心電圖 de Winter ST-T 改變患者主要表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián) ST 段上斜型壓低和 T 波高尖，其左前降支血管病變嚴(yán)重，需行急診冠狀動(dòng)脈介入治療。本文報(bào)道三例在臨床表現(xiàn)、心電圖特征、冠狀動(dòng)脈造影上都符合 de Winter ST-T 改變心電圖，臨床工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識(shí)這種心電現(xiàn)象，對(duì)指導(dǎo)急診介入治療有重要意義。
病例一: 患者男，68 歲，因“發(fā)作性胸痛一周”入院。患者于一周前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸骨中下段悶痛不適，持續(xù) 10 min 可自行緩解，每日發(fā)作2 ～ 3 次，門診查心電圖示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3 ～ V6導(dǎo)聯(lián) ST 段上斜型壓低，最大 0. 3 mV，T 波高聳，aVＲ導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0. 1 mV( 圖 1) 。既往有血壓 偏 高 史 5 年，未 治 療。急診冠狀動(dòng)脈 造 影( CAG) 示 : 左 主 干 ( LM) 未 見(jiàn) 狹 窄，左 前 降 支( LAD) 近 段 95% 局 限 性 狹 窄 ( 圖 2 左) 、中 段50% ～ 60% 狹窄病變，左回旋支( LCX) 未見(jiàn)明顯狹窄，右冠狀動(dòng)脈( ＲCA) 未見(jiàn)明顯狹窄。于 LAD 植入Microport Firehawk 2. 5 mm × 18 mm 支架( 圖 2 右) 。入院后無(wú)胸痛發(fā)作，復(fù)查心電圖符合 ST段抬高型心肌梗死( STEMI) 心電圖演 變( 圖 3) ，心 肌 損 傷標(biāo)志物峰 值: 肌 酸 激 酶( CK) 675 U/L( 參 考 上 限170 U/L) ，肌 酸 激 酶 同 工 酶 ( CK-MB ) 73 U/L( 參考上限 24 U/L) ，肌鈣蛋白 I 41. 27 ng /L( 參考值 ＜ 10 ng /L) 。
病例二: 患者男，39 歲，因“突發(fā)胸骨中段壓榨樣疼痛 1. 5 h”于 2018 年 6 月 30 日急診。心電圖( 14: 11) : 竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2 ～ V6 導(dǎo)聯(lián)廣泛ST 段壓低，胸前導(dǎo)聯(lián) T 波高尖，aVＲ 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高( 圖 4) 。患者既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎”半年余，平素口服“潑尼松”治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。有吸煙史 10 余年，每日 10 ～ 15 支。急診 CAG 示: LM 未見(jiàn)狹窄，LAD 中段 95% 狹窄( 圖 5左) ，可見(jiàn)血栓影，LCX 未見(jiàn)狹窄，ＲCA 未見(jiàn)狹窄。予 LAD 植入 Ｒesolute 3. 0 mm × 24 mm 支架一枚( 圖 5 右) 。入院后相關(guān)檢查: CK 864 U/L、CK-MB109 U/L、肌鈣蛋白( c-TnT) 2. 33 ng /L ( 參考值 ＜0. 01 ng /L) 。住院后一周復(fù)查心電圖符合 STEMI動(dòng)態(tài)演變( 圖 6) 。
病例三: 患者男，78 歲，因“胸骨后持續(xù)性胸悶4 h”于 2018 年 11 月 14 日急診，查心電圖( 10: 22)示: 竇性心律，V1 ～ V3、aVＲ、aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高、T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低( 圖 7) 。0. 5 h 后( 10: 53) 患者胸悶減輕，心電圖示: 竇性心律，V1、aVＲ 導(dǎo)聯(lián) ST 段輕微抬高，V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián) ST段上斜型壓低，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6 導(dǎo)聯(lián) ST段水平型壓低( 圖 8) 。該患者既往“高血壓”病史 8年，否認(rèn)糖尿病史。長(zhǎng)期吸煙 20 年。急診 CAG 示:LM 未見(jiàn)狹窄，LAD 近段99% 狹窄病變( 圖9 左) ，遠(yuǎn)段血流 TIMI 2 級(jí)，LCX 全程多處 50% ～ 60% 狹窄病變，ＲCA 近段 50% 狹窄，中段 60% 狹窄，遠(yuǎn)段后三叉前90% 狹窄，可見(jiàn) LAD 側(cè)支循環(huán)。予 LAD 行 PCI治療，予 LM-LAD 植入 Ｒesolute 4. 0 mm × 24 mm 支架( 圖 9 右) 。入院心肌損傷標(biāo)志物檢查峰值 cTnT9. 29 ng /L、CK 2387 U/L、CKMB 184 U/L。入院后第 3 天心電圖如下: 竇律，V1 ～ V3導(dǎo)聯(lián)異常 Q 波，T波深倒( 圖 10) 。
