前交叉韌帶損傷的治療方法包括單束重建、雙束重建、人工韌帶等，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)者圍繞治療方法開展了大量研究。本期我們介紹的是JUST運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上改良、特色創(chuàng)新的前交叉韌帶損傷治療技術(shù)—前交叉韌帶損傷單束重建+殘束原位縫合+內(nèi)支架強(qiáng)化。簡單來說，該技術(shù)在傳統(tǒng)前交叉韌帶單束重建的基礎(chǔ)上，為重建的前交叉韌帶添加了一道“雙保險(xiǎn)?！痹撐恼乱寻l(fā)表在Arthroscopy 雜志的子刊Arthroscopy Technique上。
題目：單束重建聯(lián)合原位縫合內(nèi)支架強(qiáng)化混合修復(fù)技術(shù)治療前交叉韌帶損傷
作者：李強(qiáng)
作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科
雜志：Arthroscopy Technique
前交叉韌帶(ACL)損傷是一種常見的運(yùn)動(dòng)損傷。ACL重建一直是ACL損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，然而，ACL重建會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如肌力下降以及移植物斷裂。
此外，只有65%的患者可以恢復(fù)到損傷前的水平
55%的患者恢復(fù)競技運(yùn)動(dòng)。25歲以下的年輕患者的前交叉韌帶再損傷率為21%
重返競技的患者前交叉韌帶再損傷率為20%。有將近20%~50%的患者將在10~20年內(nèi)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀。
因此，人們對ACL原位縫合技術(shù)重新產(chǎn)生了興趣。但是原位縫合需要進(jìn)行嚴(yán)格的患者選擇，只能針對近端撕裂(ShermanI型損傷)的患者進(jìn)行原位縫合修復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道的原位縫合修復(fù)失敗率為7%~11%。如果ACL損傷累及韌帶纖維的實(shí)體部或ShermanII或III型損傷，單純進(jìn)行原位縫合修復(fù)在長期隨訪中將出現(xiàn)較高的失敗率。通常，這種類型的患者將接受前交叉韌帶重建手術(shù)。
而我們的做法是這類患者我們應(yīng)用單束重建聯(lián)合原位縫合內(nèi)支架技術(shù)進(jìn)行混合修復(fù)。這種混合修復(fù)技術(shù)可以刺激損傷韌帶的自然愈合過程，在愈合過程中將內(nèi)支架和單束移植物作為臨時(shí)支架，以便進(jìn)行早期康復(fù)。
我們首先對斷裂的ACL進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查。我們根據(jù)Sherman分型（上圖）對損傷進(jìn)行分類。如果確認(rèn)歸類為ShermanII或III型損傷，則進(jìn)行混合修復(fù)。ShermanI型損傷接受單純的內(nèi)支架強(qiáng)化的原位縫合修復(fù)。對于ShermanIV型損傷，我們進(jìn)行單束前交叉韌帶重建。
取半腱肌腱和股薄肌肌腱作為6股自體肌腱移植。
脛骨定位器(Smith&Nephew)放置在ACL足跡中，角度設(shè)定為50°。首先置入2.0mm克氏針，然后鉆取脛骨隧道。根據(jù)6股移植物的直徑來判斷鉆頭的大小，操作時(shí)尤其要注意保護(hù)ACL殘束。在股骨足印區(qū)，放置一個(gè)7mm的股骨偏置導(dǎo)向器(Smith&Nephew)抵靠股骨外側(cè)髁的后壁，膝關(guān)節(jié)極度屈曲，從股骨足跡的中心向外置入2.0mm克氏針，首先鉆取4.5毫米直徑隧道，然后創(chuàng)建所需深度和直徑的粗隧道，同樣要注意保護(hù)前交叉韌帶殘束。
采用一種類似于Kessler技術(shù)的屈肌腱修復(fù)方法，應(yīng)用Suture LassoSD(Artrex)和Ultrabraid(Smith&Nephew)進(jìn)行操作。SutureLassoSD是一種彎曲的鏡下縫合鉤工具，帶有金屬線環(huán)用于過線。Ultrabraid是一種高強(qiáng)度縫合線。縫合的關(guān)鍵點(diǎn)是編織盡可能多的ACL殘束纖維，在ACL殘束內(nèi)形成兩個(gè)或多個(gè)縫合線環(huán)。
先將愛惜邦縫線連接在帶尾孔導(dǎo)針孔眼上，然后通過前內(nèi)側(cè)通道將帶尾孔導(dǎo)針經(jīng)股骨隧道穿出大腿外側(cè)，抽出帶尾孔導(dǎo)針將愛惜邦線尾端留在大腿外側(cè)作為牽引線
應(yīng)用抓線器通過脛骨隧道將高強(qiáng)度縫合線尾端及牽引線由關(guān)節(jié)內(nèi)拉出脛骨隧道
將移植物編織后連接在TightRope鋼板上，在將高強(qiáng)度線兩個(gè)尾線分別穿入TightRope鋼板最外側(cè)的兩個(gè)孔眼中
