來源：河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院
作者：董江濤 高石軍 許宏濤
在美國，每年大約有200,000例前交叉韌帶損傷的病人，其中有100,000至150,000例病人接受了重建手術(shù)，我國每年的前交叉韌帶重建術(shù)的數(shù)量也達(dá)到了25,000例。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ACL-R的患者滿意率在69%～95%之間，而事實(shí)上只有37%～75%恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平。為此，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院董江濤等人，通過對(duì)ACL-R手術(shù)失敗的病例隨訪，分析了其失敗的原因。
如何定義 ACL-R 失敗?
ACL-R 成功的3個(gè)條件
第一階段
ACL-R 術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)了傷前的穩(wěn)定性
第二階段
ACL-R 術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)了傷前的運(yùn)動(dòng)水平
第三階段
ACL-R 術(shù)后，同時(shí)期患側(cè)膝關(guān)節(jié)相較于健側(cè)膝關(guān)節(jié)未發(fā)生繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎
任一階段未達(dá)成目標(biāo)都可被定義為“失敗”！
通過系統(tǒng)回顧患者的治療史，包括手術(shù)記錄、體格檢查、影像學(xué)檢查、外科手術(shù)技術(shù)，通過KT1000，關(guān)節(jié)鏡second -look結(jié)合查體分析ACL失敗的原因。
失敗結(jié)局：前交叉韌帶失敗的原因……
ACL-R 失敗與隧道位置、重建方式、移植物的選擇、固定方式有關(guān)，并受周圍其它韌帶結(jié)構(gòu)的影響，同時(shí)，術(shù)后康復(fù)鍛煉亦是 ACL-R 成功與否的關(guān)鍵因素。
·重建方式的選擇·
我們通過KT1000測(cè)量值界定重建后的失敗與否：>5mm，則認(rèn)為效果不佳；<>
重建成功(KT1000<>
Double-bundle: Concept >Technique
雙束重建多見于髁間窩撞擊征，圖示為 second-look 鏡下見前束肌腱撞擊磨損斷裂。
當(dāng)止點(diǎn)前后徑>18mm時(shí)，仍然進(jìn)行單束重建的結(jié)果是：
通過增加單束移植物直徑，進(jìn)而增加占有率使之>60%，然而冠狀軸長(zhǎng)度的過分增加，會(huì)超出足印區(qū)范圍，不是解剖重建，而且有撞擊的可能。
所以選擇雙束重建的原因，并非是雙束重建存在抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)。
·隧道位置的選擇·
☆股骨隧道
①股骨隧道位置偏前的情況相對(duì)較少。
②失敗病例中隧道位置多偏后、偏高，且均偏離解剖位，造成移植物張力類型改變。
③這與使用offset參考髁間窩后緣有關(guān)，常見髁間窩后壁崩裂現(xiàn)象。
☆脛骨隧道
①隧道位點(diǎn)偏前，導(dǎo)致移植物在屈曲位張力過大，在伸展位與髁間凹發(fā)生碰撞;
②隧道偏后導(dǎo)致移植物在伸展位張力過大，并容易與后交叉韌帶發(fā)生碰撞;
③隧道偏內(nèi)導(dǎo)致移植物與股骨內(nèi)側(cè)髁或后交叉韌帶發(fā)生碰撞;
④隧道偏外會(huì)導(dǎo)致移植物與股骨外側(cè)髁發(fā)生碰撞。
股骨隧道位置的選擇
傳統(tǒng)的 trans tibial 技術(shù)，脛骨隧道角度過大，造成股骨隧道位點(diǎn)偏前。
股骨隧道定位偏后，股骨髁后側(cè)皮質(zhì)發(fā)生崩裂。
脛骨隧道在解剖位重建尤為重要，因?yàn)槊撾x解剖位，隧道直徑再大也無法達(dá)到解剖重建的目的，在空間上認(rèn)為是無效的。
脛骨隧道位置的選擇
脛骨隧道位點(diǎn)偏前，髁間窩撞擊的可能性增加。
·移植物及其傾角的選擇·
In Situ Force
1.定義：原始位置靜荷載試驗(yàn)測(cè)試韌帶的承載力。
2.重建后原位張力過大，會(huì)使移植物過度負(fù)荷，軟骨接觸面應(yīng)力增加，導(dǎo)致其疲勞斷裂而手術(shù)失敗。
3.重建后原位張力過小，移植物承載張力過低，膝關(guān)節(jié)松弛，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
4.成功的韌帶重建需改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)恢復(fù)韌帶的In situ force，才能獲得滿意的長(zhǎng)期預(yù)后。
5.移植物與脛骨平臺(tái)傾角很重要，它決定重建的移植物是否能恢復(fù)初始的原位張力，即In situ force。
一般而言，脛骨隧道與脛骨平臺(tái)的夾角在43°- 57°，平均47°。失敗的病例常見是傾角過大，甚至達(dá)到73°。
移植物的選擇
移植物的選擇非常重要，本院中移植物的主要來源包括自體hamstring tendon和異體脛前肌腱。故而有三種組合：自體，異體和雜交韌帶。
移植物的選擇-滑膜覆蓋
純異體肌腱重建術(shù)后second-look，滑膜覆蓋并不理想。
移植物直徑的選擇
·固定方式的選擇·
螺釘進(jìn)入過多，切割移植物，損傷腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。
·其他結(jié)構(gòu)影響·
ACL合并Hughston III級(jí)MCL損傷，單純處理ACL，MCL保守治療，造成ACL in situ force 增高引起ACL移植物失效，同時(shí)外翻不穩(wěn)定狀態(tài)下ACL移植物會(huì)有較高的脛骨前移。
Hughston III級(jí)MCL損傷往往合并有其它結(jié)構(gòu)損傷，其中95%為合并有ACL損傷。
·術(shù)后康復(fù)鍛煉·
解剖重建術(shù)后，移植物在腱骨愈合界面會(huì)發(fā)生微動(dòng)，因此激進(jìn)的康復(fù)鍛煉會(huì)造成移植物被拉長(zhǎng)蠕變，引起部分纖維束斷裂。
Packer J Detal報(bào)道: 適當(dāng)?shù)臋C(jī)械應(yīng)力，尤其是延遲高拉力應(yīng)力，對(duì)腱骨愈合有重要的促進(jìn)作用。
結(jié)論
ACL-R is still not Perfect.
◆重建方式的失敗比較
◆股骨隧道定位錯(cuò)誤造成失敗
◆脛骨隧道定位錯(cuò)誤造成失敗
◆移植物傾角錯(cuò)誤不能恢復(fù) in situ force
◆移植物粗細(xì)選擇判斷失敗
◆腱骨愈合造成的失敗
◆移植物固定方式失敗比較
◆康復(fù)鍛煉不當(dāng)造成失敗
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