骨。
患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°時，髁間窩頂部在側(cè)位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長線，正常髕骨下極應(yīng)與該線相交。若髕骨下極位于該線近側(cè)超過5mm，即為高位髕骨。
Labelle和Laurin法：患者屈膝90°，攝側(cè)位像，沿股骨皮質(zhì)前緣向遠端引線，正常97%的髕骨上極通過此線，高于此線為高位髕骨，相反，低于此線為低位髕骨。
Insall和Salvati法(比值法)：攝屈膝30°位側(cè)位像，測量髕腱長度(Lt)，即自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)頂點上緣，再測量髕骨最長對角線的長度(Lp)，兩者之比(Lt/Lp)，正常值為0.8～1.2。大于1.2為高位髕骨，小于0.8為低位髕骨。
Blackburne-Peel法：攝膝屈30°側(cè)位像，測髕骨關(guān)節(jié)面下緣至脛骨平臺的垂直距離(A)，再測髕骨關(guān)節(jié)面的長度(B)，正常A/B比值為0.8，大于1.0為高位髕骨
小兒髕骨高位測定法(中點法)：在側(cè)位X線片中找出股骨下端骺線的中點(F)、脛骨上端骺線的中點(T)及髕骨長軸對角線的中點(P)。正常膝關(guān)節(jié)屈曲50°～150°時PT與FT的比值為0.9～1.1，比值大于1.2時為髕骨高位，小于0.8時為低位。
A. Grelsamer等提出的髕骨形態(tài)學(xué)比值是指髕骨關(guān)節(jié)面長度與髕骨全長的比值。B-D.是使用這種方法確定的髕骨類型
（六）角度測量
髕股關(guān)節(jié)X線測量的目的在于確定髕股關(guān)節(jié)中髕骨與股骨的相對位置關(guān)系，了解髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。
根據(jù)不同改變對不同疾病作出判斷，包括：髕骨的偏移(髕骨外移度)；髕骨傾斜(外側(cè)髕股角，髕骨傾斜角)，髕骨、股骨髁間溝的解剖改變及發(fā)育情況(溝角、適合角、深度指數(shù))
滑車角：在髕股關(guān)節(jié)切位X線片上，自股骨髁間溝的最低點分別向內(nèi)、外髁的最高點畫兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcus angle，SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況。
適合角：溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角稱適合角(congruence angle，CA)。該角位于角分線內(nèi)側(cè)為負角，位于外側(cè)為正角。該角代表髕骨與股骨的相對位置關(guān)系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側(cè)，即適合角正常為負角。
外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕股角，正常該角開口向外，若開口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側(cè)傾斜。
髕骨傾斜角：為股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角。此角增大，表示髕骨的傾斜度增大。
A.用這種方法確定的髕骨傾斜角更加準確。由于股骨滑車前方連線會隨著屈膝角度的不同而變化,所以選擇后髁連線作為參考平面更為準確;B.屈膝20°,CT影像顯示正常髕骨傾斜角=18
髕骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點做股骨內(nèi)、外髁最高點連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕骨外移度。髕骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過垂線為正常，遠離垂線表示髕骨有外移
屈膝20°，內(nèi)側(cè)與外側(cè)髕骨關(guān)節(jié)間隙寬度比值，正常小于1.6，評價半脫位的程度AB/XB-AX
深度指數(shù)(depth index)：髕骨橫徑長度與髕骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為髕骨深度;股骨內(nèi)、外髁最高點連線的長度與由滑車溝最低點至連線的垂直距離比為滑車深度。根據(jù)Ficat的測量，髕骨的深度指數(shù)正常為3.6～4.2，滑車深度指數(shù)為5.3±1.2
小 結(jié)：
髕股關(guān)節(jié)在0°～20°位(伸直位)時，髕骨大部分處在髁間溝最淺的滑車上凹，股四頭肌及內(nèi)、外側(cè)支持韌帶放松，髕股關(guān)節(jié)處于相對不穩(wěn)定狀態(tài)，在膝關(guān)節(jié)屈曲20°以內(nèi)的位置拍攝髕股關(guān)節(jié)切位相，診斷髕骨不穩(wěn)定的陽性率最高。但實際上，屈曲20°位切位相存在投照技術(shù)困難，影像顯示不清，難于測量，用CT或MRI技術(shù)，在膝關(guān)節(jié)伸直位，使四頭肌放松，中部做橫斷面掃描，圖像晰，重復(fù)性好，診斷髕骨不穩(wěn)定可靠。
髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷不僅要體格檢查，更要結(jié)合病史及影像學(xué)檢查，防止漏診。
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