王燦暉辨治慢性萎縮性胃炎臨床經(jīng)驗(yàn)擷菁
慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病， 以胃黏膜上皮 和腺體萎縮、 固有腺體數(shù)目減少、 黏膜變薄、 或伴有 不同程度的腸上皮化生和異型增生為病理特點(diǎn)， 為 胃癌前病變。 及時(shí)治療CAG以逆轉(zhuǎn)病理改變對(duì)防止 胃癌發(fā)生有重要意義。 王燦暉教授從事中醫(yī)教學(xué)、 臨床、 科研六十余載， 精于醫(yī)理， 勤于臨床， 在治療 CAG方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下， 以饗 同道。
病機(jī)淺釋
1. 脾虛胃弱是發(fā)病基礎(chǔ) 王老師認(rèn)為， 脾虛胃 弱是CAG的發(fā)病基礎(chǔ)， 并且貫穿本病的始終。 首先， 脾虛胃弱是本病發(fā)生的根本內(nèi)因， 如《脾胃論》云： “歷觀諸篇而參考之……若胃氣之本弱， 飲食自倍， 則脾胃之氣既傷， 而元?dú)庖嗖荒艹洌?而諸病之所由生 也” 。 其次， 脾胃為 “后天之本” ， 氣血生化之源， 又 位居中焦乃氣機(jī)升降之樞紐， 隨著當(dāng)今社會(huì)人類生 活壓力不斷增大， 或飲食不節(jié)、 或情志失調(diào)、 或勞逸 過度、 或?yàn)E服藥物， 致使脾胃受損， 脾升胃降失調(diào)， 氣 血運(yùn)化不及， 終致脾胃虛弱。
2. 胃有郁熱是發(fā)病關(guān)鍵 CAG患者多因情志失 調(diào)、 肝氣不疏， 久而久之則產(chǎn)生郁熱， 或因病情反復(fù) 遷延不愈， 久病耗傷陰液而生熱， 或因痰飲積食郁滯 于胃而生郁熱， 或因瘀血內(nèi)停， 郁久不消而化熱。 王 老師認(rèn)為， 在這種慢性內(nèi)傷雜病遷延日久后， 極易出 現(xiàn)多臟腑功能紊亂， 致氣血津液運(yùn)行失暢， 繼而產(chǎn) 生郁邪， 成為本病發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)， 朱丹溪有 云： “氣血沖和， 萬病不生； 一有怫郁， 諸病生焉。 或 郁久而生病， 或病久而生郁……故凡治病， 必參郁結(jié) 治之” 。
3. 氣滯絡(luò)瘀使疾病遷延 王老師認(rèn)為 “滯” 和 “瘀” 亦是CAG的主要病理特點(diǎn)。 一方面， 脾胃同居 中焦， 脾以升為健， 胃以降為和。 脾胃虛弱， 或外邪襲 表、 情志失調(diào)、 飲食失宜， 均可致脾胃氣機(jī)阻滯。 另 一方面， 氣滯可導(dǎo)致血流變緩， 凝澀成瘀， 加之本病 大多由淺表性胃炎發(fā)展而來， 病程漫長， 反復(fù)不愈， 致胃絡(luò)失和， 使瘀血之證加重。 如《素問·痹論》 曰： “病久入深， 營衛(wèi)之行澀” 。 氣血凝滯， 營衛(wèi)不和， 胃 絡(luò)瘀阻， 致使疾病遷延。
辨治經(jīng)驗(yàn)
1. 調(diào)和脾胃， 健脾養(yǎng)胃為先 《脾胃論》 曰： “陰 陽應(yīng)象大論云： 谷氣通于脾……飲入于胃， 游溢精 氣， 上輸于脾。 脾氣散精， 上歸于肺， 通調(diào)水道， 下輸 膀胱” ， 脾胃乃 “后天之本” ， 是故善治諸病者， 先調(diào) 和脾胃。 王老師認(rèn)為， CAG病情遷延不愈， 脾胃運(yùn)化 功能受阻， 致使氣血生化不足， 故患者會(huì)出現(xiàn)胃脘痞 滿、 隱痛、 能食難化、 神疲乏力、 大便稀溏、 舌胖、 舌 邊有齒印、 脈細(xì)等 “中虛” 癥狀， 且本病根本于脾虛 胃弱， 故先從調(diào)和脾胃、 健脾養(yǎng)胃入手。 