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第 1476 期

作者 /  蘇戰(zhàn)豹 原麗瓊 葉斌榮 周曉蕓 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)院

編輯 / 許紅紅 ⊙ 校對(duì) / 張睿智

醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒雜病論》，是集當(dāng)時(shí)醫(yī)經(jīng)家、經(jīng)方家大成之作，有法有方，被后世尊為中醫(yī)四大經(jīng)典之一?；仡櫄v史，縱覽隋唐名著、金元四家、明清各派，凡是在學(xué)術(shù)上、臨床上有所建樹(shù)的，無(wú)不取法經(jīng)典，無(wú)不精通仲景醫(yī)學(xué)。我們中國(guó)傳統(tǒng)文化講道、法、術(shù)三層，以道馭法，以法統(tǒng)術(shù)。自古以來(lái)“道、法、術(shù)”就是我們認(rèn)識(shí)世界、體悟世界和運(yùn)用規(guī)律來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題的方法。中醫(yī)的本源來(lái)源于道，它是對(duì)道的一種體驗(yàn)和具體的運(yùn)用，正如《素問(wèn)·上古天真論》：“其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”。因此它就具備了道的屬性，是道、法、術(shù)的具體體現(xiàn)。仲景之書(shū)，不僅講術(shù)，而且具備了治療傷寒與雜病的理法方藥及服藥后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，而更重要的是講道，即揭示了千變?nèi)f化的各種疾病的證治規(guī)律及思維方法。道、法、術(shù)的密切結(jié)合，成就了圣人之書(shū)。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中更稱(chēng)其為“啟萬(wàn)世之法程，誠(chéng)醫(yī)門(mén)之圣書(shū)”。觀《傷寒雜病論》中，以方名證者，唯桂枝與柴胡耳。桂枝湯“外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)”；小柴胡湯“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）兩方所治，縱橫上下，無(wú)所不包，其用甚廣。歷代醫(yī)家都對(duì)小柴胡湯推崇備至,素有“有診斷之誤,無(wú)治療之錯(cuò)”的美稱(chēng)。而其柴胡類(lèi)方是以《傷寒論》中小柴胡湯為基礎(chǔ)加減化裁而來(lái)的一組方劑，其治上中下三焦與五臟六腑之間隙孔竅病。包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯、小柴胡加茯苓白術(shù)湯、小柴胡加黃連丹皮湯等方劑，臨床運(yùn)用甚廣。筆者在近幾年臨證過(guò)程中，運(yùn)用柴胡類(lèi)方加減治療各種疑難、頑固性皮膚病，略有心得，今不揣淺陋，略述于下，以伺同道，請(qǐng)予輔正。

1 病案舉隅

1.1 扁平疣：

例1：男，27歲，2017年2月24日初診?；颊呙娌考笆直扯喟l(fā)淡褐色扁平丘疹，互不融合，皮疹瘙癢，病史3年余。曾先后外用過(guò)尤靖安、維A酸乳膏；口服轉(zhuǎn)移因子膠囊、胸腺肽；二氧化碳激光等治療手段，療效不佳。1周前來(lái)我科就診，處以清熱解毒方劑7劑，未見(jiàn)療效，遂來(lái)我處就診?？滔掳Y見(jiàn)：面部雙頰、額部、雙手背及上肢多發(fā)淡褐色扁平丘疹，皮疹互不融合，瘙癢劇烈，左上肢及左頰近眼部有同形反應(yīng)現(xiàn)象；伴有口苦、口干、心煩，飲食二便可，舌紫紅苔薄膩，脈弦滑。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）中醫(yī)診斷：扁瘊。四診合參，此為少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，處以小柴胡湯加味：柴胡24 g、姜半夏10 g、炒黃芩10 g、黨參10 g、生甘草10 g、生石膏30 g、皂角刺10 g、白芷10 g、生米仁30 g、蟬衣5 g、生姜9 g、大棗6枚(掰)，7劑。外用噴昔洛韋乳膏。2017年3月14日復(fù)診，患者藥后皮疹減輕，復(fù)診時(shí)筆者未在，遂又抓原方7劑繼服?？滔拢好娌考半p手背、上肢皮疹大部分已消退變平，瘙癢消失，舌脈同前。原方去蟬衣加桃仁6 g，加重活血化瘀之力，14劑繼服鞏固而愈。

1.2 陰囊濕疹：

1.3 蕁麻疹性血管炎：

按：蕁麻疹性血管炎是一種臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性蕁麻疹性皮損而病理表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎的疾病。西醫(yī)治療效果不佳，口服激素有效，但停藥后極易復(fù)發(fā)。本案患者在來(lái)我處就診前，亦口服激素治療，效果欠佳。筆者認(rèn)為中醫(yī)在治療此病方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。首診時(shí)觀患者平素月經(jīng)量少，無(wú)口干口苦，食納可、二便調(diào)，舌淡嫩胖大齒痕薄白苔，脈弦滑，細(xì)詢(xún)病史，平素畏寒，四診合參，六經(jīng)辨為三陰合病，方選柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味。辨證準(zhǔn)確，思之當(dāng)有卓效，孰料二診時(shí)效果不顯，謹(jǐn)慎察之，方悟仲圣早已告知我們，治病當(dāng)病、脈、證并治，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）前方只重證未重病，故二診時(shí)方選柴胡桂枝干姜湯合局方消風(fēng)散，經(jīng)方時(shí)方合用，病脈證并治，療效方顯。故三診到六診，僅稍事加減，病情漸愈，七診時(shí)患者自訴每逢嗅香水等異味后皮疹多發(fā)，思之此病應(yīng)為內(nèi)傷病而致身體藩籬受損。古人有云：“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”。故首選李東垣補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯合仲圣柴胡桂枝干姜湯調(diào)其內(nèi)在，此方在用至九診時(shí)，患者在無(wú)明顯誘因的情況下，皮疹大發(fā)作2次，伴有燥熱感，筆者追問(wèn)病史，患者素服藥后已無(wú)畏寒，自覺(jué)身體比之前強(qiáng)健，乃恍然大悟，此2次發(fā)作，為在三陰之邪，從少陽(yáng)、太陽(yáng)而出，故選小柴胡湯合局方消風(fēng)散，繼續(xù)托邪外出，上方服之十一診，疾病告愈。但筆者思之，病為標(biāo)，人為本，此病雖愈，但此人虛勞體質(zhì)未完全改善，故選仲圣薯蕷丸而鞏固之，當(dāng)為標(biāo)本同治而盡愈，隨訪至今未發(fā)。

