房性心動(dòng)過速的心電圖診斷與鑒別
丁燕生
北京大學(xué)第一醫(yī)院
作者簡(jiǎn)介丁燕生，教授，主任醫(yī)師，副研究員，碩士研究生導(dǎo)師。北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科電生理室及心功能室主任。中國(guó)心電學(xué)會(huì)常委、中國(guó)心律學(xué)會(huì)委員?！吨袊?guó)介入心臟病學(xué)雜志》編委；中華醫(yī)學(xué)會(huì)電生理學(xué)會(huì)房顫工作組委員。1991 年開始從事心內(nèi)電生理工作，在國(guó)內(nèi)率先開展心動(dòng)過速的射頻消融治療，對(duì)疑難的射頻消融病例有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)、榮獲 2005 年“中國(guó)介入心臟病學(xué)杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，2006 年榮獲“心房顫動(dòng)研究與治療學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)-推廣普及獎(jiǎng)”主編和參加編寫、翻譯專著十余部，發(fā)表論文數(shù)十篇。
長(zhǎng) RP 心動(dòng)過速中，房性心動(dòng)過速（房速）最為多見，掌握各種長(zhǎng) RP 心動(dòng)過速的心電圖特征是正確診斷房速及定位的基礎(chǔ)。
一. 房速的診斷及鑒別
心動(dòng)過速時(shí) P 波形態(tài)及 PR 間期的改變對(duì)識(shí)別房速有重要幫助。竇性心動(dòng)過速時(shí)的 P 波與竇性 P 波形態(tài)一致。P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置，V1、V2 導(dǎo)聯(lián)可以倒置，但 V3～V6 導(dǎo)聯(lián)直立。與其他幾種長(zhǎng) RP 心動(dòng)過速鑒別時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。
（1）起源于界嵴的房速：解剖學(xué)上，界嵴頭端與竇房結(jié)緊鄰，且存在組織學(xué)交匯，心電圖很難鑒別起源于高位的界嵴房速與竇性心動(dòng)過速。（2）起源于心房底部的房速：需要與其他下壁導(dǎo)聯(lián) P 波倒置的心動(dòng)過速相鑒別。如果竇速時(shí) PR 間期正常，則心動(dòng)過速時(shí) PR 間期 <0.12s 可以除外房速；PR 間期 >0.12s 可以除外交界性心動(dòng)過速。
（3）起源于房間隔后下部的房速：PJRT 逆?zhèn)髋月返男姆坎迦朦c(diǎn)多位于后間隔，而 FS- AVNRT 的心房逆?zhèn)骷?dòng)常最早出現(xiàn)在冠狀竇口附近，因此起源于房間隔后下部房速的心電圖表現(xiàn)很難與上述兩種心動(dòng)過速相鑒別。此時(shí)，RP 間期是否恒定有一定的鑒別診斷價(jià)值，房速時(shí)的 RP 間期可能會(huì)出現(xiàn)一定的波動(dòng)，而 PJRT 或 FS- AVNRT 的 RP 間期很少波動(dòng)，因其折返路徑相對(duì)恒定。
二. 房速的定位診斷
1. P 波形態(tài)初步判斷房速的起源
（1）Ⅰ、aVL和 V1導(dǎo)聯(lián) P 波極性：V1導(dǎo)聯(lián) P 波正向提示起源于左房，而 aVL導(dǎo)聯(lián) P 波正向提示起源于右房，Ⅰ導(dǎo)聯(lián) P 波正向同樣提示激動(dòng)起源于右房，但Ⅰ導(dǎo)聯(lián) P 波在等電位線或負(fù)向判斷左房房速的敏感性不高。（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) P 波極性：P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)均正向，提示房速源于心房上部；P 波負(fù)向則提示房速起源于心房下部；P 波在Ⅱ或Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈等電位線或負(fù)向，aVF 導(dǎo)聯(lián)呈正向提示房速起源于心房中部。如果Ⅱ?qū)?lián) P 波正向，而Ⅲ導(dǎo)聯(lián) P 波負(fù)向，提示起源點(diǎn)偏右，反之則偏左。
此外，aVR 導(dǎo)聯(lián)和其他胸前導(dǎo)聯(lián) P 波的極性也可協(xié)助我們判斷房速的起源。還需強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)將心動(dòng)過速 P 波形態(tài)與竇性 P 波進(jìn)行對(duì)比。因?yàn)槿绻]性 P 波形態(tài)已有改變，單純分析心動(dòng)過速時(shí)的 P 波形態(tài)可能做出錯(cuò)誤的判斷。
2. 特殊起源部位房速
（1）界嵴起源的房速：①起源點(diǎn)多位于界嵴上1/3，aVR 導(dǎo)聯(lián) P 波負(fù)向是其重要的表現(xiàn)，借此可與起源于三尖瓣環(huán)和間隔部的房速鑒別；②右上肺靜脈與界嵴上部臨近，起源于這兩個(gè)部位房速的心電圖表現(xiàn)相似。心動(dòng)過速時(shí)，如果 V1 導(dǎo)聯(lián) P 波由正負(fù)雙向（竇性）變?yōu)檎颍瑒t支持右上肺靜脈起源房速。
