轉(zhuǎn)自：淺表器官和外周血管超聲醫(yī)學(xué)
超聲檢查作為甲狀腺疾病首選的影像學(xué)方法，在臨床診療決策中具有重要的價值。為進(jìn)一步規(guī)范甲狀腺及相關(guān)頸部淋巴結(jié)超聲檢查，提高超聲在臨床決策中的地位，中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會淺表器官及外周血管專委會組織相關(guān)專家，就實際工作中的常見問題形成調(diào)查問卷，共收集5301條反饋意見，專委會參考國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，反復(fù)討論，結(jié)合中國國情，最終達(dá)成《甲狀腺及相關(guān)頸部淋巴結(jié)超聲若干臨床常見問題專家共識》（以下簡稱《共識》）。隨著臨床實踐的不斷深入及文獻(xiàn)積累，專委會將對《共識》內(nèi)容進(jìn)行更新。本《共識》僅供本行業(yè)醫(yī)療人員參考，不具備法律效力。
問題一、目前關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)分類及管理建議的常用指南有哪些？其分類方法有何不同？其臨床意義是什么？
專家意見：
目前國內(nèi)外具有代表性的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲分類及管理指南至少有10個以上[1-11]，這些指南甲狀腺結(jié)節(jié)的分類方法不同，各類所對應(yīng)的惡性風(fēng)險程度（%）不同，管理建議也不一致。國內(nèi)比較常用的包括：① 2011年韓國學(xué)者Kwak提出的“甲狀腺影像與報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)”（Thyroid Imaging, Reporting and Data System，TI-RADS）[5]；②2015年美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association, ATA)頒布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的管理指南》[1]；③ 2016年中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會（Chinese Association of Thyroid Oncology, CATO）在《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》中提出的TI-RADS[6]；④ 2017年美國放射協(xié)會（American College of Radiology，ACR）發(fā)表的TI-RADS[4]。
這些指南將甲狀腺結(jié)節(jié)依照惡性風(fēng)險程度不同，進(jìn)行分類，其不同點在于：①Kwak和CATO將“陰性發(fā)現(xiàn)”，即“甲狀腺內(nèi)無明顯占位性病變”納入分類系統(tǒng)，而ATA和ACR僅對超聲檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。② Kwak版的TI-RADS通過“計數(shù)法”分類， 即按照結(jié)節(jié)的惡性特征個數(shù)進(jìn)行分類； ACR 版的TI-RADS通過“積分法”分類，即參照結(jié)節(jié)的特征得分總和進(jìn)行分類；CATO版的TI-RADS通過“模式法”分類，即依據(jù)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險可能進(jìn)行分類。③ CATO對于高度可疑惡性結(jié)節(jié)行細(xì)針抽吸活檢（Fine needle aspiration，F(xiàn)NA）的閾值是0.5cm，而其他指南為1.0 cm。
這些指南的臨床意義在于為甲狀腺超聲臨床工作提供了描述詞典、分類系統(tǒng)和管理建議。詞典用于描述甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征，分類系統(tǒng)用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險程度，管理建議用于決定結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行FNA或結(jié)節(jié)隨訪間隔。
問題二、目前如何進(jìn)一步規(guī)范國內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷？
專家意見：
