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   2019年8月31日在法國巴黎召開的2019年歐洲心臟年會(huì)上公布了最新的歐洲室上性心動(dòng)過速（室上速，SVT）患者管理指南。由于上一版指南發(fā)表于2003年。這本指南是16年來的首次更新，該指南同時(shí)在歐洲心臟雜志和ESC網(wǎng)站在線發(fā)表，指南強(qiáng)調(diào)了導(dǎo)管消融對(duì)這種常見心律失常治療中的重要地位，普通人群SVT患病率大約為0.2%，女性大約是男性的兩倍，65歲以上人群發(fā)生率是年輕人群的5倍。

該指南提供了對(duì)所有類型SVT的治療建議。室上速的藥物治療方面自2003年以來沒有重要變化，近年來發(fā)表了一些有關(guān)這些藥物的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)的資料，也出現(xiàn)了一些新型抗心律失常藥物?？剐穆墒СＫ幬镏饕糜?/span>SVT急性發(fā)作的終止，長期應(yīng)用由于療效差及相關(guān)不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用價(jià)值有限。16年來臨床實(shí)踐的主要變化是根除心律失常導(dǎo)管消融技術(shù)療效和安全性的不斷提高，可以用于大多數(shù)SVT患者。

    妊娠期間發(fā)生室上速并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)懷孕婦女指南提出了特殊建議。對(duì)于懷孕婦女應(yīng)避免使用所有抗心律失常藥物，特別是在妊娠前3個(gè)月，如果必要一些藥物可以謹(jǐn)慎應(yīng)用。持續(xù)性心律失常發(fā)作的懷孕婦女如果藥物療效不佳或存在藥物禁忌癥，可以考慮采取新型導(dǎo)管消融技術(shù)（零射線導(dǎo)管消融）。該指南的主要更新和建議如下：

表1  2019與2003年指南的主要變化對(duì)比（第一部分）

 這部分內(nèi)容的主要變化是窄QRS波心動(dòng)過速的急性期處理維拉帕米和地爾硫卓的推薦級(jí)別從I類下調(diào)至IIa類，窄QRS波心動(dòng)過速患者未提及應(yīng)用胺碘酮和地高辛。另外，寬QRS波室上性心動(dòng)過速的急性期處理腺苷的推薦級(jí)別從IIb類上調(diào)至IIa類，胺碘酮從I類下調(diào)至IIb類，寬QRS波心動(dòng)過速患者未提及應(yīng)用索他洛爾和利多卡因。

表1  2019與2003年指南的主要變化對(duì)比（第二部分）

這部分內(nèi)容的主要變化是體位性直立性心動(dòng)過速綜合征患者鹽和液體攝入的推薦級(jí)別從IIa類下調(diào)至IIb類；局灶性房速的抗心律失常藥物的推薦級(jí)別都做了相應(yīng)下調(diào)。心房撲動(dòng)的急性期處理伊布利特的推薦級(jí)別從IIa類上調(diào)至I類；心房或經(jīng)食道起搏的推薦級(jí)別從I類下調(diào)至IIb；氟卡尼和普羅帕酮的推薦級(jí)別從IIb類下調(diào)至III類。

表1  2019與2003年指南的主要變化對(duì)比（第三部分）

     這部分內(nèi)容的主要變化是AVNRT的急性期處理中未提及胺碘酮、索他洛爾、氟卡尼或普羅帕酮。AVRT的急性期處理β-受體阻滯劑推薦級(jí)別從IIb類上調(diào)至IIa類；妊娠期SVT發(fā)作維拉帕米和零射線導(dǎo)管消融推薦級(jí)別從從IIb類上調(diào)至IIa類。

表2  2019年指南最新推薦（第一部分）

這部分亮點(diǎn)內(nèi)容包括：1）推薦伊伐布雷定單用或與β受體阻滯劑聯(lián)合考慮用于癥狀性不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速（IIa類推薦）；2）單純房撲（無房顫）患者推薦抗凝治療（IIa類推薦）；3）建議應(yīng)用靜脈伊布利特或口服多非利特（院內(nèi)）轉(zhuǎn)復(fù)房撲（I類推薦）；4）植入起搏器或除顫器患者推薦高頻心房起搏終止房撲（I類推薦）。

表2  2019年指南最新推薦（第二部分）

表3 無法確定診斷的窄QRS波心動(dòng)過速的急性期處理

表5 預(yù)激性房顫的急性期治療建議

    1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者同步直流電復(fù)律（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）；2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者可以考慮靜脈伊布利特或普魯卡因胺（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)），如果藥物治療無法轉(zhuǎn)復(fù)或控制心動(dòng)過速推薦同步直流電復(fù)律（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）；可能考慮氟卡尼或普羅帕酮（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）；胺碘酮禁忌（III類推薦）。

表6 妊娠期室上性心動(dòng)過速治療建議

    主要亮點(diǎn)內(nèi)容如下：1）準(zhǔn)備懷孕的女性推薦導(dǎo)管消融治療癥狀性反復(fù)室上速（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）；2）急性期治療：任何血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過速立即電轉(zhuǎn)復(fù)（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）；首先迷走神經(jīng)刺激，如果無效建議應(yīng)用腺苷終止室上速（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）；推薦選擇性β1受體阻滯劑由于室上速的急性期終止和心率控制（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)），如果β受體阻滯劑無效，靜脈地高辛可以用于房速的心率控制（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）；3）妊娠前3個(gè)月禁用所有抗心律失常藥物（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）；4）妊娠婦女禁用胺碘酮。

附：指南部分中文版流程圖

圖1 窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷流程

圖2 未知診斷窄QRS波心動(dòng)過速急性處理流程

圖3 未知診斷寬QRS波心動(dòng)過速急性處理流程

圖4 竇速處理流程

圖5 局灶房速急性處理流程

圖6 房撲/大折返房速急性處理流程

圖7 AVNRT急性處理流程

圖8 AVRT急性處理流程

圖9 預(yù)激房顫急性處理流程

參考文獻(xiàn)

European HeartJournal (2019) 00, 1-65, doi:10.1093/eurheartj/ehz467