從首次提出脊柱融合技術(shù)以來，脊柱融合的臨床應用已超過 100 年的歷史，其在脊柱外科中的作用越來越受到重視，被廣泛應用于脊柱穩(wěn)定性的重建，已成為脊柱手術(shù)的基本原則之一。正確認識和理解每種技術(shù)，具體問題具體分析，根據(jù)具體情況作出最佳的選擇，對腰椎融合的成功實施具有至關(guān)重要的作用。今天早讀為大家詳解腰椎融合術(shù)，值得大家學習參考！
一、概述
概念
腰椎融合術(shù)是治療腰椎疾患的一項基本技術(shù)。通過腰椎前、后路手術(shù)在椎小關(guān)節(jié)、橫突間植骨、椎間植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎間關(guān)節(jié)之間發(fā)生骨性結(jié)合，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性。
臨床意義
通過植骨融合才能實現(xiàn)永久的穩(wěn)定，獲得真正意義上的穩(wěn)定重建。植骨融合在重建腰椎穩(wěn)定中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，融合成功與否也成為脊柱手術(shù)成功與否重要標志之一。維持穩(wěn)定是脊柱發(fā)揮運動、支持和保護脊髓與神經(jīng)根等生理功能的根本基礎(chǔ)。
適應癥
椎骨破壞性疾病 如脊柱結(jié)核或脊柱腫瘤等造成一節(jié)或數(shù)節(jié)椎骨損毀。
脊柱穩(wěn)定性喪失 如脊柱損傷、退變、椎骨破壞或手術(shù)造成的脊柱不穩(wěn)定。
移位或滑脫，出現(xiàn)疼痛和功能障礙。
防止或矯正畸形，在先天和后天畸形中作為治療手段。
配合矯正手術(shù)。
二、常用術(shù)式
根據(jù)融合部位不同大體上分為四類
1
后側(cè)融合術(shù)
后側(cè)融合術(shù)是最早的腰椎融合技術(shù)，其融合的部位為雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突，其適應證非常局限，只能在椎板保持完整的情況下方可應用。且不能解決因退變或破裂的椎間盤產(chǎn)生的盤源性腰痛。
現(xiàn)在已經(jīng)基本上被淘汰，但是為現(xiàn)代脊柱融合技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
2
后外側(cè)融合術(shù)（PLF）
后外側(cè)融合術(shù)（posterolateral lumbar fusion，PLF）是腰椎融合術(shù)中開展最早最普遍的術(shù)式， 其通過將病變節(jié)段間橫突和小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)處理后，在其間植入大量的碎骨使上下節(jié)段融合。
優(yōu)點：手術(shù)方法簡單且易于暴露。
缺點：由于不對椎間隙進行處理，易出現(xiàn)椎間隙的異常運動。同時椎間盤源性疼痛得不到解決。由于其側(cè)方溝槽內(nèi)缺乏機械性應力刺激及軟組織的阻擋，使得后外側(cè)植骨較易吸收。
但能做到徹底地去除植骨區(qū)的皮質(zhì)骨、充分地植骨、再利用器械的加壓作用，使得植骨塊和植骨床緊密接觸，保證植骨處有較好的融合環(huán)境，PLF 仍是一種簡單有效的腰椎融合術(shù)。
3
椎間融合術(shù)（LIF）
腰椎椎間融合術(shù)（Lumbar interbody fusion，LIF）是通過腰椎前、后路手術(shù)在椎間植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎間關(guān)節(jié)之間發(fā)生骨性結(jié)合，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性。
優(yōu)點
由于椎體和椎間盤承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩(wěn)定性更佳。
椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床，植骨融合率較高。
可恢復椎間隙高度，擴大椎間隙，有利于神經(jīng)根減壓。
分類：按手術(shù)入路的不同，LIF 主要分為4種
前路椎間融合術(shù)（ALIF）
前部腰椎融合術(shù)（ALIF）是經(jīng)過腹部切口，將受累脊柱的一部分切除并植入替代物。同時給以內(nèi)固定加強整個結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。
前路椎體間融合可以在直視下處理椎體間終板.
