1、退行性腰椎失穩(wěn)和滑脫的概念
腰椎運(yùn)動節(jié)段失穩(wěn)是指一個(gè)或者多個(gè)腰椎的運(yùn)動節(jié)段(兩個(gè)相鄰的椎體及其間的椎間盤)的運(yùn)動功能異常。任何一種原因?qū)е逻@些穩(wěn)定成分的改變都可能導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)，同時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀者稱為退行性腰椎失穩(wěn)癥，常見于中老年患者。從力學(xué)角度考慮，失穩(wěn)應(yīng)屬于動態(tài)的變化，即失穩(wěn)節(jié)段隨著應(yīng)力的變化而發(fā)生位移，在影像學(xué)表現(xiàn)為典型的腰椎過屈、過伸位時(shí)椎體問位置和角度的變化。
而退行性腰椎滑脫癥則是由于椎間盤退行性變進(jìn)一步加重，椎間異?；顒釉黾?，病變節(jié)段上、下位椎體發(fā)生位移。在影像學(xué)表現(xiàn)為靜態(tài)的滑脫。退行性腰椎滑脫癥大多止于I、Ⅱ度之間。
2、退行性腰椎失穩(wěn)和滑脫的診斷
（1）臨床癥狀和體征
退行性腰椎失穩(wěn)癥的l臨床表現(xiàn)多樣，癥狀多。體征少?；颊叽蠖嘀魇鲅刻弁辞遗c體位變化有關(guān)，伴有或不伴有下肢的放射性疼痛。部分患者可以不伴有腰部的疼痛而僅單獨(dú)表現(xiàn)為下肢的間歇性跛行，即腰椎管狹窄癥的表現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為活動或體位改變后出現(xiàn)的腰部疼痛，腰部肌肉組織痙攣或緊張等。查體：局部壓痛、叩擊痛和搖擺疼。滑脫患者站立位局部觸診可發(fā)現(xiàn)棘突呈“臺階”狀及局部肌肉肥厚、緊張甚至痙攣等改變。
臨床表現(xiàn)可歸納為：機(jī)械性腰痛、椎管狹窄導(dǎo)致的間歇性跛行和神經(jīng)根性疼痛三種類型。
（2）X線診斷
腰椎失穩(wěn)在正、側(cè)位X線片主要表現(xiàn)為椎間隙輕度狹窄，終板硬化以及椎體周圍骨贅形成，尤其牽張性骨贅形成等退行性改變。而動力位X線片(過伸、過屈位)有特征性的變化，如在矢狀面動力位X線片表現(xiàn)為滑移≥3mm；椎間盤角度變化≥12°(另有3mm、10°和4mm、20°的標(biāo)準(zhǔn))?；蛘呤荓1～4中每兩個(gè)椎體間的角度≥15°,L4.5≥20°,L5S1≥25°。
（3）其他檢查
CT可清楚顯示不穩(wěn)定節(jié)段腰椎間盤退行性變,以及腰椎周圍韌帶和肌肉的情況。清晰地顯示腰椎節(jié)段性失穩(wěn)在腰椎正側(cè)位片上的表現(xiàn),如牽張性骨刺、脊椎關(guān)節(jié)病、小關(guān)節(jié)病變、椎間盤退行性變、椎間盤的真空現(xiàn)象等。MRI在表現(xiàn)軟組織上的優(yōu)勢,可以通過MRI來表現(xiàn)腰椎間盤退行性變,以及腰椎周圍韌帶和肌肉的情況。
診斷應(yīng)包括影像學(xué)和臨床表現(xiàn)，兩個(gè)方面缺一不可。腰椎失穩(wěn)引起的疼痛具有如下特點(diǎn)：疼痛周而復(fù)始，患者從坐位到站立有一個(gè)明確的疼痛弧，勞累時(shí)加重，休息后緩解，完全站立后疼痛減輕；腰椎的普通和動力位X線片是診斷退行性腰椎失穩(wěn)和滑脫最基本和最重要的診斷手段。盡管MRI在診斷退行性腰椎椎體間的移位程度上的作用有限，但是在判斷椎間盤退變的程度和椎管狹窄的情況具有很大的作用。
3、退行性腰椎失穩(wěn)和滑脫的治療