（2）房間隔起源的房速：房間隔是僅次于界嵴的右房房速好發(fā)部位，此時(shí)左右心房常同時(shí)激動(dòng)，P 波時(shí)限較短。①V1 導(dǎo)聯(lián) P 波雙向或負(fù)向，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) P 波均呈正向時(shí)，提示前間隔房速；②V1 導(dǎo)聯(lián) P 波雙向或負(fù)向，而 2 個(gè)以上下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）導(dǎo)聯(lián) P 波負(fù)向時(shí)，提示中間隔房速；③V1 導(dǎo)聯(lián) P 波正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) P 波均呈負(fù)向時(shí)，提示后間隔房速；④心電圖很難鑒別房速具體起源于左或右側(cè)房間隔。
（3）肺靜脈起源的房速：主要見于上肺靜脈，特別是左上肺靜脈。心電圖 P 波在 V1 導(dǎo)聯(lián)正向，aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)低平，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)正向。需要注意一下幾點(diǎn)：①起源于右上肺靜脈房速的 P 波與界嵴上部房速的 P 波形態(tài)相似，容易誤診；②aVL 導(dǎo)聯(lián) P 波明顯正向是右肺靜脈起源房速的特征性標(biāo)志，以此可與左上肺靜脈房速鑒別；③下肺靜脈肌袖的心房插入點(diǎn)變異較大，心電圖很難判斷下肺靜脈起源的房速，且目前研究顯示，同側(cè)上、下肺靜脈起源房速的 P 波形態(tài)可能差異不大。
（4）冠狀竇口起源的房速：具有后間隔房速的特點(diǎn)，P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，aVL 和 aVR 導(dǎo)聯(lián)正向，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈等電位線或低幅正向波，胸前導(dǎo)聯(lián) P 波由右向左逐漸移行為負(fù)向。
（5）瓣環(huán)起源的房速：胸前導(dǎo)聯(lián) P 波以負(fù)向?yàn)橹?，分?V1 和 V5、V6 導(dǎo)聯(lián) P 波極性有助于瓣環(huán)起源的判斷。①P 波在 V1 導(dǎo)聯(lián)正向和 V5、V6 導(dǎo)聯(lián)負(fù)向提示二尖瓣游離壁起源的房速；②P 波在 V1 導(dǎo)聯(lián)負(fù)向和 V5、V6 導(dǎo)聯(lián)正向提示三尖瓣游離壁起源的房速；③P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)極性的變化可以定位瓣環(huán)起源的高低。
（6）心耳起源的房速：P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)均呈正向，Ⅰ、aVL 和 V1 導(dǎo)聯(lián) P 波形態(tài)可以幫助判斷起源于左心耳還是右心耳。
（7）無冠竇起源的房速：P 波在 I、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈正向，V1、V2 導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，其與起源于希氏束旁的房速很難鑒別。
三. 房性心動(dòng)過速機(jī)制的判斷
長(zhǎng) RP 心動(dòng)過速發(fā)作前后及終止前后心電圖的動(dòng)態(tài)變化將有助于判斷心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制，同時(shí)對(duì)房速的鑒別起到輔助作用。
1. 溫醒現(xiàn)象
自律性增高的心動(dòng)過速具有典型的溫醒現(xiàn)象，即心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)逐步加快，而終止時(shí)逐步減慢。①低位房速與 PJRT 和 FS- AVNRT 鑒別：如心動(dòng)過速發(fā)作與終止出現(xiàn)溫醒和冷卻現(xiàn)象，基本排除 PJRT 和FS- AVNRT；②房速與竇速鑒別：房速的溫醒現(xiàn)象僅持續(xù) 3～4 個(gè)心動(dòng)周期，而竇速時(shí)該過程往往在 30s以上。
2. 突發(fā)突止
觸發(fā)和折返機(jī)制引發(fā)的心動(dòng)過速均呈“突發(fā)突止”的特征，仔細(xì)辨別誘發(fā)心動(dòng)過速早搏的配對(duì)間期與早搏至心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的期前刺激后間期的相互關(guān)系，可以判斷心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制。如果配對(duì)間期和期前刺激后間期成反比關(guān)系，提示心動(dòng)過速系折返機(jī)制所致，反之則為觸發(fā)機(jī)制。
總之，射頻消融已成為房速的主要治療方法之一，術(shù)前心電圖分析成為提高手術(shù)成功率和減少 X線曝光時(shí)間必不可少的環(huán)節(jié)。術(shù)前詳盡地分析心電圖有助于初步判斷房速的起源和發(fā)生機(jī)制，進(jìn)而制定相應(yīng)的消融策略。然而，由于 P 波振幅較小，多種因素可以干擾心電圖判斷的準(zhǔn)確性，加之解剖部位相鄰起源的房速的心電圖表現(xiàn)有很大相似性，因而定位診斷的準(zhǔn)確性有限。臨床醫(yī)生不能完全依賴心電圖診斷，還應(yīng)結(jié)合心腔內(nèi)電圖進(jìn)行詳細(xì)的分析和判斷，此點(diǎn)需要切記。
版權(quán) 臨床心電學(xué)雜志
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