現(xiàn)有的各個國內(nèi)外關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南共識中，分類系統(tǒng)及管理建議多種多樣，各具優(yōu)缺點。例如，ACR版TI-RADS具有較高的特異性，可以減少不必要的活檢，但其敏感性較低；ATA指南的敏感性相對較高，但是并不能對所有甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，如高回聲伴微鈣化的結(jié)節(jié)無法參照ATA指南風(fēng)險評估系統(tǒng)進(jìn)行分類[12, 13]，對于伴有類結(jié)節(jié)改變的不均質(zhì)性甲狀腺彌漫性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性甲狀腺炎等情況未納入各個指南進(jìn)行分析。
因此，專家組一致建議：首先規(guī)范甲狀腺超聲檢查和測量方法，再構(gòu)建統(tǒng)一的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲描述詞典，在全國范圍內(nèi)開展多中心研究，探索更優(yōu)化的甲狀腺結(jié)節(jié)分類系統(tǒng)及管理建議，使其更具有科學(xué)性和實用性。目前在尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論的情況下，推薦使用ACR TI-RADS詞典[4]，規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的描述術(shù)語。
ACR TI-RADS甲狀腺超聲報告詞典
1. 結(jié)構(gòu)（Composition）
描述甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部成分，即實性或液性成分及其所占比例，具體分為：
① 囊性或幾乎完全囊性。
② 海綿狀，是指結(jié)節(jié)中小囊狀結(jié)構(gòu)占比超過結(jié)節(jié)成份的50%，形似海綿。
③ 囊實性，分為囊性為主結(jié)節(jié)和實性為主結(jié)節(jié)。需要注意的是在判斷結(jié)節(jié)的良惡性及決定是否進(jìn)行FNA時，結(jié)節(jié)實性部分的聲像圖特點比結(jié)節(jié)大小和囊實性比例更為重要，若實性部分表現(xiàn)為偏心、極低回聲、呈分葉狀或存在點狀強(qiáng)回聲，常常提示惡性[14]。
④ 實性或幾乎完全實性。
2. 回聲（Echogenicity）
描述結(jié)節(jié)中非鈣化實性成分相對于周圍甲狀腺組織的回聲水平，具體分為：
① 無回聲，主要應(yīng)用于囊性或幾乎完全為囊性結(jié)節(jié)。
② 高回聲，指結(jié)節(jié)回聲高于周圍甲狀腺實質(zhì)回聲。
③ 等回聲，指結(jié)節(jié)回聲與周圍甲狀腺實質(zhì)回聲相近。
④ 低回聲，指結(jié)節(jié)回聲低于周圍甲狀腺實質(zhì)回聲。
⑤ 極低回聲，指結(jié)節(jié)回聲低于頸前帶狀肌群的回聲。
3. 形態(tài)（Shape）
一般在橫切面評估，本共識推薦在最大橫切面上，評估甲狀腺結(jié)節(jié)的前后徑和左右徑的比值（anteroposterior and transverse diameter ratio，A/T），也稱為縱橫比，具體分為：
① A/T（縱橫比）＞1，在橫切面測量時，結(jié)節(jié)的前后徑與其左右徑的比值＞1。
② A/T（縱橫比）＜1，在橫切面測量時，結(jié)節(jié)的前后徑與其左右徑的比值＜1。
如果結(jié)節(jié)在橫切面表現(xiàn)為A/T=1，此時可在縱切面上進(jìn)行評估[15]。
4. 邊緣（Margin）：
描述甲狀腺結(jié)節(jié)與其周圍甲狀腺實質(zhì)或相鄰的非甲狀腺結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，具體分為：
① 光滑，是指結(jié)節(jié)表面光整，與甲狀腺實質(zhì)分界清晰，此類結(jié)節(jié)多呈圓形或橢圓形。
② 模糊，是指結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺實質(zhì)間缺乏明確界限。某些情況下，如多發(fā)結(jié)節(jié)或甲狀腺背景回聲不均勻時，常常無法判斷結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺實質(zhì)的關(guān)系，此時，也可將邊緣定義為模糊。
③ 分葉，指結(jié)節(jié)表面一個或多個寬大或細(xì)小的弧形突起。
④ 不規(guī)則，是指結(jié)節(jié)表面呈毛刺、成角或鋸齒狀。
⑤ 甲狀腺外浸潤，分為廣泛浸潤和微浸潤，廣泛浸潤是指結(jié)節(jié)直接浸潤甲狀腺周圍軟組織或血管，高度提示惡性[16]。微浸潤在超聲上常表現(xiàn)為病灶與甲狀腺被膜毗鄰、病灶處甲狀腺被膜局灶性隆起或病灶處甲狀腺被膜回聲連續(xù)性中斷[17]，但在判斷是否存在微浸潤方面病理醫(yī)生之間的意見常不一致[18]，且微浸潤的存在是否具有一定的臨床價值目前也觀點不一[19, 20]。因此超聲醫(yī)生在診斷微浸潤方面要慎重，本共識建議超聲對所謂 “微浸潤”只做描述，不下結(jié)論。