討 論
冠狀動(dòng)脈急性閉塞通常引起心電圖上特征性的損傷性 ST 段抬高變化，2008 年 de Winter等［1］首先報(bào)道一種左前降支( LAD) 近段閉塞，心電圖表現(xiàn)為特殊的 ST 段上斜型壓低伴 T 波高尖，即de Winter ST-T 改 變 心 電 圖。心電學(xué)界又稱deWinter綜合征［2 － 6］。de Winter ST-T 改變心電圖特點(diǎn)為:
① 胸前導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)下移，ST 段上斜型壓低 0. 1 ～0. 3 mV，隨后 T 波對(duì)稱高尖;
② 多數(shù)患者 aVＲ 導(dǎo)聯(lián)ST 段輕度抬高( 1 ～ 2 mm) ;
③ QＲS 波通常不增寬或輕度增寬;
④ 部分患者 Ｒ 波遞增不良。
本文報(bào)道的三例患者，心電圖均符合上述 deWinter ST-T 改變心電圖前三個(gè)特點(diǎn)，病例三的 deWinter ST-T 改變心電圖由 30 min 前 STEMI 演變而來(lái)，住院期間檢查的心肌損傷標(biāo)志物峰值水平均明顯增高，符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查心電圖均為出現(xiàn) QS 波的透壁的前間壁心肌梗死，CAG 顯示為L(zhǎng)AD 近中段次全閉塞( 超過(guò) 95%狹窄) 。胸痛發(fā)作特點(diǎn)方面病例二和病例三均呈持續(xù)胸痛，病例一呈發(fā)作性心絞痛。因此，本文報(bào)道的三例從胸痛特征、心電圖特征及演變、CAG 結(jié)果均可診斷 de Winter ST-T 改變心電圖。隨著相關(guān)病例報(bào)道的增多，出現(xiàn)與早年報(bào)道不一致的情況: 比如 de Winter ST-T 改變心電圖與STEMI 心電圖兩者可以相互轉(zhuǎn)變［7］，也可與 Wellens 綜合征心電圖交替［8］，本文病例三為 STEMI 轉(zhuǎn)變?yōu)?deWinter ST-T 改變心電圖，病例一由 de Winter ST-T 改變心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)?PCI 后即刻的 Wellens 綜合征心電圖。近年來(lái) CAG 證實(shí)非前降支近段病變也可以出現(xiàn)類似心電圖表現(xiàn)，如左主干、第一對(duì)角支等［9 －10］。此類患者的急性胸痛發(fā)作也不一定均表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛，如本文病例一就為發(fā)作性胸痛。冠脈造影 LAD 可表現(xiàn)為完全閉塞，也可為次全閉塞，本文三例均為次全閉塞，由于 LAD 完全閉塞而心電圖呈 de Winter ST-T 改變，因此有學(xué)者認(rèn)為此類患者為 STEMI 等危癥。
de Winter ST-T 改變心電圖表現(xiàn)，臨床上首先應(yīng)與 STEMI 的超急性期 ST-T 改變相鑒別，這種 T 波高尖可以認(rèn)為是 STEMI 超急性期 T 波改變而呈動(dòng)態(tài)變化，但一般持續(xù)到再灌注治療后; 同時(shí)也應(yīng)與心率增快的 ST 段上斜型壓低相鑒別。aVＲ 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高應(yīng)與左主干病變所致的抬高相鑒別，左主干病變所致的 aVＲ 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高幅度明顯，且超過(guò)V1 導(dǎo) 聯(lián) ST 段 抬 高，呈“8 + 2”心 電 圖。關(guān) 于 deWinter ST-T 改變心電圖的確切機(jī)制沒(méi)有一種令人滿意的解釋，發(fā)生機(jī)制目前尚不十分明確，推測(cè)可能與反復(fù)心肌缺血、側(cè)支循環(huán)形成以及缺血預(yù)適應(yīng)等有關(guān); 也有人認(rèn)為是左室前壁心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，產(chǎn)生心肌頓抑所致或心肌嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的心肌水腫發(fā)展和消失引起［11］; 也有可能是心內(nèi)膜區(qū)域復(fù)極比心外膜延遲，改變了整個(gè)經(jīng)心肌層動(dòng)作電位形態(tài)［12］。
本文報(bào)道的三例患者的胸痛表現(xiàn)、心電圖特征、CAG 結(jié)果及病情進(jìn)展均符合 de Winter ST-T 改變心電圖。de Winter ST-T 改變心電圖易誤診為非ST 段抬高型心梗，導(dǎo)致再灌注時(shí)間延遲。急性胸痛伴 de Winter ST-T 改變心電圖目前沒(méi)有相關(guān)指南推薦溶栓治療，因此，臨床醫(yī)生若發(fā)現(xiàn)此種心電圖特征，建議立即行急診冠狀動(dòng)脈介入治療。
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