1.4 痤瘡：

按：《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……;丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……”。處于青春期的孩子，精力旺盛，性格叛逆，正處于少陽(yáng)經(jīng)的階段，故青春期所發(fā)疾病，多從少陽(yáng)考慮。本案患者正處于青春期，除了面部痤瘡癥狀外，伴見(jiàn)口干口苦，大便黏滯不爽，舌體胖大苔薄白，脈弦滑數(shù)。六經(jīng)辨為少陽(yáng)、太陰合病，方選小柴胡加茯苓白術(shù)湯加味。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）此方出自《桂林古本傷寒論》太陰篇：“太陰病，吐逆，腹中冷痛，雷鳴下利，脈沉緊者，小柴胡加茯苓白術(shù)湯主之?！备纹⑼{(diào)治其本，加蛇舌草、蒲公英、虎杖、金銀花、皂角刺辨病論治治其標(biāo)，標(biāo)本同治，取效甚捷，二診時(shí)皮疹大部消退，便溏、口苦癥狀消退，但仍見(jiàn)口干口渴，在小柴胡湯七大或然證中載：“若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩?！惫P者遵仲圣意而加減，病告痊愈。

2 體會(huì)

以上病例只是筆者在臨床中運(yùn)用柴胡類(lèi)方的點(diǎn)滴體會(huì)。對(duì)于《傷寒論》的學(xué)習(xí)，我們要用一生的時(shí)間去體會(huì)、揣摩、鉆研，努力做到情通圣賢，意通圣賢，心通圣賢的境界。當(dāng)代著名中醫(yī)大家馬新童老師曾說(shuō)：“學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》有學(xué)傷寒、用傷寒，破傷寒三個(gè)境界。”學(xué)傷寒就是學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》的方，方證要相應(yīng)，要領(lǐng)會(huì)條文中字面的和其蘊(yùn)含的意思，既要精思有字之經(jīng)，更要精研無(wú)字之意；用傷寒就是在臨床實(shí)踐中盡量多用經(jīng)方，少用時(shí)方，慎用自擬方。我們說(shuō)十年成藥，百年成方，千年成法，萬(wàn)年成理。經(jīng)方經(jīng)過(guò)了千年的驗(yàn)證，它是確實(shí)可行的。而我們通過(guò)理論推導(dǎo)以后隨便形成的方子，它沒(méi)有經(jīng)過(guò)歷史的考驗(yàn)，只能按照原理推斷出來(lái)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)事實(shí)的驗(yàn)證，還差一層窗戶(hù)紙，因此它的療效就很難保證，還沒(méi)有徹底地能夠說(shuō)是必效方。而時(shí)方經(jīng)過(guò)了幾十年或者上百年的磨礪，也取得了一定的效果，但和經(jīng)方相比還是缺乏內(nèi)涵，它還需要更多時(shí)間的驗(yàn)證。因此多用經(jīng)方，少用時(shí)方，慎用自擬方。徐靈胎說(shuō)：“未有目不睹漢唐以前之書(shū)，徒記時(shí)尚之藥數(shù)種，而可為醫(yī)者?！薄夺t(yī)宗金鑒》里面也講：“醫(yī)者，書(shū)不熟則理不明，理不明則識(shí)不精。臨證游移，漫無(wú)定見(jiàn)，藥證不合，難以奏效”。破傷寒就是在臨證用方時(shí)能跳出仲景的原文限制，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）在其理的指導(dǎo)下擴(kuò)大經(jīng)方的應(yīng)用范圍。當(dāng)對(duì)《傷寒雜病論》中一些方子熟知到一定程度的時(shí)候，對(duì)條文各方面熟悉到一定程度，有些患者來(lái)的時(shí)候，看到這個(gè)患者，就會(huì)本能地冒出方子來(lái)。當(dāng)醫(yī)生儲(chǔ)備越來(lái)越多的時(shí)候，好多方子之間的組合自然而然就形成了新的“經(jīng)方”，擴(kuò)大了原方的適用范圍。仲圣在《傷寒雜病論》原文中治療皮膚病的論述不多，對(duì)于柴胡類(lèi)方治療皮膚病的原文更是寥寥無(wú)幾。本文所舉的運(yùn)用柴胡類(lèi)方治療皮膚病的驗(yàn)案，正是破傷寒的具體運(yùn)用，同時(shí)也驗(yàn)證了經(jīng)方在治療皮膚病方面大有作為，我們要加以重視，共同提高。