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時(shí)間：
2019年4月16日20:00-21：00
討論傷寒條文：66條、67條、68條、69條、70條
精彩發(fā)言
各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個(gè)條文、每一個(gè)方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，我們今晚是聚在一起，共同探討書中的每一個(gè)條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>
我們逐條討論，先討論66條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解。
我們逐條討論，先討論66條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解。
66、發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸[pò]生姜半夏甘草人參湯主之。
貓貓：
發(fā)汗傷津。若患者本就胃虛，發(fā)汗后導(dǎo)致胃更虛。正氣虛處，邪氣湊之，故腹部脹滿。這種脹滿是氣脹而非水脹，不可利小便。故用厚樸消滿、行氣，人參、甘草補(bǔ)中養(yǎng)胃。生姜、半夏有降逆止嘔的作用，所以患者應(yīng)該還有呃逆、嘔逆的癥狀。原文里沒有寫，懷疑此處有漏文。
Emily:厚樸半夏降逆下氣，生姜溫中止嘔，人參健胃生津止渴，甘草調(diào)和諸性，達(dá)到脾陽得升，胃氣得降，生津而中焦脹滿自除。
林利城：發(fā)汗，傷了正氣，脾氣受損，運(yùn)化失職，氣機(jī)壅滯，則腹生脹滿。這是一種虛性脹滿。單純補(bǔ)脾會致氣更壅滯，單純行氣又會傷了脾氣，所以用本方扶正消脹，補(bǔ)虛行氣，消脹除滿，以人參、甘草、生姜溫補(bǔ)脾氣；厚樸、半夏通行滯氣。
林利城：從另一方面考慮:病人本有脾氣不足，邪犯太陽之后，表氣不和影響里氣，致脾虛更甚，運(yùn)化失職，氣機(jī)壅滯，則腹生脹滿。發(fā)汗后表已解，但脾氣虧虛依然，就出現(xiàn)汗后腹脹滿的表現(xiàn)。
林佳明：三瀉兩補(bǔ)，厚樸下氣除滿，半夏和胃散結(jié)，生姜宣散滯氣，三藥的用量很重，消除脹滿，人參甘草補(bǔ)益脾胃。
林佳明：厚樸半夏生姜甘草人參湯主要表現(xiàn)為腹脹，表現(xiàn)為氣滯與氣虛的并存，所以表現(xiàn)為腹脹，既有氣滯又有氣虛，我們講的虛脹，以脹為主，而枳術(shù)丸主要以不欲飲食為主，所以一個(gè)選人參補(bǔ)氣，一個(gè)選白術(shù)健脾。枳術(shù)丸主要表現(xiàn)中有一個(gè)不以腹脹為主，所以在枳術(shù)丸的基礎(chǔ)上一發(fā)展就成了補(bǔ)中益氣湯加枳實(shí)，治療臟器下垂。所以枳術(shù)丸能夠治療氣虛便秘。
用大劑量的生白術(shù)加枳實(shí)。如果是陽明的實(shí)熱便秘可以用大承氣湯，大家可以去對舉，一個(gè)用大劑量的白術(shù)，一個(gè)用大黃芒硝，都加枳實(shí)。
67、傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
貓貓：
傷寒，太陽表實(shí)證，應(yīng)發(fā)汗。醫(yī)生沒有發(fā)汗，誤用了吐、下之法，引發(fā)“心下逆滿、氣上沖胸”。心下是指胃，誤治傷胃，故胃氣虛，水氣由下而上，充實(shí)胃中，故胃中感覺脹滿，這種脹滿就是水脹。脈沉緊是里有水飲的佐證。
胃中有水，心下逆滿，治宜利水降沖，方用苓桂術(shù)甘湯。
這個(gè)時(shí)候就不能再發(fā)汗了，激蕩水飲將變癥百出?！吧頌檎裾駬u”提示水邪可能會侵入經(jīng)絡(luò)。
所以，此條文排列有誤?！败蜍吖鹬Π仔g(shù)甘草湯主之”應(yīng)在脈沉緊之后?！吧頌檎裾駬u者”中的“者”字應(yīng)該去掉。
Emily:
太陽病誤用吐法和下法后，導(dǎo)致氣機(jī)升降失司，該上不上，該下不下，下焦水氣上逆，故見心下逆滿，氣上沖胸，頭眩，津液輸布失司，下實(shí)上虛故見脈沉緊。再發(fā)汗，則筋脈進(jìn)一步失養(yǎng)，全身筋脈痙攣故出現(xiàn)身為振振搖，方中桂枝降沖逆、回陽，茯苓白術(shù)，健脾滲濕，使水有去路，甘草調(diào)和藥性，使升降得以恢復(fù)。
林佳明：脾陽虛水停的證治，脾陽虛，運(yùn)化失職，水氣內(nèi)停中焦，出現(xiàn)心下逆滿，水氣具有流動不居的特點(diǎn)，水氣向上沖逆，水飲內(nèi)阻，清陽不升，則起則頭暈，脈沉緊，為水寒病特征。
林佳明：《金匱要略》心下有痰飲，胸脅支滿，目眩者。
林佳明：茯苓健桂劑，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，茯苓健脾利水，桂枝溫陽化氣，茯苓與白術(shù)，茯苓健脾利水，白術(shù)健脾燥濕，體現(xiàn)了補(bǔ)土制水理論。脾利水，桂枝溫陽化氣，茯苓與白術(shù)，茯苓健脾利水，白術(shù)健脾燥濕，體現(xiàn)了補(bǔ)土制水理論。