5. 局灶性強(qiáng)回聲（Echogenic Foci）：
在結(jié)節(jié)內(nèi)，相對于周圍組織，局灶性區(qū)域有顯著回聲增強(qiáng)，具體分為：
① 大彗星尾征，指點狀強(qiáng)回聲后方伴有深度＞1 mm 的 V 型強(qiáng)回聲，與濃縮膠質(zhì)有關(guān)，當(dāng)大彗星尾征存在于囊性成份中時，強(qiáng)烈提示良性[21]。
② 粗大鈣化，是指粗大的強(qiáng)回聲后方伴聲影，良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中均可出現(xiàn)[22, 23]。
③ 邊緣鈣化，是指結(jié)節(jié)邊緣部分或全部為鈣化，是否提示惡性存在爭議，但鈣化環(huán)中斷部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)的實性成份向外突出，則高度提示惡性[24]。
④ 點狀強(qiáng)回聲，是指小于粗大鈣化且后方無聲影的強(qiáng)回聲，那些出現(xiàn)在實性結(jié)節(jié)中伴小彗星尾征（長度≤1mm）的點狀強(qiáng)回聲也歸于此類(如圖1)，此時應(yīng)注意與大彗星尾征相鑒別[21]。需要注意的是，點狀強(qiáng)回聲也可出現(xiàn)在海綿樣結(jié)節(jié)中，代表微小囊腫后壁的回聲反射，應(yīng)注意甄別。
圖1、三角形所指為小彗星尾征，箭頭所指為大彗星尾征（圖中長度＞4.5mm）
問題三、甲狀腺大小及結(jié)節(jié)大小的推薦測量方法是什么？
專家意見：
1．甲狀腺大小的推薦測量方法：
① 測量最大橫切面上的前后徑和左右徑（如圖2），最大縱切面上的上下徑。上下徑測量可受探頭寬度的限制，當(dāng)超過探頭測量范圍時，可選用梯形成像、寬景成像、雙幅無縫拼接或用腹部探頭進(jìn)行測量。當(dāng)甲狀腺下極伸入胸骨后方，無法完全測量上下徑時，應(yīng)在報告中予以提示。
② 當(dāng)甲狀腺內(nèi)有結(jié)節(jié)，并且結(jié)節(jié)大小超過腺體徑線時，腺體各徑線的測量應(yīng)在含病灶的最大切面。
2．甲狀腺結(jié)節(jié)大小的推薦測量方法：
① 結(jié)節(jié)大小應(yīng)該測量結(jié)節(jié)的3個徑線[1, 2]，包括在橫切面上測量結(jié)節(jié)的最大徑線及與上述徑線垂直的最大徑線（同一平面），在縱切面上測量上下徑線(如圖3)。測量徑線通常與聲束平行或垂直，但當(dāng)結(jié)節(jié)較為傾斜時，測量徑線可與聲束存在一定角度。
② 測量隨訪中的結(jié)節(jié)時，為保證評估的準(zhǔn)確性，測量方法最好與前次檢查相一致。
圖2、甲狀腺大小推薦測量方法
甲狀腺大小推薦測量3個徑線：A. 測量最大橫切面上的前后徑（a）和左右徑(b) B.測量最大縱切面上的上下徑(c)。
圖3、甲狀腺結(jié)節(jié)大小推薦測量方法
甲狀腺結(jié)節(jié)大小推薦測量3個徑線：A.在橫切面上測量結(jié)節(jié)的最大徑線(a)及與上述徑線垂直的最大徑線(b) B.在縱切面上測量上下徑(c)。
問題四、描述甲狀腺局灶性病灶是使用“占位、腫塊、團(tuán)塊”等描述詞，還是統(tǒng)一為“結(jié)節(jié)”？
專家意見：
不論病灶大小，甲狀腺局灶性病灶均統(tǒng)一使用“結(jié)節(jié)”進(jìn)行描述。
問題五、甲狀腺小于2毫米的膠質(zhì)潴留性結(jié)節(jié)需要描述嗎?結(jié)論應(yīng)如何提示？
專家意見：
膠質(zhì)潴留性結(jié)節(jié)雖屬良性，即使＜2mm，但仍被各種分類系統(tǒng)納入分類，故需描述。結(jié)論中可提示為：考慮良性。
問題六、甲狀腺內(nèi)有多個結(jié)節(jié)時，超聲應(yīng)如何描述？
專家意見：
1．當(dāng)甲狀腺內(nèi)有多個結(jié)節(jié)時，超聲圖像特征基本相同的良性結(jié)節(jié)可以合并描述，只詳細(xì)記錄甲狀腺每側(cè)葉及峽部最大病灶的位置（右葉，左葉，峽部；上部，中部，下部；外側(cè)，內(nèi)側(cè)；腹側(cè)，背側(cè)）、大小和超聲征象。
2．可疑惡性的結(jié)節(jié)若超聲表現(xiàn)不同，需分別描述其位置、大小和超聲征象；若可疑惡性的結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)相同，可分別記錄其位置和大小，統(tǒng)一描述超聲征象。
問題七、甲狀腺結(jié)節(jié)的可疑惡性征象有哪些？
專家意見：
甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中最為常見的是甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺乳頭狀癌的主要超聲征像有：實性、低回聲或極低回聲、縱橫比＞1、邊緣不規(guī)則和微鈣化[25-28]。但是需要注意，任何一種上述征象均不為惡性結(jié)節(jié)所獨有，大于1cm的甲狀腺癌可表現(xiàn)為等或稍高回聲，靠近甲狀腺邊緣特別是前緣的甲狀腺癌縱橫比可＜1，因此需綜合分析判斷[3]。