常用四君子 湯化裁， 藥用太子參、 茯苓、 白術(shù)、 山藥益氣健脾養(yǎng) 胃。 現(xiàn)代研究表明， 四君子湯在神經(jīng)系統(tǒng)、 內(nèi)分泌系 統(tǒng)、 免疫系統(tǒng)上可能分別通過改善單胺類神經(jīng)遞質(zhì) 含量、 調(diào)節(jié)胃腸激素、 性激素及甲狀腺激素含量、 提 高胸腺指數(shù)及脾臟指數(shù)等機(jī)制調(diào)節(jié)脾虛證 [1] 。
2. 清解郁熱， 調(diào)理氣機(jī)為要 《醫(yī)碥》云： “蓋 郁未有不為火者也， 火未有不為郁者” ， 即郁熱證是 熱郁結(jié)于內(nèi)， 氣機(jī)升降失調(diào)， 出入不利所致。 CAG患 者因情志失調(diào)、 病情反復(fù)遷延不愈、 痰飲積食瘀血 郁久于胃而生郁熱， 故可出現(xiàn)胃脘灼痛、 脅痛、 口干、 口苦、 嘈雜、 善太息、 大便干燥、 舌紅苔黃等癥狀。 王 老師認(rèn)為 “郁” 是主要病理， 當(dāng)以宣散郁閉輔以清熱 為治療方法， 郁熱清、 氣機(jī)調(diào)， 而諸癥消。 臨證選用 左金丸合半夏瀉心湯加減以辛開苦降、 清郁熱、 調(diào)氣 機(jī)。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為， 左金丸可抑制胃黏膜惡性 增殖， 使細(xì)胞恢復(fù)增殖與凋亡的平衡， 從而達(dá)到抗胃 癌的作用， 半夏瀉心湯則可以雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、 保 護(hù)胃黏膜、 清除幽門螺桿菌 （Hp） 、 增強(qiáng)免疫力等， 兩方合用則可以保護(hù)胃黏膜、 防止黏膜惡化、 改善患 者臨床癥狀 [2-3] 。
3. 理氣和血，虛實(shí)標(biāo)本兼顧 “胃宜降則 和” “六腑以通為用” ， 故胃宜通降。 無論外感內(nèi)傷 均可影響胃腑功能， 致使胃失和降， 氣機(jī)不暢， 癥見 胃脘脹滿或脹痛、 噯氣、 納呆、 呃逆、 咽部不適、 焦 慮抑郁、 大便干結(jié)或稀溏、 脈弦等。 脾虛胃弱是CAG 的根本病因， 根據(jù) “氣為血之帥， 血為氣之母” ， 脾氣 虛， 血液難以被推動(dòng)而成瘀， 瘀血內(nèi)停， 故CAG患者 亦可見到胃脘脹滿或刺痛、 舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)、 脈弦澀等癥狀。 臨證用藥時(shí)則在健脾養(yǎng)胃的基礎(chǔ)上 靈活運(yùn)用理氣活血之品， 如半夏厚樸湯、 枳術(shù)湯、 丹 參飲， 以標(biāo)本虛實(shí)兼顧。 藥理研究顯示， 半夏厚樸湯 有改善咽喉食管部異物感、 焦慮抑郁、 消化不良、 促 進(jìn)胃排空功能 [4] ， 枳術(shù)湯可促進(jìn)腸組織胃動(dòng)素含量， 進(jìn)而增強(qiáng)小腸的推動(dòng)作用 [5] ， 丹參飲具有改善血液循 環(huán)、 促進(jìn)消化功能、 鎮(zhèn)痛的作用 [6] 。
治療特點(diǎn)