適應癥
后路融合手術(shù)失敗翻修術(shù)
腰椎失穩(wěn)導致的下腰痛
椎間盤源性疼痛
畸形矯正
腰椎滑脫
椎間高度塌陷等
工作區(qū)域
ALIF的手術(shù)方式
仰臥位,采用左下腹腹直肌外側(cè)斜形或縱向切口。切口長度5～6cm。進入腹膜外后,由外側(cè)沿腹壁分離,直至椎前結(jié)構(gòu)，將腹腔器官牽向中央。
優(yōu)點
在于前入路對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾非常小，避免了神經(jīng)根和硬膜囊的損傷及瘢痕形成，不會損傷到腰椎后部骨性結(jié)構(gòu)及椎旁肌，從而避免腰椎不穩(wěn) 。
植骨位于壓力側(cè),有較大的植骨床,并且切除了不利于融合的椎間盤源性微動。
有助于恢復腰椎的曲度,
直視下操作，安全。
缺點
前路手術(shù)的創(chuàng)傷大，剝離廣：腹膜損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、植骨感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。
大血管損傷：引起腹膜后血腫。
男性交感鏈的損傷：逆行性射精、性功能障礙等并發(fā)癥。
如果不使用后方內(nèi)固定器械支撐則易發(fā)生椎間融合器下沉、椎間高度丟失。
腹腔鏡下ALIF存在術(shù)中并發(fā)癥發(fā)病率較高，手術(shù)時間相對較長及長節(jié)段融合率較低等缺點。
后路椎間融合術(shù)（PLIF）
后路椎間融合術(shù)（PLlF）是通過切除后路椎板后牽開硬膜囊和神經(jīng)根，切除椎間盤，置入植骨塊或融合器于椎間隙中，并輔以后方釘棒內(nèi)固定器械達到穩(wěn)定脊柱及提高融合的術(shù)式。
適應癥
嚴重的腰椎管狹窄
腰椎滑脫
椎間盤源性腰痛
腰椎間盤突出癥摘除后復發(fā)（有明顯的腰痛）
反復多次復發(fā)的椎間盤突出（伴或不伴腰痛）
假關(guān)節(jié)形成
椎板切除后的后凸畸形等
工作區(qū)域
優(yōu)點
為在于其可以在直視下操作神經(jīng)根及硬膜囊，安全性較高，避免了ALIF常見的并發(fā)癥。
可以較為完全地切除椎間盤組織，其放入的骨塊或融合器支撐恢復椎間隙高度后間接達到增加椎間孔容積，解除了神經(jīng)根壓迫。
可以通過椎體間支撐及后方內(nèi)固定的生理塑形恢復正常生理曲線 。
缺點
在于過度牽拉導致神經(jīng)及硬膜囊損、硬膜外瘢痕形成及破壞硬膜外小血管的危險。
術(shù)中如果施行全椎板切除，則可導致相鄰節(jié)段不穩(wěn)及硬脊膜和神經(jīng)根瘢痕組織形成，出現(xiàn)明顯癥狀后需要再次手術(shù)。
由于腰3及以上的節(jié)段硬膜外間隙非常狹小，所以不太適用于腰3及以上的節(jié)段。
圖解
手術(shù)暴露/椎間盤切除。
去除殘留的軟骨終板。
安裝椎間融合器。
建議作后路椎弓根固定。
經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF）
通過后方一個切口行前柱支撐。
在一個切口內(nèi)單側(cè)進椎管，達到減壓和融合的目的。
同樣具有通過使用椎間融合器使前柱獲得支撐的生物力學優(yōu)點。
適應癥
大量瘢痕形成使PILF 無法開展
椎間盤源性下腰痛
腰椎Ⅰ度或Ⅱ度滑脫
多次復發(fā)的椎間盤突出
退行性側(cè)彎
椎間假關(guān)節(jié)形成
單側(cè)椎間盤突出
優(yōu)點
TLIF通過后外側(cè)的椎間孔進入椎間隙，保護了前縱韌帶和大部分的后縱韌帶免遭破壞，而前縱韌帶和后縱韌帶能防止植骨的移位，并有利于植骨塊融合。
經(jīng)椎間孔入路術(shù)中可避免過多牽拉硬膜和神經(jīng)根，從而降低了術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬膜損傷、硬膜外靜脈叢出血及術(shù)后硬膜外瘢痕形成的可能性。