未分化癌、髓樣癌、濾泡癌和乳頭狀癌的特殊類型（如彌漫硬化型乳頭狀癌）等不同病理類型的甲狀腺癌超聲表現(xiàn)多種多樣。如未分化癌表現(xiàn)為邊界不清的不均勻結(jié)節(jié)，常累及整個腺葉或腺體，可出現(xiàn)包膜外和血管侵犯，多有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；髓樣癌常表現(xiàn)甲狀腺上部低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央內(nèi)可伴有粗大鈣化或微鈣化，無聲暈，血流信號豐富、雜亂；濾泡癌多表現(xiàn)為橢圓形的等或稍高回聲結(jié)節(jié)，大部分縱橫比＜1，大多有聲暈，可伴鈣化，但無微鈣化，少數(shù)可見微小分葉狀或不規(guī)則的邊緣，但微小浸潤型濾泡癌聲像圖表現(xiàn)與腺瘤類似，超聲往往很難將兩者鑒別；彌漫硬化型乳頭狀癌患者多有橋本氏甲狀腺炎的背景，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見彌漫性散在微鈣化，可有邊緣模糊結(jié)節(jié)或無結(jié)節(jié)，病變區(qū)域血流信號豐富，部分伴有典型的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
問題八、超聲引導(dǎo)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢FNA（Fine needle aspiration）的適應(yīng)證是什么？
專家意見：
由于流行病學(xué)研究已證實，臨床中最常見的甲狀腺乳頭狀癌即使不干預(yù)，不會影響大多數(shù)患者的預(yù)后和總體生存期[29]，故國際上甲狀腺癌的診療呈日趨保守和謹(jǐn)慎的趨勢。當(dāng)超聲考慮可疑甲狀腺乳頭狀癌時，如不存在下列情況，可建議首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)患者6-12月隨訪。
甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的適應(yīng)證：
1. 高度可疑惡性結(jié)節(jié)最大徑線≥1cm；
2. 高度可疑惡性結(jié)節(jié)（≥1cm），初次FNA結(jié)果陰性；
3. 對的可疑惡性結(jié)節(jié)，不作常規(guī)推薦，如有下列情況可考慮FNA：
① 伴血清降鈣素(Calcitonin, CT)水平異常升高;
② 結(jié)節(jié)緊貼或已突破被膜，結(jié)節(jié)位于甲狀腺內(nèi)后方，緊鄰氣管、食管及喉返神經(jīng)即所謂“危險三角”區(qū)，或出現(xiàn)相關(guān)癥狀;
③ 伴有頸部淋巴結(jié)異?；蚓植哭D(zhuǎn)移征象，如頸靜脈瘤栓等;
④ 結(jié)節(jié)隨訪間期明顯增大，即至少兩個徑線增大20%（具體數(shù)值超多2mm），或者體積增大超過 50%; 對囊實性結(jié)節(jié)來說，根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進(jìn)行FNA。
⑤ 對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)確診為甲狀腺癌需手術(shù)時;
⑥ 患者本人有強(qiáng)烈意愿要求行FNA。
問題九、多普勒超聲對鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)有意義嗎？
專家意見：
甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號的檢出、豐富程度及分布與結(jié)節(jié)良惡性無明顯相關(guān)，同時由于多普勒效應(yīng)的角度依賴性，不同超聲儀器的血流敏感性差異較大，以及操作者之間的一致性較差[30, 31]，使得彩色血流信號的顯示具有較大的主觀性，因此多普勒超聲不能單獨作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷指標(biāo)。目前ATA和ACR 版TI-RADS 等多個指南均未推薦將血流信號作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的指標(biāo)[1, 4]。但是，在灰階聲像圖基礎(chǔ)上使用多普勒超聲，于以下情況可有一定的提示價值[32]：
1. 如果實性結(jié)節(jié)具備良性特征并血供豐富，尤其可以顯示結(jié)節(jié)周圍較完整的環(huán)繞血管和內(nèi)部分支樣血管，多為良性，最為常見的是腺瘤樣變，但要警惕髓樣癌的可能，請結(jié)合降鈣素檢查。