應(yīng)用牽引線將移植物及高強(qiáng)度線一起經(jīng)過經(jīng)脛骨-股骨隧道拉出，并利用TightRope鋼板上的翻轉(zhuǎn)線將TightRope鋼板翻轉(zhuǎn)并固定于股骨外側(cè)皮質(zhì)。
拉緊脛骨側(cè)移植物尾線及高強(qiáng)度縫合線尾線，屈伸膝關(guān)節(jié)20下調(diào)節(jié)移植物跟原位縫合的張力
膝關(guān)節(jié)0-30度，脛骨側(cè)應(yīng)用擠壓螺釘固定移植物，再將移植物尾線與高強(qiáng)度尾線應(yīng)用外排螺釘固定。
圖1：ShermanII型前交叉韌帶損傷（PCL:后交叉韌帶，LFC:股骨外髁）
圖2：股骨及脛骨隧道定位
圖3：應(yīng)用SutureLasso及Ultrabraid（白色縫合線）縫合前交叉韌帶殘束，形成縫合線環(huán)（MFC:股骨內(nèi)髁）
圖4：多次縫合形成兩個(gè)或多個(gè)線環(huán)捆扎前交叉韌帶殘束（MFC:股骨內(nèi)髁，MM:內(nèi)側(cè)半月板）
圖5：置入愛惜邦縫線（藍(lán)色線）作為導(dǎo)引線
圖6：將導(dǎo)引線（藍(lán)色線）及Ultrabraid縫合尾線經(jīng)脛骨隧道穿出。
圖7：將縫合尾線穿過懸吊鋼板的孔眼，并保持縫合尾線始終在脛骨隧道外，移植物連接在懸吊鋼板的袢環(huán)上。
圖8：牽引線將移植物及高強(qiáng)度線一起經(jīng)過經(jīng)脛骨-股骨隧道拉出，并利用TightRope鋼板上的翻轉(zhuǎn)線將TightRope鋼板翻轉(zhuǎn)并固定于股骨外側(cè)皮質(zhì)，Ultrabraid縫合線通過股骨隧道后經(jīng)過鋼板孔眼返折回關(guān)節(jié)內(nèi)，因此要將Ultrabraid縫合尾線（紅色線）末端始終保持在脛骨隧道外，這樣Ultrabraid縫合在關(guān)節(jié)內(nèi)的部分就成為內(nèi)支架縫線強(qiáng)化。
圖9：膝關(guān)節(jié)屈曲30度，脛骨側(cè)應(yīng)用擠壓螺釘固定移植物（黑色三角形），再將移植物尾線與Ultrabraid縫合尾線應(yīng)用外排螺釘固定（白色三角形）。
混合修復(fù)技術(shù)的一個(gè)重要特點(diǎn)是使用移植物作為一種內(nèi)支架，在ACL的兩個(gè)斷端之間形成一座“橋梁”。與內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂不同，ACL損傷后無法自行愈合，實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為其主要原因是在ACL斷端之間處缺少一種臨時(shí)支架，沒有臨時(shí)支架，ACL斷端之間容易形成間隙，關(guān)節(jié)液在間隙內(nèi)將阻礙穩(wěn)定的纖維蛋白血小板凝塊的形成，阻礙斷端的愈合。
對于大多數(shù)ACL原位縫合修復(fù)技術(shù)，其適應(yīng)癥局限于近端撕裂的患者，即ShermanI型撕裂。近端ACL撕裂(ShermanI型撕裂)韌帶組織質(zhì)量好，斷端之間接觸良好，效果最佳。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ShermanI型損傷經(jīng)過原位縫合修復(fù)后，進(jìn)行重復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸及循環(huán)負(fù)荷測試后發(fā)現(xiàn)，在斷端之間會(huì)形成大約1mm的間隙，ShermanII型和III型撕裂斷端更靠近遠(yuǎn)端，單純原位縫合修復(fù)后會(huì)形成更大間隙，針對這些病例，混合修復(fù)技術(shù)比單純原位縫合修復(fù)更合適。
混合技術(shù)采用原位縫合、內(nèi)支架增強(qiáng)和單束重建相結(jié)合的方法。6股肌腱移植提供了能消除間隙的生物支架。移植物支架將有助于形成穩(wěn)定的纖維蛋白-血小板凝塊，這有助于ACL斷端愈合。
Crain等人描述了4種類型的ACL殘留物，并發(fā)現(xiàn)重新附著在髁間窩外側(cè)壁上的殘束對前后穩(wěn)定性有很大的貢獻(xiàn)。而單純保存殘束重建的手術(shù)方法只是側(cè)重于減少對殘束的清理。在保留殘束的前交叉韌帶重建過程中，殘束只是單純留在原位，沒有被重新附著到外側(cè)壁上，這與混合修復(fù)技術(shù)不同。
在混合修復(fù)過程中，ACL殘束在隧道制備過程中會(huì)被謹(jǐn)慎保護(hù)，同時(shí)殘束通過類似于Kessler修復(fù)屈肌腱的技術(shù)，用高強(qiáng)度縫合線縫合起來，可以抓持固定盡可能多的ACL纖維。然后，將ACL殘束纖維固定到到髁間窩外側(cè)壁上的股骨足印區(qū)，再通過移植物支架和縫線內(nèi)支架進(jìn)行靜態(tài)增強(qiáng)。
混合技術(shù)不同于前面提到的保留殘束的ACL重建，主要在于：(1)殘束用高強(qiáng)度鋼絲縫合，并通過拉緊縫合尾線恢復(fù)韌帶殘束的張力。(2)殘端可以通過精確的定位重新附著在前交叉韌帶的股骨足跡區(qū)上。
