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          鄧鐵濤:治療風(fēng)濕性心臟病的經(jīng)驗(yàn)

          慢性風(fēng)濕性心臟病是臨床常見的心臟病之一。一般人認(rèn)為,此病心瓣膜已損害、變形,心臟不同程度擴(kuò)大,中醫(yī)治療奏效不易,因而文獻(xiàn)報道也很少。本人治療此病積累了一定的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)簡要總結(jié)于下。

          一、辨治風(fēng)濕性心臟病,信心應(yīng)充足

          慢性風(fēng)濕性心臟病是在人體正氣內(nèi)虛的情況下,風(fēng)寒濕三氣雜至侵犯,引起痹證,痹證遷延不愈,或復(fù)感外邪,內(nèi)舍于血脈、心臟,反復(fù)日久,導(dǎo)致心臟瓣膜損害而成。正如《濟(jì)生方●痹》說:“皆因體虛,腠理空疏,因風(fēng)寒濕氣而成痹也?!薄端貑枴癖哉摗氛f:“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心。”于是便產(chǎn)生“脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”等一系列臨床見癥。中醫(yī)治療慢性風(fēng)濕性心臟病,首先應(yīng)發(fā)揮其扶正補(bǔ)虛、調(diào)整全身的優(yōu)勢,益氣陰,壯元陽,實(shí)表固衛(wèi),有效地提高機(jī)體抗御病邪的能力,使正氣存內(nèi),邪不可干,從而避免反復(fù)感受風(fēng)寒濕熱之邪。對已感邪者,也可通過祛邪扶正,避免邪毒繼續(xù)內(nèi)舍于心,從而制止心臟瓣膜病變的惡化。

          對于已發(fā)生病變的心瓣膜(狹窄或關(guān)閉不全),中藥與西藥一樣,雖不能使其在解剖結(jié)構(gòu)上恢復(fù)到正常,但是中醫(yī)通過嚴(yán)密的辨證論治,補(bǔ)不足,損有余,調(diào)節(jié)機(jī)體在有瓣膜損害的情況下,達(dá)到陰陽的盡可能平衡,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來看,實(shí)際上是能夠改善風(fēng)濕性心臟病患者的血流動力學(xué)障礙,如通過擴(kuò)張血管,減低血液黏稠度,改善心肌血液供應(yīng)和代謝等,增加心臟作功能力和心肌儲備力,從而提高心臟和全身的健康水平,達(dá)到減輕患者痛苦,減少并發(fā)癥,延長壽命的目的。

          對于慢性風(fēng)濕性心臟病心衰,尤其是應(yīng)用西藥(洋地黃、利尿劑、擴(kuò)張血管藥等)不能控制的所謂難治性心衰,嚴(yán)格地按照中醫(yī)理論辨治,大劑益氣溫陽利水,或佐以祛瘀,或佐以養(yǎng)陰,或佐以通痹,往往能收到良好的效果。

          二、虛損、水飲、瘀、標(biāo)本宜分清

          慢性風(fēng)濕性心臟病,屬重病頑癥,必須辨證精確,治法恰當(dāng),遣方用藥合理靈活,方能收效。病機(jī)乃理、法、方、藥中的理,是四個環(huán)節(jié)中的首環(huán),它指導(dǎo)立法、遣方和用藥。對于慢性風(fēng)濕性心臟病的病機(jī)應(yīng)從標(biāo)本虛實(shí)分析?!端貑枴駱?biāo)本病傳論》說:“陰陽逆從,標(biāo)本為道。”“知標(biāo)本者,萬舉萬當(dāng),不知標(biāo)本,是謂妄行?!?/p>

          慢性風(fēng)濕性心臟病常有心悸怔忡,氣短乏力,咳逆倚息,咯血顴紅,胸悶胸痛,小便不利,大便溏薄,肢腫身重,脅下積塊,唇舌紫暗等。本人認(rèn)為,雖癥狀復(fù)雜,變化較大,又往往涉及到多個臟腑,但病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí),以心之陽氣(或兼心陰)虧虛為本,血瘀水停為標(biāo);以心病為本,他臟(腎脾肺肝)之病為標(biāo)。