2. 如果實性結(jié)節(jié)具備高風(fēng)險特征，且彩色多普勒超聲表現(xiàn)為乏血供，多提示為甲狀腺乳頭狀癌。
3. 如果甲狀腺實性和囊實性結(jié)節(jié)內(nèi)實性部分血流信號豐富，周圍血管環(huán)不完整，考慮可能為少見的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，例如：濾泡癌、髓樣癌和未分化癌等。
問題十、甲狀腺彌漫性病變伴結(jié)節(jié)，超聲如何描述和提示？橋本氏甲狀腺炎基礎(chǔ)上形成的結(jié)節(jié)如何進(jìn)行判斷？
專家意見：
甲狀腺彌漫性病變可同時合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤和甲狀腺癌等結(jié)節(jié)性病變，且橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的幾率顯著高于非橋本氏甲狀腺炎[33]。在超聲報告的描述部分，彌漫性病變與結(jié)節(jié)性病變應(yīng)分別描述，先描述甲狀腺整體的超聲表現(xiàn)，再描述甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)（如圖4-5）。
部分彌漫性病變，如橋本甲狀腺炎，腺體內(nèi)淋巴細(xì)胞和纖維組織不均勻增生會導(dǎo)致腺體回聲的明顯不均勻，出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，可在超聲描述中予以記錄，在結(jié)論中提示考慮橋本氏甲狀腺炎基礎(chǔ)上的結(jié)節(jié)形成[34]。此時，需要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤及乳頭狀癌等病變相鑒別。橋本氏甲狀腺炎的結(jié)節(jié)樣改變往往呈實性、等或稍低回聲、邊緣模糊[35]（如圖6）。
圖4 橋本甲狀腺炎伴良性結(jié)節(jié)
A. 甲狀腺下部等回聲結(jié)節(jié)（箭頭所示） B.結(jié)節(jié)內(nèi)未檢出血流信號
圖5 橋本甲狀腺炎伴甲狀腺乳頭狀癌
A.右側(cè)甲狀腺回聲不均伴低回聲結(jié)節(jié)（箭頭）B.右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)
圖6 橋本甲狀腺炎呈結(jié)節(jié)樣改變（箭頭所示）
問題十一、如何鑒別呈惡性征象的良性甲狀腺結(jié)節(jié)囊性成份吸收后改變與惡性結(jié)節(jié)？
專家意見：
一些良性甲狀腺結(jié)節(jié)囊性成份膠質(zhì)凝集或者實性成份出血后吸收，甲狀腺結(jié)節(jié)萎縮、塌陷、內(nèi)部廣泛纖維化，形成皺縮狀態(tài)，這種狀態(tài)既可以是一種自然的病理過程，也可以為介入術(shù)治療所導(dǎo)致，比如囊液抽吸后、酒精消融術(shù)后的改變[36-38]。此類結(jié)節(jié)灰階超聲圖像上常表現(xiàn)為惡性結(jié)節(jié)的特征，比如極低回聲、形態(tài)不規(guī)則和邊緣模糊等（如圖7），因此對于該類結(jié)節(jié)的鑒別診斷意義重大[39-41]。
當(dāng)考慮“良性甲狀腺結(jié)節(jié)囊性成份吸收后改變”時，應(yīng)首先了解患者病史和既往檢查結(jié)節(jié)的超聲特征，該類結(jié)節(jié)的體積通常具有逐漸縮小的過程，因此與既往超聲的對比對鑒別診斷具有較大意義；其次該類結(jié)節(jié)內(nèi)部常無明顯血流信號，可通過彩色多普勒及超聲造影檢查加以鑒別診斷[42]；超聲彈性成像對此類結(jié)節(jié)診斷意義不大，因為結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞脫水硬化以及結(jié)節(jié)邊緣的可能鈣化，往往導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度增加和彈性評級增大，從而不能與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別。本共識建議，對于無法完全判斷某一結(jié)節(jié)是否為“良性甲狀腺結(jié)節(jié)囊性成份吸收后改變”時，可以選擇超聲引導(dǎo)下穿刺活檢[42]。
圖7甲狀腺良性結(jié)節(jié)囊性成份吸收后
圖A-B：患者發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)2年余，隨訪過程中結(jié)節(jié)逐漸縮小，圖A為2016年第一次檢查，圖B為2018年復(fù)查；
圖C-D：患者發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)6年余，隨訪過程中結(jié)節(jié)逐漸縮小，圖C為2012年第一次檢查，圖D為2018年復(fù)查
問題十二、超聲能否提示甲狀腺功能的變化，如“甲亢”或“甲減”?
