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手術(shù)指征

• 膝關(guān)節(jié)四組韌帶損傷，如果急性期已經(jīng)自行復(fù)位，行4-6周石膏固定即可。如果在急性期不能閉合復(fù)位，經(jīng)過(guò)手術(shù)復(fù)位后，可以一期行切帶重建術(shù)。

• 四組韌帶損傷進(jìn)入陳舊性階段，一般有部分韌帶愈合，主要是內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和PCL，則對(duì)未愈合的幾組韌帶進(jìn)行重建。少數(shù)情況下需要四組韌帶同時(shí)重建。

移植物選擇

• 膝關(guān)節(jié)四組韌帶重建需要大量的移植物，從理論上可選擇全自體材料、自體材料加異體材料和全異體材料，實(shí)際情況中需要根據(jù)患者的意愿、經(jīng)濟(jì)能力等綜合考慮。

• 如果全部選用自體材料，我們一般進(jìn)行ACL和PCL的單束重建。

• 如果患者有一定經(jīng)濟(jì)能力，則建議聯(lián)合應(yīng)用同側(cè)自體材料和異體材料。

手術(shù)入路

• ACL和PCL的重建在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路。

• PLC重建時(shí)手術(shù)入路根據(jù)重建方式的不同選擇。采用自體股二頭肌肌腱重建者需要做外側(cè)縱行切口。采用游離肌鍵移植者需要在股骨外上處做一個(gè)長(zhǎng)2cm縱行切口，在骨頭后緣做一個(gè)長(zhǎng)3-4cm的縱行切口。PMC的加強(qiáng)需要借用PCL重建時(shí)股骨內(nèi)上髁部位和脛骨內(nèi)側(cè)面的切口進(jìn)行。

重建程序

每組韌帶結(jié)構(gòu)的重建都包括隧道的建立和移植物的植入及固定。多組韌帶修復(fù)重建時(shí)，為了避免骨隧道的干擾，使移植物承受合理的張力，需要遵循一定的次序。

骨隧道的建立次序

• 建立PCL重建的股骨和脛骨隧道(關(guān)節(jié)鏡手術(shù))

• 建立ACL重建的股骨和脛骨隧道(關(guān)節(jié)鏡手術(shù))

• 建立PLC重建的股骨隧道(切開(kāi)手術(shù))

• 建立PLC重建或者加強(qiáng)的脛骨，腓骨隧道(切開(kāi)手術(shù))

• 建立PMC加強(qiáng)的股骨隧道(切開(kāi)手術(shù))

• 建立PMC加強(qiáng)的脛骨隧道(切開(kāi)手術(shù)，或者利用交叉韌帶重建時(shí)建立脛骨隧道的切口)。

移植物的植入次序

• 植入PCL移植物(關(guān)節(jié)鏡手術(shù))

• 植入ACL移植物(關(guān)節(jié)鏡手術(shù))

• 植入PLC移植物(開(kāi)放手術(shù))

• 植入PMC移植物(開(kāi)放手術(shù))

移植物的固定次序

• 屈膝30°，旋轉(zhuǎn)中立位，固定PMC

• 接近伸腰位，旋轉(zhuǎn)中立位，固定PLC

• 0°位，固定PCL。(PCL前外側(cè)束移植物不行預(yù)牽張，后內(nèi)側(cè)束移植物行預(yù)牽張)

• 0°位，固定ACL(前外側(cè)束移植物行預(yù)牽張，后內(nèi)側(cè)束移植物不行預(yù)牽張)

膝關(guān)節(jié)四組韌帶重建前后X線片對(duì)比（采用懸吊式固定）

紅線：重組的MCL; 黃線：重組的PLC;

紫線：重組的PCL;綠線：重組的ACL

關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL同時(shí)重建技術(shù)

膝關(guān)節(jié)清理

• 一般需要行髁間凹成形。對(duì)于ACL和PCL殘留纖維，如果存在股骨一脛骨之間的連接，盡管松弛也予以保留。板股韌帶很少發(fā)生斷裂，切勿清除。

鉆PCL脛骨隧道定位導(dǎo)針

• 從后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)控，分別由PCL殘留纖維外側(cè)和內(nèi)側(cè)置入PCL脛骨隧道定位器，鉆PCL雙束重建脛骨隧道定位導(dǎo)針。

• 后內(nèi)側(cè)束定位于PCL足印區(qū)內(nèi)側(cè)部分，前外側(cè)束脛骨隧道定位于PCL足印區(qū)外側(cè)緣，均位于后關(guān)節(jié)囊脛骨附著線前7mm。

