門靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization, PVE)
對于需要進行肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)該評估肝切除后剩余體積的大小。當(dāng)手術(shù)后剩余肝臟組織不能代償，可發(fā)生術(shù)后肝衰竭。一般認(rèn)為，肝功能正常，手術(shù)后剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）應(yīng)>25%。若肝功能不正常，手術(shù)后剩余肝應(yīng)>40%。門靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization, PVE)主要栓塞將被切除肝葉的門靜脈，使非腫瘤肝葉增生，腫瘤肝葉切除術(shù)后，因非腫瘤肝葉增生，其體積使原先不能直接手術(shù)切除的肝癌患者獲得手術(shù)切除的機會。1986 年Kinoshita 首次在肝癌切除術(shù)前進行PVE。肝切除術(shù)前PVE因其能擴大手術(shù)切除指征, 增加手術(shù)安全性, 減少術(shù)后并發(fā)癥在臨床得到推廣, 在日本、歐美的部分較大臨床中心已成常用技術(shù)。此外，PVE聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞用于擴大肝切除術(shù)前亦有較好臨床效果。哪些患者可行PVE，2010 年肝癌治療準(zhǔn)則會議（AHPBA/SSO/SSAT sponsored consensus conference on multidisciplinary treatment of hepatocellular carcinoma）建議肝功正常者FLR<20%；合并脂肪肝、接受化療患者FLR<30% ；代償性肝硬化FLR<40%可考慮PVE。
PVE的原理：
1、血流增加。門靜脈栓塞后，門靜脈血流重新分布，完全流入未栓塞側(cè)，文獻報道未栓塞側(cè)門靜脈血流速度明顯增快，后逐漸減慢，術(shù)后14 d 流速仍顯著高于基線，且肝臟增生速度與血流流速呈正相關(guān)。
2、促肝細胞生長物質(zhì)由門脈提供。誘導(dǎo)復(fù)制的生物分子包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）、Kupffer 細胞產(chǎn)生的IL-6、星形細胞產(chǎn)生的肝細胞生長因子（HGF）、血管內(nèi)皮細胞生長因子、血小板源性生長因子、熱休克蛋白70（HSP-70）、肝外促肝細胞增殖的因子均由門靜脈血入肝而不是肝動脈。
3、栓塞側(cè)門靜脈周圍炎癥是一個非常重要的肝細胞復(fù)制信號。
PVE的入路:
最常見的是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺。其又根據(jù)穿刺肝與栓塞肝是否在同一側(cè)又可分為同側(cè)穿刺和對側(cè)穿刺。同側(cè)穿刺的優(yōu)點是避免剩余肝組織因穿刺插管而損傷，且有利于第4 段門靜脈分支的插管，但因其肝右葉門脈分支插管有銳角而常需要采用“U”型導(dǎo)管，且有穿刺經(jīng)過腫瘤組織而發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的危險。對側(cè)穿刺的好處是沒有銳角而便于門脈分支插管及栓塞劑的注入且無栓塞劑異位風(fēng)險，缺點是損傷了F L R 甚至造成不可外科手術(shù)的危險。入路的選擇主要取決于栓塞劑的種類、栓塞的區(qū)域、腫瘤位置和操作者技術(shù)熟練程度等。
其它少見入路包括：經(jīng)回結(jié)腸靜脈插管；經(jīng)頸靜脈入路。
術(shù)前準(zhǔn)備及評估：
測肝功能，行CT掃描，以制定肝葉切除手術(shù)計劃，軟件測FLR。
手術(shù)經(jīng)過：
局麻，超聲引導(dǎo)，用22G細針穿刺一6段門靜脈分支，置鞘，引入豬尾導(dǎo)管，顯示門靜脈?？梢娪腋紊隙晤悎A無門脈供血區(qū)，間接說明，肝癌是動脈供血的。以Simons導(dǎo)管超選至右側(cè)門脈主干近分叉處，以PVA及明膠海綿進行栓塞，填充滿意后再加以彈簧圈栓塞。換回豬尾導(dǎo)管，在門脈主干造影，顯示栓塞良好。換直頭導(dǎo)管進行第6段門脈的栓塞，并以彈簧圈封閉穿刺道。
術(shù)后：可行肝腫瘤TACE術(shù)；6周后復(fù)查，再次CT檢查，以評估FLR增大的程度。
TIPS：
幾個重要的數(shù)字：
1、一般認(rèn)為，肝功能正常，手術(shù)切除后剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）應(yīng)>25%。若肝功能不正常，手術(shù)后剩余肝應(yīng)>40%。
2、PVE適應(yīng)癥：建議肝功正常者(比如肝轉(zhuǎn)移瘤及膽管細胞癌等)FLR<20%；合并脂肪肝(NASH)、接受化療(CASH)患者FLR<30% ；代償性肝硬化FLR<40%。
3、PVE后是否要行TACE？可以做，不做也沒有錯。有學(xué)者認(rèn)為TACE后FLR增長更快，可能與肝動脈供血再分配有關(guān)，畢竟腫瘤區(qū)血供少了，F(xiàn)LR區(qū)血供多了。
筆記:
1.門脈栓塞術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤栓殘肝，使患者失去手術(shù)機會，栓塞右肝，保留左肝
2.殘肝的絕對體積不重要，重要的是標(biāo)準(zhǔn)化的殘肝體積(肝硬化及肝癌之前的)，根據(jù)體表面積計算
3.最重要的兩種肝動脈變異:替代肝右動脈及肝左動脈與胃左動脈共干，肝中靜脈是肝方葉的影像解剖標(biāo)記，擴大右半肝切除是指擴大至肝方葉
4.栓塞完后第6周做手術(shù)，第三周長得很快，復(fù)查CT，若殘肝體積未達標(biāo)，可追加TACE和肝靜脈栓塞，栓塞劑用空白微球栓塞(可達C-TACE的效果)
5.經(jīng)脾栓塞門靜脈出血的并發(fā)癥增加2~3倍，故常規(guī)用膠封堵穿刺道，醫(yī)療的四個標(biāo)尺:安全有效經(jīng)濟方便