專家意見：
甲狀腺組織內(nèi)的血流豐富與否，與甲狀腺功能有一定關(guān)系，但超聲多普勒血流信號與甲狀腺功能無正相關(guān)關(guān)系，所以超聲不宜直接提示“甲亢”或“甲減”的診斷?？梢蕴崾荆杭谞钕購浡愿淖?，請結(jié)合甲狀腺實驗室檢查。
問題十三、如何進(jìn)行頸部淋巴結(jié)的分區(qū)定位檢查？
專家意見：
目前國內(nèi)外常用七分區(qū)法來描述頸部淋巴結(jié)位置，具體如下（如圖8）：
第一區(qū)(level I):包括頦下（Ia）及頜下淋巴結(jié)（Ib），下界為舌骨水平，兩側(cè)分界為頜下腺后緣前方；
第二區(qū)(level II):為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū)，即顱底至舌骨水平，前界為頸動脈內(nèi)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣；
第三區(qū)(level III):為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)，從舌骨水平至環(huán)狀軟骨水平，前后界與II區(qū)相同；在超聲檢查中，常以頸總動脈分叉水平作為II區(qū)與III區(qū)的分界線，頸總動脈分叉以上為II區(qū)，頸總動脈分叉以下為III區(qū)。
第四區(qū)(level IV):為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)，從環(huán)狀軟骨水平到鎖骨上緣，前后界與II區(qū)相同；在超聲檢查中，常以肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處水平作為III區(qū)與IV區(qū)的分界線，交叉處水平以上為III區(qū)，交叉處水平以下為IV區(qū)。
第五區(qū)(level V):包括枕后三角區(qū)淋巴結(jié)或副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，以及鎖骨上組淋巴結(jié)。前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨上緣；
第六區(qū)(level VI): 上界為舌骨水平，下界為胸骨上緣，兩側(cè)界為頸總動脈內(nèi)側(cè)緣，可進(jìn)一步細(xì)分為六個亞組：氣管前、喉前、左右氣管旁上下組。
第七區(qū)(level VII):位于無名動脈水平以上的上縱隔的淋巴結(jié)。
掃查原則：流暢連續(xù)、按分區(qū)順序、全面。
掃查手法：使用高頻淺表探頭。令患者頭部略向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，依次掃查頦下和下頜下、腮腺和頸內(nèi)靜脈二腹肌區(qū)域，完成I區(qū)和II區(qū)掃查；然后沿兩側(cè)頸部血管向下掃查到鎖骨，完成III區(qū)和IV區(qū)掃查，與此同時探頭向后移動，完成對V區(qū)自上而下的掃查；最后令患者將頭部轉(zhuǎn)到正中位置，掃查從舌骨到胸骨柄的中央?yún)^(qū)域（VI區(qū)），對于有必要探查VII區(qū)的患者，可以將探頭向下傾斜并調(diào)整深度或頻率以完成上縱隔探查。掃查過程中發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)可以使用縱切、橫切和斜切位，多切面觀察淋巴結(jié)內(nèi)部情況。
圖8、頸部淋巴結(jié)分區(qū)示意圖
問題十四、結(jié)構(gòu)正常的頸部淋巴結(jié)超聲需要描述和提示嗎？
專家意見：
一般情況下，頸部I-III區(qū)結(jié)構(gòu)正常的淋巴結(jié)可被超聲發(fā)現(xiàn)（如圖9），患者無任何癥狀或相關(guān)引流區(qū)腫瘤或腫瘤病史時，根據(jù)實際情況選擇性簡單描述，建議超聲提示：雙側(cè)頸部未見明顯異常淋巴結(jié)。如果有相關(guān)癥狀，特別是甲狀腺惡性腫瘤病史，應(yīng)該仔細(xì)描述淋巴結(jié)圖像特征，并記錄未探及“惡性淋巴結(jié)征象”的陰性結(jié)果，如“未探及點狀強(qiáng)回聲、囊性變、團(tuán)狀高回聲、血流信號增多”等，超聲提示：雙側(cè)頸部未見明顯異常淋巴結(jié)。
圖9 正常淋巴結(jié)聲像圖
問題十五、甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見分區(qū)及超聲特征有哪些？
專家意見：
1. 可疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)影響手術(shù)方式的選擇，因此，超聲報告中應(yīng)包含可疑淋巴結(jié)的分區(qū)位置。同時也推薦，在可能的情況下，為避免手術(shù)對淋巴結(jié)清掃的遺漏，術(shù)前可疑淋巴結(jié)定位除了對其分區(qū)進(jìn)行定位外，盡可能對淋巴結(jié)具體解剖位置進(jìn)行定位，尤其是與頸部大血管的關(guān)系，例如，淋巴結(jié)是位于靜脈的外側(cè)、內(nèi)側(cè)或后方。此外，對VI區(qū)淋巴結(jié)的亞組也盡可能注明。
2. 甲狀腺來源的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于同側(cè)VI區(qū)，其次是III、IV、II區(qū)，VII、I和V區(qū)較少[1, 43, 44]。
3. 典型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲征象包括：形態(tài)趨圓（短徑增大，與長徑的比值趨近1）、淋巴門結(jié)構(gòu)消失、團(tuán)狀高回聲區(qū)、鈣化灶（以微鈣化為主，粗大鈣化少見）、囊性變，血流分布為周圍型或混合型血流信號。任何一個單獨的超聲特征都不足診斷所有的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。淋巴門結(jié)構(gòu)消失這一特征的靈敏度高，但特異度較低；而微鈣化及囊性變特征的特異度最高，但靈敏度較低；團(tuán)狀高回聲區(qū)及周圍型血流信號的靈敏度和特異度都較高[45, 46]（如圖10）。
圖10 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
A. 淋巴結(jié)呈類圓形、淋巴門結(jié)構(gòu)消失 B. 淋巴結(jié)內(nèi)可見微鈣化、囊性變
C. 淋巴結(jié)內(nèi)探及團(tuán)狀高回聲區(qū) D. 淋巴結(jié)顯示豐富的周圍型血流
問題十六、甲狀腺癌可疑頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)穿刺活檢的大小標(biāo)準(zhǔn)是多少？
專家意見：
