作 者：馬建兵 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院
編 輯：程啊旋 海南邊防醫(yī)院
引言
膝內(nèi)翻是膝關(guān)節(jié)疾病行TKA比較常見的一種畸形，根據(jù)畸形來源也可分為關(guān)節(jié)內(nèi)畸形和關(guān)節(jié)外畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)畸形矯正、平衡較容易，而關(guān)節(jié)外畸形可謂是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的困難之巔，大多數(shù)醫(yī)生對其缺乏理解、缺少應(yīng)對方法，甚至面對關(guān)節(jié)外畸形時沒有一個完整的思路，不知從何下手，需要考慮些什么。
在本課程中，來自西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院的馬建兵教授介紹了膝內(nèi)翻畸形的來源分析方法及不同處理策略，尤其對關(guān)節(jié)外畸形的評估進行了詳解，內(nèi)容極具參考價值，供大家學(xué)習(xí)掌握。
長按二維碼觀看完整視頻
▼▼▼▼
一、 這樣的內(nèi)翻膝病例好做嗎？
由于關(guān)節(jié)外畸性，導(dǎo)致解剖軸線發(fā)生畸形改變，TKA截骨時易被畸形的解剖軸誤導(dǎo)。因此，如果術(shù)前對關(guān)節(jié)內(nèi)外畸形判定不清楚，一味按照常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)畸形處理，常常會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)嚴(yán)重不平衡的發(fā)生。
有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)外內(nèi)翻畸形時，內(nèi)側(cè)進行大量軟組織松解可使內(nèi)側(cè)伸直間隙得以張開，但這時也會引起屈曲位內(nèi)側(cè)間隙增大，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的屈曲位內(nèi)外側(cè)不平衡，這種現(xiàn)象被稱作巴爾的摩法則。
二、 內(nèi)翻膝到底如何去判定？
1：膝內(nèi)翻畸形的來源
一般分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩種。關(guān)節(jié)內(nèi)畸形其病理改表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨質(zhì)丟失、或伴有內(nèi)側(cè)副韌帶、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、鵝足以及半膜肌等軟組織攣縮。關(guān)節(jié)外畸形表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外股骨、脛骨的成角和（或）旋轉(zhuǎn)畸形，常由骨折畸形愈合、截骨術(shù)后、代謝性骨病及先天發(fā)育畸形導(dǎo)致，分股骨側(cè)畸形、脛骨側(cè)畸形和股骨脛骨混合畸形三種。
2：關(guān)節(jié)內(nèi)畸形膝內(nèi)翻的處理策略
對于關(guān)節(jié)內(nèi)畸形的膝內(nèi)翻患者，內(nèi)外側(cè)軟組織平衡相對較容易，骨缺損需正確處理。對于固定內(nèi)翻畸形，需要術(shù)中對內(nèi)側(cè)軟組織進行松解；而對于術(shù)前手法應(yīng)力下可矯正的內(nèi)翻膝，其畸形往往由骨缺損引起，術(shù)中進行正確截骨后，多數(shù)即可獲得良好的間隙平衡。對于不同程度的脛骨骨缺損，采取增加脛骨截骨、螺釘栽樁骨水泥填充、自體骨植骨、金屬墊塊等方法即可得到良好解決。
3：關(guān)節(jié)外畸形的膝內(nèi)翻的判定
術(shù)前影像學(xué)評估和測量十分必要。術(shù)前拍攝進站立位雙下肢全長X光片，髕骨朝向正前方。當(dāng)髕骨存在脫位時，拍片應(yīng)垂直于屈曲軸。雙下肢全長片不僅可以排除關(guān)節(jié)外畸形，而且方便術(shù)者測量內(nèi)翻畸形的角度。一般先畫出下肢機械軸，股骨機械軸、脛骨機械軸、股骨遠端關(guān)節(jié)線、脛骨近端關(guān)節(jié)線，再測量LDFA、MPTA、JLCA，并根據(jù)以上角度分析畸形來源于股骨、脛骨還是關(guān)節(jié)內(nèi)。
通過站立位全長片評估患側(cè)的下肢的內(nèi)翻畸形程度；通過測量機械軸和解剖軸的夾角，決定股骨遠端截骨時的外翻角；粗略估計脛骨平臺截骨平面，評估內(nèi)側(cè)脛骨平臺是否在脛骨截骨后存在骨缺損，以便及時備齊墊塊、自體骨或異體骨移植材料；同時排除弓形股骨，髖內(nèi)翻等影響截骨角度的因素。膝關(guān)節(jié)側(cè)位片以及髕骨軸位片有助于評估脛骨平臺在矢狀位上的磨損情況以及髕骨病變情況。
判斷畸形存在于關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外，有學(xué)者還提出“側(cè)副韌帶框架”的概念。該框架簡單來說就是術(shù)中操作的區(qū)域，框架兩側(cè)為內(nèi)外側(cè)副韌帶，近端為內(nèi)外側(cè)副韌帶股骨止點連線，遠端水平依據(jù)不同術(shù)者習(xí)慣有些不同，有人認(rèn)為是髕腱止點平面，有人認(rèn)為是鵝足止點，因此“側(cè)副韌帶框架”的下水平面定義因人而異。處于該“框架”內(nèi)的畸形即為關(guān)節(jié)內(nèi)畸形，反之亦然。
小結(jié)
臨床上膝內(nèi)翻成因可能有很多種，有關(guān)節(jié)外的，也有關(guān)節(jié)內(nèi)的，也有同時存在的。內(nèi)翻膝的TKA不一定都好做，不同原因所致膝內(nèi)翻的處理方法也不同。對內(nèi)翻畸形的矯正，無論使用哪種技術(shù)，術(shù)前要區(qū)分不同的內(nèi)翻類型，判定畸形來源，有的放矢才能獲得好的療效。最重要的是，分析測量膝內(nèi)翻來源必須要獲得一張標(biāo)準(zhǔn)的下肢負(fù)重位全長X光片，才能做出正確判斷。
點擊圖片，查看征稿詳情