缺點
開放的TLIF對椎旁組織的損傷仍較大、手術(shù)時間較長、而椎旁肌肉的損傷最直接的危害是導致術(shù)后腰部力量減弱及慢性腰痛，術(shù)后生活質(zhì)量影響較大 。
微創(chuàng)（內(nèi)鏡技術(shù)）TLIF具有創(chuàng)傷小，術(shù)中失血少，術(shù)后恢復快的明顯優(yōu)勢。
注：Peng等對微創(chuàng)TLIF和開放TLIF患者行術(shù)后6個月及2年隨訪，其腰痛及下肢癥狀均得以明顯緩解，沒有顯著差異 。
工作區(qū)域
圖解
椎弓根螺釘固定后作相應的撐開。
切除上關(guān)節(jié)突的下部和下關(guān)節(jié)突的上部開窗進入椎間隙去除椎間盤組織。
廣泛植骨和植入椎間融合器
PLIF與TLIF的圖解
極外側(cè)椎體間融合術(shù)（XLIF）
經(jīng)外側(cè)穿過腹膜后間隙和腰大肌到達腰椎的一種新的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)，最早于2003年由Neilwright首次報道，它是一種嶄新的椎體間融合術(shù)式。目前該手術(shù)主要在歐美等國家開展，國內(nèi)開展較少。
手術(shù)路徑
XLIF采用側(cè)方入路方式，在后正中線患椎棘突與腋中線的水平線中點開口，腰肌前1/3或中間分離，并在脊髓電生理監(jiān)測系統(tǒng)指導下分離血管、肌肉并安全進入椎間盤。
適應癥
XLIF有其嚴格的適應癥：極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。
優(yōu)點
該技術(shù)的優(yōu)點在于不經(jīng)腹膜腔、不需要分離大血管和神經(jīng)叢，因而大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。
缺點
側(cè)方入路手術(shù)也有其局限性，第12肋下緣和髂嵴傷員使得顯露L1-L2和L5-S1收到限制，分離腰大肌時還容易傷及腰叢神經(jīng)，導致腰肌麻痹。
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360°融合術(shù)
所謂360°環(huán)形融合是指聯(lián)合應用ALIF PLF、PLIF PLF 與TLIF PLF 三種形式融合方法達到脊柱三柱融合的目的。
分類
ALIF PLF（前路椎間融合 后外側(cè)融合）
TLIF PLF（經(jīng)椎間孔椎間融合 后外側(cè)融合 ）
PLIF PLF（后路椎間融合 后外側(cè)融合）
PLF PLIF，即為后路３６０°融合術(shù)，是指單純通過后路對脊椎的前柱和后柱均作融合的環(huán)狀融合術(shù)。
認為應用PLF PLIF將使得后路融合術(shù)的植骨床面積更大，且能融合負重線經(jīng)過的脊椎前柱，植骨的 “量”和“質(zhì)”同時提高，能保證很高的融合率和臨床成功率。
PLIF PLF（后路椎間融合 后外側(cè)融合）的優(yōu)點
可同時作椎弓根釘系統(tǒng)固定，通過對脊椎的三柱固定提高穩(wěn)定性和融合率。
避免前入路可能引起的大血管損傷和泌尿生殖功能障礙。
若單純作PLF，由于橫突間存在寬的間隙，植骨表面欠缺，加上椎弓根釘系統(tǒng)占據(jù)了部分植骨有效空間，植骨質(zhì)量大受影響。腰椎的負重主要在前柱，加做PLIF既增加了植骨床面積，又意味著將負重線經(jīng)過的腰椎前柱融合，脊柱的穩(wěn)定性將更好，即PLF PLIF同時提高了植骨的“量”和“質(zhì)”，為融合術(shù)的成功提供“雙保險”。
加做PLIF還能同時解決椎間盤源性疼痛的問題。