超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷甲狀腺癌可疑頸部淋巴結(jié)對臨床決策的重要意義為專家廣泛認(rèn)可，然而不同指南對穿刺指征有所爭議。2015版ATA指南針對可疑淋巴結(jié)出現(xiàn)的不同部位和大小制定了不同的標(biāo)準(zhǔn)，他們認(rèn)為VI區(qū)淋巴結(jié)達(dá)8mm和側(cè)頸部淋巴結(jié)達(dá)10mm是穿刺指征，即VI區(qū)淋巴結(jié)小于8mm、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)小于10mm可行隨訪觀察即可[1]。然而，美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE/ACE/AME)臨床實踐指南建議對于常規(guī)超聲檢查甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移征象的頸部淋巴結(jié)，不論大小，只要有安全路徑均可以行細(xì)針穿刺活檢，以明確診斷[11]。綜合各專家的臨床實踐和意見，認(rèn)為后者在我國甲狀腺癌治療決策中具有更高的可行性。另外，F(xiàn)NA穿刺針洗脫液甲狀腺球蛋白檢測(FNA-Tg)也可作為一種輔助診斷方法選擇性應(yīng)用，特別是當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)囊性變，細(xì)胞學(xué)評估較為困難且細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與超聲檢查結(jié)果不相符時，Tg濃度越高，提示淋巴結(jié)惡性風(fēng)險越高[47]。
問題十七、頸部VI區(qū)淋巴結(jié)超聲掃查有哪些注意事項？
專家意見：
頸部VI區(qū)淋巴結(jié)可分為6個亞組：氣管前、喉前、左右氣管旁上下組，正常情況下不容易被超聲所探及。當(dāng)甲狀腺發(fā)生炎癥或惡性腫瘤時，可伴發(fā)頸VI區(qū)淋巴結(jié)的腫大。但是，對于淋巴結(jié)有無惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的評估，術(shù)前超聲檢查不能做到100%準(zhǔn)確，這是因為淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移在病理上是個動態(tài)演進(jìn)的過程，當(dāng)病理上的轉(zhuǎn)移尚未形成結(jié)構(gòu)改變或尚不能被影像學(xué)識別時，超聲可以沒有陽性聲像表現(xiàn)。當(dāng)合并下列因素時應(yīng)多切面仔細(xì)掃查：①甲狀腺原發(fā)灶多發(fā)、較大或浸潤被膜；②發(fā)現(xiàn)已有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③患者合并聲音嘶啞等其他可疑征象。
掃查頸部VI區(qū)淋巴結(jié)時，可通過適當(dāng)降低頻率更好地顯示氣管旁下組的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)內(nèi)血供分布類型及豐富程度對惡性淋巴結(jié)有一定的提示價值。另外，超聲探及氣管旁血供豐富的低回聲結(jié)節(jié)，應(yīng)注意鑒別淋巴結(jié)與甲狀旁腺來源的病灶，可結(jié)合臨床病史、彩超的極向血流（滋養(yǎng)動脈從結(jié)節(jié)長軸一極供應(yīng)）、甲狀旁腺素及生化常規(guī)鈣、磷指標(biāo)做進(jìn)一步鑒別診斷。
問題十八、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影的適應(yīng)證？
專家意見：
超聲造影通過觀察微泡的運動和分布，實時、動態(tài)地評估甲狀腺結(jié)節(jié)的微灌注。目前其臨床應(yīng)用仍存在一些爭議，現(xiàn)有的多個指南僅推薦超聲造影作為補充手段，不建議常規(guī)使用[6, 7, 48, 49]。因此本共識推薦，在下述情況可選擇性使用：
1. 甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療術(shù)前、術(shù)后評估：消融前通過超聲造影評估甲狀腺結(jié)節(jié)大小、結(jié)構(gòu)和微灌注，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血管走行，有利于設(shè)計最佳進(jìn)針路徑，為患者制定個體化的治療方案。消融術(shù)后再次使用超聲造影評估消融區(qū)域，從而判斷療效[50-52]。
2. 引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢：針對甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行活檢，有助于提高活檢的陽性率，有效降低假陰性率[53, 54]。
3. 對于常規(guī)超聲難以鑒別囊性、極低回聲實性的結(jié)節(jié)，超聲造影可以提供較為準(zhǔn)確的信息。
4. 當(dāng)臨床考慮為良性結(jié)節(jié)囊性成份吸收后改變，但無既往超聲檢查資料對照時，超聲造影具有一定的參考價值[55]。
問題十九、彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的價值如何？
專家意見：
超聲彈性成像（E成像）可作為常規(guī)超聲的補充檢查方法，歐超聯(lián)、世超聯(lián)和中國E成像臨床應(yīng)用指南都肯定了彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的價值，同時也明確指出，彈性成像并不能取代常規(guī)超聲。峽部結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)、明顯鈣化的結(jié)節(jié)等影響彈性成像的準(zhǔn)確性[56-58]。
問題二十、超聲如何識別和診斷甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移？
專家意見：
甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有一定的部位特異性，包括原術(shù)區(qū)、頸部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，對上述部位的重點檢查有助于病灶的檢出與診斷。甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移在超聲圖像上具有一定的特異性，復(fù)發(fā)灶常表現(xiàn)甲狀腺癌的一般特征，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常可見形態(tài)趨圓、團(tuán)狀高回聲、鈣化和囊性變及血流增多等。