部分腰椎失穩(wěn)癥有自限性，部分患者經(jīng)保守治療可獲得較好的療效，故應(yīng)首先進(jìn)行保守治療。包括：腰圍制動、腰背肌及腹肌訓(xùn)練、減輕體重、避免腰部旋轉(zhuǎn)活動等。若保守治療無效，而且在退變過程中神經(jīng)管道產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的骨性狹窄并持續(xù)加重，在臨床上有進(jìn)行性加重的根性刺激癥狀、疼痛、感覺及運(yùn)動障礙以及馬尾綜合征，并有與之相符合的影像學(xué)證據(jù)可考慮手術(shù)治療。
(1)手術(shù)適應(yīng)證
?、傺窗橛谢虿话橛邢轮窠?jīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者工作或生活，并且經(jīng)嚴(yán)格保守治療3'6個(gè)月無效，患者要求積極治療。
?、谘颠^伸、過屈位X線片支持退行性腰椎失穩(wěn)，X線片有腰椎滑脫的征像。
?、垩礐T或MRI提示椎間盤退變、黃韌帶增厚、雙側(cè)小關(guān)節(jié)增生、椎體前緣骨贅形成及椎間隙狹窄、腰椎管狹窄。
(2)減壓與融合手術(shù)
減壓是解決退行性滑脫中神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓的重要內(nèi)容，以改善患者的神經(jīng)癥狀。融合主要是解決因失穩(wěn)導(dǎo)致的腰痛。內(nèi)固定的目的是為了提高融合率或滑脫的矯正率?？偟膩碚f，大量的文獻(xiàn)已經(jīng)證明融合加減壓較單純減壓長期療效更佳。
對于以腰痛為主要癥狀的患者，穩(wěn)定是目的，可通過融合固定來實(shí)現(xiàn)，因此，融合是主要的治療原則。常用的方法有：經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合(transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF)、后路腰椎椎間融合(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)或前路腰椎椎間融合(anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF)。
隨著內(nèi)固定器械的不斷改進(jìn)，采用內(nèi)固定系統(tǒng)治療退行性腰椎失穩(wěn)的手術(shù)方法也越來越多。椎弓根釘一棒系統(tǒng)可達(dá)到脊柱三柱的峰強(qiáng)固定，以提高腰椎的融合率，是目前臨床上廣泛采用的內(nèi)固定器械。
（3）非融合手術(shù)
由于融合手術(shù)存在相鄰節(jié)段退變等問題，近年來，非融合技術(shù)在臨床中也得到了應(yīng)用。非融合技術(shù)包括人工椎間盤置換、人工髓核置換、棘突間內(nèi)固定植入物等方法。
人工腰椎間盤置換手術(shù)的主要適應(yīng)證：單純性腰椎間盤突出癥；腰椎退行性失穩(wěn)；脊柱融合導(dǎo)致的相鄰節(jié)段退行性改變；年齡低于50歲。而其主要禁忌證包括：高齡患者，或伴有骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松容易引起椎體塌陷的患者；重度腰椎滑脫或伴有椎弓根裂者；由于手術(shù)瘢痕或其他原因?qū)е卵等诤?、粘連，本身活動度差的患者；腰椎后部結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，后部結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，置換后容易發(fā)生脫位的患者；伴有椎間隙感染、粘連性蛛網(wǎng)膜炎癥的患者。
棘突間內(nèi)固定植入物能恢復(fù)后柱高度，承受載荷傳導(dǎo)，同時(shí)減輕脊柱前方和后方結(jié)構(gòu)的壓力，緩沖植入節(jié)段存在的疼痛運(yùn)動。其中典型的代表包括Wallis系統(tǒng)和XSTOP系統(tǒng)。
由于非融合技術(shù)出現(xiàn)時(shí)間尚短，其長期臨床療效尚需觀察。