          就心氣、心陽而論,心居胸中,為陽中之陽。心主血脈,靠心氣的推動,血液方得如環(huán)無瑞地周流全身。慢性風(fēng)濕性心臟病心瓣膜損害,不能把所有回心血液搏出,久之心臟增大,全身循環(huán)血液減少,表現(xiàn)為心陽氣虧虛,產(chǎn)生氣短、神疲、怔忡、自汗、面白、形寒、肢冷等癥狀。有的人兼見口干心煩,舌嫩紅少苔,乃因陰陽互根,氣(陽)損及陰,致氣陰虧損。

          就血瘀而論,心氣虧虛不能推動血液運(yùn)行,停積而為瘀;痹證久病入絡(luò)亦為瘀。瘀積心中,引起心臟增大、心痛、怔忡;瘀積肺中,引起咯吐痰血、喘咳不寧;瘀積肝臟,引起肝大、疼痛;瘀積血脈中,引起唇舌紫暗、面晦肢痛等。

          就水飲停積而論,心在五行屬火,脾在五行屬土,心氣虛,火不生土,脾必虧損,致運(yùn)化失職;心脾虛損,“窮必及腎”,致腎氣漸衰,腎陽不足,溫煦氣化無權(quán);加之肺氣衰弱,血瘀阻肺,不能通調(diào)水道,于是水濕不能運(yùn)化排泄,浸漬于臟腑經(jīng)脈,泛濫為腫。晚期水氣上沖,凌心射肺,易成脫證危候。

          氣虛、陽虛愈重,導(dǎo)致血瘀、水停愈甚;反之,血瘀、水停加重,更加耗散陽氣,從而形成惡性循環(huán),使病情不斷加深。

          總之,治療慢性風(fēng)濕性心臟病,一定要審證嚴(yán)密,詳分標(biāo)本虛實(shí),方能在治療上胸有成竹,做到“伏其所主而先其所因”(《素問●至真要大論》),“無盛盛無虛虛而遺人天殃,無致邪無失正絕人長命”(《素問●五常政大論》)。

          三、補(bǔ)虛兼瀉實(shí),治療重陽氣

          治療慢性風(fēng)濕性心臟病,本人主張標(biāo)本同治,而以補(bǔ)虛治本為主。《素問●陰陽應(yīng)象大論》說:“治病必求于本?!庇终f:“不能治其虛,安問其余?”

          治本首先要補(bǔ)氣溫陽。水飲之停蓄、泛濫,瘀血之郁滯、留著,皆因陽氣不足之故?!端貑枴裆鷼馔ㄌ煺摗氛f:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明。”人體的生命活動全籟乎陽氣的充足?!端貑枴衽K氣法時論》又說:“心病者,日中慧,夜半甚,平旦靜?!比罩嘘枤庾钍?,故心臟患者神清,一般情況較好;夜半陽氣衰虛,故病情嚴(yán)重;臨床上心臟患者也多數(shù)死于夜晚。顯然是陽氣起決定性作用。

          慢性風(fēng)濕性心臟病,必有心氣虛證,臨床表現(xiàn)為心悸怔忡,氣短乏力,動則尤甚,面色神疲,或納呆便溏,舌淡苔白,脈細(xì)弱或結(jié)代,用四君子湯加黃芪或五爪龍,有時配入少量桂枝、當(dāng)歸或棗仁。黃芪可加強(qiáng)其益氣、固表作用,且可強(qiáng)心利小便;少佐桂枝,取其補(bǔ)少火以生氣,且與炙甘草合為《傷寒論》中治心陽虛、“其人叉手自冒心”的桂枝甘草湯方;配少量當(dāng)歸、棗仁,乃因血為氣母,氣血相配,養(yǎng)心以安神。若出現(xiàn)肢冷畏寒,面黯汗泄,脈微細(xì)或遲虛、散澀等陽氣衰虛癥候,常以原方再加桂枝、熟附子,或徑用四逆湯加人參(用高麗參或吉林參),急急益氣溫陽強(qiáng)心,以防陽氣虛脫。若衛(wèi)陽不固,汗出如注,雖投參附、四逆而汗出仍不止者,應(yīng)重用黃芪以補(bǔ)氣溫陽固表,并助參附之力;并用煅龍骨、煅牡蠣,重鎮(zhèn)潛陽以斂汗。