1. 重視病證結(jié)合 王老師在治療本病時(shí)， 強(qiáng)調(diào) 以中醫(yī)辨證論治、 整體觀念為基本原則， 重視宏觀 辨證與微觀辨病相結(jié)合。 宏觀辨證即通過四診來辨 疾病的虛、 實(shí)、 寒、 熱， 并注意證候間的相互轉(zhuǎn)化。 微觀辨病是利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的Hp檢測、 電子胃鏡及病 理檢查等來豐富中醫(yī)四診， 不僅可用來明確CAG的 診斷， 而且使醫(yī)生更準(zhǔn)確、 更全面地認(rèn)識(shí)CAG的本 質(zhì)， 且更好地把握本病的演變規(guī)律。 CAG屬中醫(yī) “胃 脘痛” “嘈雜” “痞滿” 等范疇， 其臨床癥狀多表現(xiàn) 為胃脘疼痛或脹滿不適、 噯氣、 納呆、 嘈雜等。 王老 師臨證時(shí)尤重視： ①胃脘癥狀： 胃脘隱痛者， 多為脾 氣虛弱； 胃脘灼痛者， 多為肝胃郁熱或胃陰不足； 胃脘 脹滿或脹痛者， 多為肝胃氣滯； 胃脘刺痛者， 多為胃 絡(luò)瘀血。 ②舌苔特征： 舌淡胖且有齒痕者， 多為脾氣 虛弱； 舌紅嫩苔少甚至無苔者， 多為胃陰不足； 舌紅 苔黃者， 多為肝胃郁熱； 舌紅苔黃厚膩者， 多為脾胃 濕熱； 舌紫或有瘀點(diǎn)、 瘀斑者， 多為胃絡(luò)瘀血。 ③大 便表現(xiàn)： 大便溏薄者， 多為脾氣虛弱； 大便干結(jié)者， 多 為肝胃郁熱或胃陰不足。 對(duì)于臨床癥狀不明顯者， 則 需要結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢查。 對(duì)Hp （+）者， 適當(dāng) 加用黃連、 黃芩、 蒲公英等殺菌； 對(duì)伴有糜爛或潰瘍 者， 加黃芪、 白及、 乳香、 瓦楞子等護(hù)膜愈瘍； 伴有膽 汁反流者， 用加味連蘇飲利膽抗炎； 伴有腸上皮化生 或異型增生之胃癌前病變者， 用白花蛇舌草、 丹參、 莪術(shù)等藥防癌抗癌。
2. 用藥平和靈活 王老師用藥輕靈平和， 遵吳 鞠通 “治中焦如衡， 非平不安” 之則， 時(shí)刻顧護(hù)脾胃 正氣， 臨證多用藥性平和之品， 避免大寒大熱， 處方 中藥味一般為13味， 藥量多在3-12g， 少數(shù)藥劑量為20-30g。 王老師在明確CAG的病理基礎(chǔ)和治療方法 后， 自擬加味連蘇飲和健脾益胃湯作為基本方， 并在 此兩方基礎(chǔ)上隨證加減， 療效頗佳。 兩方合為黃連 5g， 紫蘇葉10g， 吳茱萸3g， 郁金10g， 焦梔子10g， 姜 半夏10g， 厚樸花10g， 蒲公英30g， 太子參20g， 焦白 術(shù)10g， 炒枳殼10g， 茯苓12g， 山藥12g， 雞內(nèi)金10g， 焦山楂10g， 石斛12g， 黃芩10g， 白花蛇舌草20g， 莪術(shù) 10g， 仙鶴草20g。 前方可清郁熱、 消滯氣治標(biāo)， 后方 則補(bǔ)氣陰、 清郁熱、 理氣血標(biāo)本兼顧。 臨證時(shí)若脾 氣虛弱較明顯， 則加黃芪健脾益氣； 若以胃陰不足 為主， 則加麥冬養(yǎng)胃生津； 若肝郁氣滯顯著， 則加青 皮、 香附疏肝理氣； 若氣血失和， 胃脘刺痛， 則加炮 山甲、 丹參、 延胡索活血通絡(luò)止痛； 若見泛酸， 則加 煅瓦楞子制酸護(hù)膜； 若呃逆嚴(yán)重， 則加刀豆殼降逆止 呃； 若見失眠嚴(yán)重， 則加酸棗仁、 石菖蒲、 炙遠(yuǎn)志安 神定志。 若大便干結(jié)較著， 則加瓜蔞仁、 柏子仁潤腸 通便。
驗(yàn)案舉隅
