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腰椎退行性病變，如椎間盤突出和小關(guān)節(jié)疾病在老年人群中很常見，并且是致殘的原因之一。退變節(jié)段的椎體間融合術(shù)是使運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定、疼痛緩解的有效治療方法，目的是間接地導(dǎo)致神經(jīng)組織減壓，恢復(fù)脊柱前凸或矯正畸形。腰椎椎體間融合（lumbar interbody fusion，LIF）的手術(shù)方式包括：經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF）、斜向腰椎椎體間融合術(shù)/前部腰肌融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion/anterior to psoas，OLIF/ATP）、經(jīng)外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）和經(jīng)前路腰椎椎體間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）（圖1）。澳大利亞悉尼神經(jīng)脊柱外科研究組的Ralph J. Mobbs等復(fù)習(xí)不同腰椎椎間融合術(shù)的文獻(xiàn)，比較各類手術(shù)方案的利弊，提出一套關(guān)于椎體間融合選擇適應(yīng)證的建議和指南，結(jié)果發(fā)布于2015年12月《Journal of Spine Surgery》雜志。

圖1. A.各類椎體間融合手術(shù)方式；B.以腰大肌和前方血管系統(tǒng)解剖確定不同手術(shù)方式。

經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）

患者取俯臥位。在L1-S1節(jié)段水平，分離雙側(cè)椎旁肌行中線入路或分離旁中肌Wiltse肌間隙進(jìn)入脊柱后部。于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除棘突和椎板，將硬膜推離以擴(kuò)大暴露椎間盤的空間。PLIF適應(yīng)證：節(jié)段性不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)性、退行性椎間盤突出，癥狀性椎管狹窄和假關(guān)節(jié)。禁忌證：廣泛的硬膜外瘢痕、蛛網(wǎng)膜炎和感染。

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）

患者取俯臥位。在L1-S1節(jié)段水平，作中線或旁中線小切口。通過單側(cè)椎板切除術(shù)和下關(guān)節(jié)突切除術(shù)進(jìn)入椎管，到達(dá)椎間盤處，植入骨移植物。TLIF適應(yīng)證，包括所有退行性病變，如廣泛的椎間盤突出、退化性椎間盤疾病、復(fù)發(fā)性椎間盤突出、假關(guān)節(jié)和癥狀性脊椎病。禁忌證與PLIF類似，包括廣泛的硬膜外瘢痕、蛛網(wǎng)膜炎、感染和骨質(zhì)疏松癥患者。

經(jīng)前路腰椎椎體間融合術(shù)（ALIF）

患者仰臥位。在L4-L5或L5-S1節(jié)段水平，作中線、旁中線或Mini-Pfannenstiel切口；解剖分離腹膜后結(jié)構(gòu)到達(dá)脊柱前方（圖2）。ALIF適應(yīng)證，于L4-L5或L5-S1節(jié)段水平的退行性椎間盤疾病和后路融合術(shù)失敗患者。禁忌證，包括既往腹部手術(shù)有粘連或血管解剖結(jié)構(gòu)不良、嚴(yán)重的外周血管疾病、單側(cè)腎臟、脊柱感染和2度以上高級(jí)別退行性腰椎滑脫、未行后路融合者。L5-S1的局部滑脫是相對(duì)禁忌癥，應(yīng)采用PLIF聯(lián)合ALIF手術(shù)。

圖2. L5-S1節(jié)段前路腰椎椎體間融合術(shù)。

經(jīng)外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)（LLIF）

患者取側(cè)臥位。根據(jù)影像學(xué)顯示病變位置和角度，取小的側(cè)方切口，進(jìn)入椎間盤間隙（圖3）。LLIF適應(yīng)證較廣，特別是T12-L5節(jié)段水平的矢狀位和冠狀位畸形矯正，或者治療腰椎退行性脊柱側(cè)凸伴有滑脫。LLIF不適用于嚴(yán)重的中央管狹窄、骨性側(cè)隱窩狹窄和嚴(yán)重的腰椎滑脫。

圖3. 經(jīng)外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)。

斜向腰椎椎體間融合術(shù)/前部腰肌融合術(shù)（OLIF/ATP）

患者取側(cè)臥位。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，確定病變椎間盤的位置和角度作旁中線外切口（圖4）。OLIF/ATP適應(yīng)證，包括L1-S1節(jié)段水平的所有退行性變，非常適用于矢狀位和冠狀位畸形矯正，特別是腰椎退行性脊柱側(cè)凸伴有后遺癥者。OLIF/ATP禁用證，嚴(yán)重中央管狹窄和嚴(yán)重腰椎滑脫的患者。

圖4. OLIF/ATP體位和顯露示意圖。

最后作者指出，通過文獻(xiàn)綜述和分析發(fā)現(xiàn)，TLIF的失血量和手術(shù)時(shí)間少于ALIF。而ALIF與TLIF之間的并發(fā)癥，如血腫、傷口感染、傷口裂開、椎弓根螺釘錯(cuò)位、腦脊液漏發(fā)生率沒有顯著差異。ALIF可能發(fā)生切口疝和靜脈損傷等并發(fā)癥，以及增加深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。ALIF的臨床預(yù)后與TLIF相似。與經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)相比，其他三種腰椎椎體間融合術(shù)，即LLIF、ALIF和TLIF均可改善脊柱前凸。有關(guān)TLIF的脊柱前凸恢復(fù)結(jié)果在多項(xiàng)研究中不一致，并指出ALIF在恢復(fù)腰椎前凸方面優(yōu)于TLIF。該系統(tǒng)回顧顯示，ALIF與TLIF之間的融合率相當(dāng)。關(guān)于治療費(fèi)用，文獻(xiàn)中報(bào)告不一致；有ALIF費(fèi)用低的報(bào)道，而更多研究稱ALIF的手術(shù)費(fèi)用比TLIF更昂貴。