• 先定位后內(nèi)側(cè)束，再定位前外側(cè)束，兩隧道中心點(diǎn)間距為兩移植物半徑加2mm。

建立PCL股骨隧道

• 從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡監(jiān)控，從前外側(cè)入路進(jìn)定位器，自?xún)?nèi)向外建立PCL雙束重建股骨隧道。

• 前外側(cè)束中心點(diǎn)距前參考12mm，距離遠(yuǎn)側(cè)軟骨緣6-8mm。后內(nèi)側(cè)束隧道在足印區(qū)內(nèi)的最后側(cè)部分，必須包含于足印區(qū)內(nèi)。

建立PCL脛骨隧道

• 從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡入膝關(guān)節(jié)后室，監(jiān)控下鉆PCL雙束重建脛骨隧道。

植入PCL

• 移植物先將雙根導(dǎo)引線分別從兩個(gè)PCL脛骨隧道送入關(guān)節(jié)腔，再?gòu)南鄳?yīng)股骨隧道引出。隨后依次植入移植物。

• 建議先植入PCL后內(nèi)側(cè)束移植物，再植入PCL前外側(cè)束移植物。如果先植入前外側(cè)束移植物會(huì)影響PCL后內(nèi)側(cè)束移植物的植入操作。

建立ACL隧道

• 從前外側(cè)入路進(jìn)鏡，從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)ACL脛骨隧道定位器，按照常規(guī)操作定位，鉆ACL脛骨隧道，隧道與脛骨軸成45角。

• 隧道內(nèi)口中心點(diǎn)位于內(nèi)側(cè)髁間峰前外側(cè)坡面、外側(cè)半月板游離緣水平線部位。隨后經(jīng)ACL脛骨隧道鉆ACL股骨隧道。

• 股骨隧道定位于髁間凹外側(cè)壁最低點(diǎn)前側(cè)、近側(cè)5mm。

植入ACL移植物

• 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下將ACL移植物從脛骨隧道經(jīng)關(guān)節(jié)腔拉入股骨隧道，移植物邊端可通過(guò)微型鋼板翻轉(zhuǎn)固定，也可以行隧道外口微型鋼板直接貼附固定。

• 采用自體肌腱，移植物在股骨隧道的長(zhǎng)度為2.0-2.5cm。

• 采用異體肌腱，移植物在股骨隧道內(nèi)的長(zhǎng)度可以更長(zhǎng)。將韌帶脛骨端編織縫線穿入鈦質(zhì)紐扣中，暫不打結(jié)固定。

移植物最后的固定

• 在有選擇地對(duì)移植物進(jìn)行預(yù)牽張后，在完全伸直位同時(shí)固定所有移植物。

• 在完全伸直位，PCL前外側(cè)束隧道內(nèi)口距離最短，因此采用伸膝位固定時(shí)對(duì)PCL前外側(cè)束不做預(yù)牽張，以免屈膝時(shí)承受過(guò)度張力而造成移植物復(fù)合體(包括兩端的固定線和固定帶)斷裂。

• 如果對(duì)該束移植物做了預(yù)牽張，則必須在屈膝約70°時(shí)固定，這時(shí)隧道內(nèi)口距離最遠(yuǎn)。

• 但是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)復(fù)合韌帶損傷時(shí)，屈膝位不容易確定和維持脛骨相對(duì)于股骨的中立位，仍然建議對(duì)PCL前外側(cè)束移植物不做預(yù)牽張并在伸膝位固定。

• 在完全伸直位，PCL后內(nèi)側(cè)束隧道內(nèi)口距離最遠(yuǎn)，所以我們對(duì)PCL后內(nèi)側(cè)束移植物做預(yù)牽張后在該體位固定。

• 在完全伸膝位，進(jìn)行解剖單束重建的ACL兩隧道內(nèi)口距離最遠(yuǎn)。對(duì)ACL移植物需要進(jìn)行預(yù)牽張，隨后在該體位固定。

ACL、PCL同時(shí)重建中保證脛骨中立位和韌帶正確張力的方法

• 在完全伸膝位，如果PLC和PMC完整，即使前、后交叉韌帶斷裂，脛骨相對(duì)于股骨也相對(duì)保持在中立位。因此在完全伸膝位進(jìn)行移植物最后的固定。

• 在ACL和PCL同時(shí)重建時(shí)，ACL移植物固定過(guò)緊會(huì)對(duì)PCL移物造成過(guò)度應(yīng)力，或者脛骨后移，反之亦然。因此移植物固定的張力適度即可。

• 如在采用紐扣固定時(shí)，只要紐扣不能被拉離骨面即可。