患者某， 女， 56歲， 2016年1月20日初診。 主訴： 反復(fù)胃脘脹滿不適5年余。 患者近年來胃脘脹滿加 重， 于東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院行電子胃鏡 檢查， 內(nèi)鏡示： 慢性輕度萎縮性胃炎伴膽汁反流； 病 理診斷： （胃竇部）輕度慢性萎縮性胃炎。 后經(jīng)中西 醫(yī)治療， 效果不佳， 慕名求治于王老師。 刻診： 患者 形體消瘦， 面色少華， 精神抑郁， 胃脘脹滿不適， 進(jìn) 食后尤著， 伴口干， 飲食一般， 二便調(diào)， 舌紅苔薄， 脈 弦。 西醫(yī)診斷： CAG； 中醫(yī)診斷： 痞滿； 辨證： 胃熱氣 滯； 治法： 清熱和胃； 處方： 加味連蘇飲； 藥用： 黃連 5g， 紫蘇葉10g， 焦白術(shù)10g， 吳茱萸3g， 郁金10g， 炒 枳殼10g， 焦梔子10g， 蒲公英30g， 炒白芍12g， 姜半夏 10g， 雞內(nèi)金10g， 厚樸花10g， 香附10g， 青皮10g。 7劑， 水煎服， 分早晚2次溫服。
2016年1月27日二診： 患者胃脘脹滿好轉(zhuǎn)， 時(shí)感胃 脘隱痛， 神疲乏力， 口干 ， 納可， 二便正常， 舌胖紅嫩， 脈細(xì)。 氣陰不足偏著， 予健脾益胃湯加減， 藥用： 太子 參20g， 焦白術(shù)10g， 香附10g， 炒枳殼10g， 莪術(shù)10g， 石 斛12g， 延胡索10g， 黃連5g， 砂仁4g， 炒白芍12g， 仙鶴 草20g， 白花蛇舌草20g， 厚樸花10g。 再服7劑， 服法 同前。
2016年2月3日三診： 患者胃脘脹滿、 隱痛均減 輕， 口稍干， 精神稍佳， 食欲正常， 二便可， 舌紅嫩， 脈細(xì)， 繼用健脾益胃湯加減治療。 服藥至2016年3月 24日， 患者一般情況可， 體質(zhì)量增加2kg， 面色紅潤， 胃脘脹滿偶作， 余無不適， 繼續(xù)予前方鞏固。 2016年 3月28日， 復(fù)查胃鏡示慢性胃炎， 病理診斷示（胃竇） 中度慢性淺表性胃炎。
按： 本案中， 患者平素精神抑郁， 日久傷肝， 肝氣 郁結(jié)而化火， 橫逆犯胃， 肝胃不和以致胃脘脹滿； 肝胃 郁熱耗傷津液， 而見口干； 舌紅苔薄、 脈弦亦乃胃熱 氣滯之征。 王老師認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)， 患者初診時(shí)胃 脘脹滿較著， 故根據(jù) “急則治標(biāo)” 的原則采用清熱和 胃的方法治療標(biāo)癥。 方中黃連、 紫蘇葉、 吳茱萸辛開 苦降、 泄胃脘郁熱， 輔以香附、 青皮、 郁金疏肝理氣， 其效更佳， 蒲公英、 焦梔子苦寒瀉火， 同黃連加強(qiáng)清 熱作用， 炒枳殼、 焦白術(shù)理氣消痞， 合蘇葉而其力更 強(qiáng)， 姜半夏、 厚樸花降氣和胃， 雞內(nèi)金健胃助運(yùn)， 炒白 芍養(yǎng)血柔肝。 諸藥同用， 致使熱邪去， 郁滯除。 二診時(shí) 患者胃脘脹滿較前好轉(zhuǎn)， 但偶有胃脘隱痛， 伴有神疲 乏力、 口干， 舌胖紅嫩， 脈細(xì)。 證屬氣陰不足， 胃熱氣 滯之虛實(shí)夾雜證。 故以健脾益胃、 清熱理氣為治則， 健脾益胃湯加減 “標(biāo)本兼顧” 。 方中太子參、 焦白術(shù)、 石斛健脾氣養(yǎng)胃陰， 黃連、 白花蛇舌草清郁熱， 香附、 炒枳殼、 砂仁、 厚樸花理氣和胃， 炒白芍、 莪術(shù)、 延胡 索養(yǎng)血活血止痛， 仙鶴草合白花蛇舌草、 莪術(shù)抗癌防 癌。 三診時(shí)患者癥狀明顯改善， 故以健脾養(yǎng)胃湯鞏固。 經(jīng)過2個(gè)多月治療 ， 正氣復(fù)， 邪氣退， 取得理想療效。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：陳瑩瑩 魯晏武 劉濤 王燦暉
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