編者按：8月31日~9月4日，2019歐洲心臟病學學會年會（ESC）與2019世界心臟病學大會（WCC）在“浪漫之都”法國-巴黎盛大召開。本次會議亮點五大指南已發(fā)布于European Heart Journal，本刊特邀上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院劉少穩(wěn)教授解讀《2019 ESC室上性心動過速管理指南》亮點。
01
窄QRS波心動過速的急診處理，迷走神經刺激無效時首選靜推腺苷（Ib推薦），腺苷無效時可靜脈使用維拉帕米、地爾硫卓或β-受體阻滯劑（圖1）。維拉帕米和地爾硫卓在窄QRS波心動過速急診處理中的推薦級別由2003年的I類降為IIa類，而β-受體阻滯劑則由IIb類升為IIa類推薦，新指南中未提及胺碘酮和地高辛在窄QRS波心動過速急診處理中的應用。
02
在寬QRS波心動過速的急診處理時，普魯卡因胺（由I類降為IIa類）和胺碘酮（由I類降為IIB類）的推薦級別均下降，而腺苷的推薦級別則由2003年的IIb升為 IIa（圖2）。2019年指南中未提及索他洛爾和利多卡因用于寬QRS波心動過速的急診處理。
03
不適當竇性心動過速（Inappropriate sinus tachycardia）的治療，強調對可逆原因進行評估和處理。β-受體阻滯劑在不適當竇性心動過速治療中的推薦級別下降，由2003年I類降為IIa類，生活方式干預無效且癥狀明顯的患者可單用β-受體阻滯劑，或與伊伐布雷定聯(lián)用（IIa）。維拉帕米或地爾硫卓和導管消融在2019年指南中未被提及用于不適當竇性心動過速的治療。
04
體位性心動過速綜合征（Postural orthostatic tachycardia syndrome）的治療，仍強調所有患者應先嘗試生活行為改變等非藥物干預，包括漸進式規(guī)律鍛煉、增加鹽水攝入（每日10~12 g氯化鈉，≤2~3L水）等。增加鹽水攝入量的推薦由2003年的IIa降為IIb。如果上述干預無效，新指南仍推薦使用米多君、低劑量非選擇性β-受體阻滯劑或吡多司他明（IIb）。此外，2019年指南新增伊伐布雷定可用于治療體位性心動過速綜合征（IIb）。
05
局灶性房性心動過速的治療：急診處理時，氟卡尼/普羅帕酮由2003年的IIa為2019年的IIb類推薦，β-受體阻滯劑的推薦由I類降為IIa，胺碘酮也由IIa降為IIb。新指南未提及普魯卡因胺、索他洛爾和地高辛在局灶性房速急診處理時的應用。慢性處理時，首選導管消融（I類推薦），藥物治療的推薦級別均有所下降，如β-受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓均由2003年的I類降為IIa類。2019年指南新增伊伐布雷定聯(lián)合β-受體阻滯劑可用于局灶性房性心動過速的慢性治療（IIb），而胺碘酮、索他洛爾和丙吡胺未被提及。
06
心房撲動的治療：急診處理時，通過有創(chuàng)心房起搏或經食管起搏終止心房撲動由I類降為IIb類推薦，但2019指南新增推薦在植入起搏器或除顫器的患者，建議積極采用高頻心房起搏終止心房撲動（I類推薦）。伊布利特由IIa 升為I類推薦用于急診心房撲動復律，而氟卡尼/普羅帕酮則由IIb降為III類，維拉帕米和地爾硫卓由I類降為IIa，β-受體阻滯劑也由I類降為IIa類。新指南強調無心房顫動的心房撲動患者也應積極抗凝治療（IIa類推薦）。
07
房室結折返性心動過速（atrioventricular nodal re-entrant tachycardia）的治療：急診處理與2003年指南無明顯變化（圖3）。2019年指南未提及胺碘酮、索他洛爾、氟卡尼和普羅帕酮用于急診終止房室結折返性心動過速。慢性處理上，導管消融仍是一線治療（I類推薦）。鑒于房室結折返性心動過速導管消融有很高成功率和極小風險，長期抗心律失常藥物治療的價值有限，所以，新指南把維拉帕米和地爾硫卓的推薦級別由I類降為 IIa類，β-受體阻滯劑也由I類降為IIa。
08
房室折返性心動過速（atrioventricular re-entrant tachycardia）的治療：新指南仍強調，導管消融是房室折返性心動過速的首選治療。藥物治療上，氟卡尼/普羅帕酮的推薦級別由 IIa降為IIb，而β-受體阻滯劑由IIb升為 IIa。新指南未提及胺碘酮、索他洛爾和氟卡尼應用于房室折返性心動過速的治療。
09
10
如果室上速引起的心動過速性心肌病不能被藥物有效控制或成功消融，2019年指南新增建議采用房室結消融后行雙室起搏或His束起搏（I類推薦）。
11
2019年指南特別強調，靜脈注射胺碘酮不建議用于預激合并心房顫動患者（III類推薦）。對于無癥狀性預激患者，通過心臟電生理檢查進行危險分層合理（IIa）。這些患者使用異丙腎上腺素進行電生理測試可確定其危險程度，若心房顫動時預激最短RR間期(Shortest pre-excited RR interval during atrial fibrillation)≤ 250 ms、旁道有效不應期≤250 ms、多旁道或可誘發(fā)旁道介導的心動過速，新指南建議進行導管消融（I類推薦）。無癥狀性預激合并電不同步而導致左室功能不全的患者也應行導管消融（IIa）。
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參考文獻
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