林利城：吐下之后，傷及脾陽，運(yùn)化失職，水飲內(nèi)停，水停心下，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，則心下逆滿；水氣上逆，則氣上沖胸、起則頭眩。脈沉緊，沉主里、主水，緊則為寒，乃陽虛水飲內(nèi)停之脈象。故用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯溫陽化氣，健脾利水。
68、發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。
貓貓：發(fā)汗后病仍不解，說明不是太陽病。“反惡寒”說明體表衛(wèi)氣已傷。發(fā)汗傷津，所以“虛故也”，患者的脈可能是“沉細(xì)弱”。芍藥甘草湯有滋陰補(bǔ)津的作用，加附子補(bǔ)陽。
Emily:發(fā)汗乃正氣與邪氣交爭，出現(xiàn)惡寒的癥狀說明正氣已經(jīng)虛衰，靜脈失其溫養(yǎng)，故與芍藥甘草濡養(yǎng)全身筋脈，附子大辛大熱之品以回陽扶正。
林佳明：陰虛的癥狀說的不明顯，芍藥益陰養(yǎng)血，甘草甘溫補(bǔ)中，附子溫陽祛寒，陰陽雙補(bǔ)。這首方芍藥甘草湯加附子。
林佳明：太陽病發(fā)汗，還是惡寒，應(yīng)該屬于虛證。而且是陽虛，以方測證，還有陰虛，陰陽兩虛。
高一萍：反惡寒，非獨(dú)陽虛之象，而是陰陽俱虛。苓桂術(shù)甘湯與茯苓桂枝甘草大棗湯需要鑒別。
69、發(fā)汗，若下之，病仍不解煩躁者，茯苓四逆湯主之。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：【茯苓】味甘。平。主胸脅逆氣。憂恚。驚邪恐悸。心下結(jié)痛。寒熱。煩滿?？饶?。止口焦舌干。利小便。
貓貓：先發(fā)汗，治不好就瀉下。發(fā)汗傷表，瀉下傷里，表里同傷。這基本上就屬于胡治了。
“茯苓四逆湯”的組方是：茯苓四兩、人參一兩、附子一枚、炙甘草二兩、干姜一兩半。這是四逆湯加人參、茯苓組成的。四逆湯是回陽救逆用的，故患者必有脈沉細(xì)弱或脈微細(xì)弱的癥狀，其原因是津液大傷，陽隨津脫。古人參有補(bǔ)胃氣、生津液的作用，故患者還應(yīng)有胃氣大虛的癥狀。保得津液、保得胃氣，人才有一線生機(jī)。茯苓起穩(wěn)心、安神的作用。
Emily:發(fā)汗下之后的煩躁應(yīng)該是陰陽俱虛竭的煩躁，故用四逆湯回陽。茯苓此處不好理解，查藥典大概是取其健脾安神的作用吧。
林利城：發(fā)汗或誤下后，傷及陰陽，陽氣虧虛，虛陽浮越，故而煩躁，方用四逆湯溫陽，用人參益氣養(yǎng)陰，茯苓寧心安神。本條文以陽虛為主，故本方以溫陽為主。
有醫(yī)家認(rèn)為本方重用茯苓，推測可能本病有水飲內(nèi)停之象，陽虛則水飲內(nèi)停，水飲凌心亦可見有心煩，所以用茯苓健脾利水，我覺得這樣的理解也是正確的，也符合常理。不管是與四逆湯合用治療虛陽浮越引起的煩躁，還是陽虛水泛引起的煩躁，都可以使用茯苓。
林佳明：茯苓四逆湯主之：應(yīng)該用茯苓四逆湯主治。本方即四逆湯加人參、茯苓。四逆湯回陽救逆；人參補(bǔ)氣生津除煩；茯苓鎮(zhèn)靜安神。正好合證。
其一，再次強(qiáng)調(diào)排除診斷法在臨床上的重要性。
其二，界定亡陽型外感病的病機(jī)：腎陽欲脫，外感寒邪。
主癥：惡寒、煩躁、胸悶。禁忌：不可汗，不可下。治療：回陽救逆，益氣生津，鎮(zhèn)靜安神。
70、發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。
貓貓：發(fā)汗后不惡寒但惡熱，提示邪入陽明，故“實(shí)也”，要調(diào)和胃氣。實(shí)則攻之，予以調(diào)胃承氣湯治療?！芭c”和“予”在古代是通假字。
Emily:前半句很好理解，不再敘述。后半句，太陽病發(fā)汗后，出現(xiàn)熱的癥狀，說明津液進(jìn)一步丟失，正不勝邪，病邪由表入里，從太陽轉(zhuǎn)屬陽明，故先予攻下力不強(qiáng)的調(diào)胃承氣湯。
林利城:太陽病發(fā)汗后，若出現(xiàn)無熱惡寒，則是汗不法而傷了陽氣，身體失去陽氣的溫煦故而惡寒。若發(fā)熱而不惡寒，則是熱入陽明，當(dāng)清瀉陽明之熱，本條文用到調(diào)味承氣湯，當(dāng)有陽明腑實(shí)之癥。
林佳明:發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，是汗出傷及里陽，里陽虧虛，不能溫煦于表，出現(xiàn)陰陽兩虛寒證，如第68條“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也”；發(fā)汗后，不惡寒，但熱者，實(shí)也，是汗出表解，里陰被傷，里熱獨(dú)盛，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的里熱證。
各位老師、同道們，今晚我們就討論到這里了，貓兄和我都是中醫(yī)愛好者，有不足的地方請各位老師包含。謝謝大家的支持?。≈x謝?。?/span>
