ASPEN指南要求重癥病人在入ICU的24～48h內(nèi)開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并在隨后的72 h達(dá)到目標(biāo)量。但重癥病人由于醫(yī)護(hù)操作、腹腔高壓、置管困難、喂養(yǎng)不耐受等原因，早期EN會(huì)被頻繁中斷，且未及時(shí)重新啟動(dòng)，難以早日達(dá)標(biāo)。
研究報(bào)道重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)際喂養(yǎng)量?jī)H達(dá)目標(biāo)量20．7％～58％，喂養(yǎng)不足普遍存在，喂養(yǎng)不足是導(dǎo)致ICU病人醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因，早期EN喂養(yǎng)中斷越頻繁，營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越高、預(yù)后越差。
Lee等研究顯示喂養(yǎng)不足與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷密切相關(guān)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷主要原因包括：氣管插管或拔管、氣管切開、外出檢查，與醫(yī)護(hù)操作相關(guān)和可避免的原因約占EN中斷總時(shí)間的72％，喂養(yǎng)不耐受僅占20％，在ICU住院期間，由于EN中斷導(dǎo)致病人能量和蛋白質(zhì)缺乏，分別為一1780.23 kcal和100.58g。
2016年ASPEN指南建議：對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，應(yīng)在48～72 h內(nèi)提供大于80％的熱卡目標(biāo)量，第7天達(dá)到熱卡目標(biāo)量的100％，由此可見重癥病人熱卡攝入量明顯不足，臨床實(shí)踐與指南之間存在鴻溝。
SCCM／AS．PEN重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南建議，建議應(yīng)每曰監(jiān)測(cè)EN耐受性。
①EN流程化管理，Iraf等通過建立以護(hù)士為主導(dǎo)的喂養(yǎng)方案，以改善重癥監(jiān)護(hù)病房病人的營(yíng)養(yǎng)攝入：護(hù)理人員參加2h執(zhí)行流程的專項(xiàng)培訓(xùn)，該流程實(shí)施后，早期開始喂養(yǎng)和較少中斷喂養(yǎng)導(dǎo)致病人在ICU期間每日和總喂養(yǎng)量增加，90％(47／52)的病人在96 h內(nèi)達(dá)到了目標(biāo)喂養(yǎng)量，顯著高于使用流程前的33％(22／65)，流程實(shí)施后，醫(yī)院內(nèi)死亡率明顯降低。
②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估和管理工具，將腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐、腸鳴音等進(jìn)行定義、分級(jí)和管理。
③核查單的使用，Van等設(shè)計(jì)了分階段目標(biāo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程，設(shè)定目標(biāo)熱卡，每天增加25％，前3天逐漸增加熱量及蛋白質(zhì)，第4天達(dá)到熱量及蛋白質(zhì)目標(biāo)，如果蛋白質(zhì)每天攝入<1．2 g／kg則額外補(bǔ)充，設(shè)立核查單并有專人核查，促進(jìn)了早期EN盡快達(dá)標(biāo)。
④個(gè)體化喂養(yǎng)方案，可針對(duì)重癥病人制定個(gè)體化喂養(yǎng)方案，包括：經(jīng)鼻胃or幽門后、啟動(dòng)時(shí)機(jī)、制劑選擇、熱卡及蛋白質(zhì)供給、耐受性及能量代謝的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、調(diào)整方案、制定個(gè)體化功能鍛煉計(jì)劃。
美國腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)與重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)建議，對(duì)于胃潴留高誤吸風(fēng)險(xiǎn)病人采?。?/span>幽門后喂養(yǎng)，連續(xù)輸注，應(yīng)用甲氧氯普胺、紅霉素等胃腸道促動(dòng)力藥物，床頭抬高30°～45°，每天用洗必泰口腔護(hù)理2次。
歐洲重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療指南（ESPEN）
推薦意見11：對(duì)于不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，且應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥無效的患者，建議行幽門后喂養(yǎng)。
推薦意見12：對(duì)于存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮行幽門后喂養(yǎng)(多采用空腸置管)。
一早、二促、三快、四后、五動(dòng)
一早
早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
二促
使用甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮促胃動(dòng)力藥，甲氧氯普胺增強(qiáng)上消化道(GI)道的蠕動(dòng)，多潘立酮可增加食管運(yùn)動(dòng)和十二指腸收縮的幅度，協(xié)調(diào)橫跨幽門的蠕動(dòng)，加速胃排空，紅霉素局部作用，增強(qiáng)十二指腸腸嗜鉻細(xì)胞釋放胃動(dòng)素，胃動(dòng)素引起十二指腸和胃竇的收縮，促動(dòng)力藥降低了胃殘余量，顯著降低喂養(yǎng)不耐受。
三快
選用胃排空快的制劑，排空速度：碳水化合物>蛋白質(zhì)>脂肪，蛋白質(zhì)：水解蛋白>整蛋白，脂肪：脂肪含量低者胃排空較快，膳食纖維：無纖維制劑排空較快。
四后
幽門后喂養(yǎng)
可以早期快速達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量；
防止反流誤吸、減少肺感染；
減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。
五動(dòng)
啟動(dòng)病人早期運(yùn)動(dòng)
總之，ICU重癥病人早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少因護(hù)理操作導(dǎo)致的EN中斷，盡快達(dá)到目標(biāo)量，可促進(jìn)重癥病人的康復(fù)。
葉向紅等，“減少護(hù)理操作中喂養(yǎng)中斷提高早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率”，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2019年1月第26卷第1期。
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