          若見心悸怔忡,頭目暈眩,顴紅煩熱,夜臥不安,或見咳痰咯血,此多為陽損及陰,成氣陰兩虛或陰陽兩虛之證。常以生脈散加味,如加入沙參、玉竹、生地、女貞子、旱蓮草、仙鶴草之屬,可用西洋參或紅參參須。俟陰熱一清,當(dāng)酌加益氣扶陽之品。

          一些中藥新制劑,如高麗參針、生脈針、參附針等,用之效果亦好,而且有起效更快的優(yōu)點(diǎn)(改革劑型是中醫(yī)的一大進(jìn)展)。但須嚴(yán)格遵照中醫(yī)理論選擇使用,若單憑西醫(yī)“強(qiáng)心”概念孟浪亂投,鮮有不也謬誤。

          對于治療風(fēng)濕性心臟病標(biāo)實(shí)證,如血瘀與水腫,必須要在扶正固本的基礎(chǔ)上進(jìn)行,僅能在上述補(bǔ)虛方藥上加味,以免虛其所虛。心痛怔忡,面色晦黯,唇甲紫紺,或咯血,或肝臟腫大,舌青紫,脈結(jié)代或散澀,均為瘀阻心脈或肺、肝之象,用《類證治裁》之桃紅飲(桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、威靈仙),其中當(dāng)歸用當(dāng)歸尾,令其散血,可酌加丹參,兩者相合,活血中有養(yǎng)血生血作用;威靈仙可走四肢,通經(jīng)脈。也常加失笑散。益氣用參,祛瘀用五靈脂,是否有礙?我認(rèn)為,傳統(tǒng)認(rèn)為“人參最畏五靈脂”的說法與臨床實(shí)際和一些實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果不相符,當(dāng)存疑待考。在臨床上可以肯定的是黨參、太子參不畏五靈脂。

          慢性風(fēng)濕性心臟病心衰,全身水腫而以雙下肢為甚。若一般癥狀不重,可在益氣扶正的基礎(chǔ)上加用五苓散、五皮飲之類,以利水消腫。若病情重,出現(xiàn)氣急喘促,怔忡煩躁,此乃心腎陽氣大虛,水氣射肺凌心,恐有陰陽將脫之虞,當(dāng)急急以獨(dú)參湯(用高麗參)合真武湯濃煎頻服,溫陽益氣,利水解危。緊急時可先用高麗參針靜脈注射,再服煎劑。如此,常能拯救患者于垂危。

          在補(bǔ)氣溫陽中,可稍佐行氣藥,如枳殼、橘皮之類,使補(bǔ)而不滯。對利水與消瘀,應(yīng)中病則止,切勿過急過猛,或飲以重劑。利水過快易傷陰,祛瘀過劇多耗血破血,徒加重患者臨床癥狀。

          慢性風(fēng)濕性心臟病數(shù)次感受風(fēng)寒濕熱之邪,出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利,此為風(fēng)濕痹證復(fù)發(fā),必將數(shù)次出現(xiàn)急性心臟炎而加重原有心臟病變。急性風(fēng)濕性心臟炎以心陰虛和風(fēng)濕多見,而心氣虛與血瘀也不可忽視。因此,可以生脈散益氣養(yǎng)陰以固本,酌加威靈仙、桑寄生、豨薟草、木瓜、防己、雞血藤、絡(luò)石藤等以祛風(fēng)濕,并選加桃仁、紅花、丹參、失笑散之類以活血祛瘀止痛。

          慢性風(fēng)濕性心臟病患者應(yīng)注意生活調(diào)理。適當(dāng)鍛煉身體,但不能過勞,“勞則氣耗”。堅(jiān)持練氣功、打太極拳等運(yùn)動,不但能促進(jìn)氣血周流,增強(qiáng)抗病能力,而且能鍛煉心臟,有效地提高心臟儲備力,起到“治本”的作用。其次要注意后天之本脾胃的運(yùn)化,“有胃則生,無胃則死”,飲食宜清淡,易消化,富于營養(yǎng),勿食滯胃腸而增加心臟作功;食物不宜過咸,以免凝澀血脈,加重心臟負(fù)擔(dān)。還應(yīng)注意防寒避濕,防止外感,避免風(fēng)寒濕邪再次侵入為害。如此,方能帶病延年。

          圖書信息

          圖書名稱:鄧鐵濤(跟名師學(xué)臨床系列叢書)

          圖書作者:鄧鐵濤

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