需要注意鑒別的包括脂肪壞死、肉芽組織增生、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤、頸部正常結(jié)構(gòu)（氣管軟骨、肌肉組織和甲狀旁腺等）及殘余甲狀腺組織等[59]。其中肉芽組織、脂肪壞死及難以辨認(rèn)的正常頸部組織血流信號均不明顯；創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤典型的病灶表現(xiàn)為兩端與神經(jīng)纖維相連，穿刺時劇烈疼痛[60]（如圖11）；殘余甲狀腺組織可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀等或低回聲，內(nèi)有時可探及粗大鈣化，或具有術(shù)前甲狀腺組織的一般特征（最多見的是正常甲狀腺回聲或橋本氏甲狀腺炎特征）。對于部分甲狀腺癌術(shù)后患者難以判斷是否局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，專家建議結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，必要時可行超聲造影或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。對于懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，建議結(jié)合其他影像學(xué)檢查方法。
圖11
A.創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤 B.肉芽組織增生
衷心感謝中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會淺表器官及外周血管專業(yè)委員會所有委員和常委！因時間倉促，文中難免存在一些不足，歡迎廣大超聲醫(yī)師提出寶貴意見，便于今后修訂。
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審閱專家
姜玉新 北京協(xié)和醫(yī)院
編寫組組長：
蔣天安 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
副組長：
詹維偉 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院
薛恩生 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
陳 文 北京大學(xué)第三醫(yī)院
彭玉蘭 四川大學(xué)華西醫(yī)院
王知力 解放軍總醫(yī)院
陳 琴 四川省人民醫(yī)院
熊華花 深圳市第二人民醫(yī)院
李 陶 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院
編寫顧問
李安華 中山大學(xué)腫瘤防治中心
李泉水 深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院
岳林先 四川省人民醫(yī)院
編寫組成員（按照姓氏拼音字母排序，排名不分先后）：
包凌云 杭州市第一人民醫(yī)院（郵件同意）
陳 莉 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院
叢淑珍 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）
崔可飛 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
崔新伍 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院
房勤茂 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院
李逢生 陜西省腫瘤醫(yī)院
李匯文 鄂爾多斯市中心醫(yī)院
李建初 北京協(xié)和醫(yī)院
李金國 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
李 晶 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院
李 敬 天津市人民醫(yī)院
李俊來 中國人民解放軍總醫(yī)院
李 銳 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院
李天亮 山西省心血管病醫(yī)院
李沿江 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院
李征毅 深圳市第二人民醫(yī)院
劉 佳 大連市中心醫(yī)院
劉 勇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院
羅葆明 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
馬步云 四川大學(xué)華西醫(yī)院
馬 喆 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
聶 芳 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院
彭成忠 浙江省人民醫(yī)院
隋秀芳 中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）
孫紅光 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院
王宏橋 青島大學(xué)附屬醫(yī)院
王 靜 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
王 燕 上海市第六人民醫(yī)院
王 勇 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
吳長君 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
肖 螢 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院
徐 棟 浙江省腫瘤醫(yī)院
徐金鋒 深圳市人民醫(yī)院
薛利芳 北京大學(xué)國際醫(yī)院
嚴(yán)松莉 福建省莆田市第一醫(yī)院
楊麗春 云南省腫瘤醫(yī)院
勇 強(qiáng) 北京安貞醫(yī)院
張 晟 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
張學(xué)珍 蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院
周建橋 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院（郵件同意）
周 琦 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院
周顯禮 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
朱慶莉 北京協(xié)和醫(yī)院
編寫組秘書（按照姓氏拼音字母排序，排名不分先后）：
林 僖 中山大學(xué)腫瘤防治中心
羅 俊 四川省人民醫(yī)院
許 敏 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
殷珊娛 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
趙齊羽 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
超聲技術(shù)與診斷（cs-zdx）
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