膝關(guān)節(jié)終末期疾病通常需要行全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）來改善患者的癥狀和功能，以提高患者的生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)周圍組織的完整性對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著非常重要的作用。TKA術(shù)中軟組織的平衡情況直接影響到術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能的改善。充分良好的軟組織平衡有助于減少假體松動、磨損、提高TKA的療效。今天早讀就為大家詳解TKA軟組織平衡原則及技巧，值得大家學(xué)習(xí)參考！
一
軟組織不平衡導(dǎo)致
1、關(guān)節(jié)不穩(wěn)
2、力線不正
3、假體松動
4、聚乙烯過度磨損
5、術(shù)后功能差
6、影響膝關(guān)節(jié)本體感受
7、影響假體生存率
二
如何獲得軟組織平衡
1、正確截骨
2、適宜關(guān)節(jié)線高度
3、適當(dāng)軟組織松解
4、選擇合適的假體
三
正確截骨：恢復(fù)下肢機械力線和旋轉(zhuǎn)力線
下肢機械力線
1、最佳：中立位（0°）
2、可接受：內(nèi)外翻≤ 3°
3、術(shù)前拍攝下肢全長片，確定股骨外翻角度，以便術(shù)中準(zhǔn)確行股骨遠(yuǎn)端截骨（截骨厚度:9～11mm）
4、脛骨近端截骨面垂直脛骨機械軸（截骨厚度:10mm）
5、 冠狀面機械力線的確定幾無爭議
股骨旋轉(zhuǎn)力線確定
1、測量截骨技術(shù)（measured resection technique）
2、間隙平衡技術(shù)（balanced gap technique）
測量截骨技術(shù)：
1、相對股骨后髁3°外旋
Akagi, et al（1999）認(rèn)為：簡單、一般情況下精確（中立位、內(nèi)翻膝、輕度畸形、無骨缺損）、改善髕骨軌跡
2、Whiteside線
易于定位、改善髕骨軌跡、對股骨后髁磨損和發(fā)育不良者尤其適用
3、股骨通髁線
對股骨后髁磨損和發(fā)育不良，翻修膝尤其適用
Insall（1997）和Miller（2001）：改善髕骨軌跡、改善髕股關(guān)節(jié)運動學(xué)
Olcott （2000）：有利于獲得矩形屈曲間隙
Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高發(fā)生率
4、比較
Olcott (2000)比較股骨通髁線、Whiteside線、相對股骨后髁3°外旋線，獲得3°外旋的精確度分別為90%、83%和70%
四
間隙平衡技術(shù)
1、較好的屈曲穩(wěn)定性
2、易于操作
3、較適用于股骨后髁磨損
4、較適用于股骨后髁發(fā)育不良
5、較適用于翻修膝
6、改善髕骨軌跡
Heesterbeek（2009）認(rèn)為間隙平衡技術(shù)受內(nèi)外側(cè)韌帶影響較大
測量截骨技術(shù)和間隙平衡技術(shù)比較
五
恢復(fù)關(guān)節(jié)線
關(guān)節(jié)線抬高的影響
1、關(guān)節(jié)活動度減少
2、股四頭肌力量降低
3、髕骨不穩(wěn)，髕骨碰撞，膝前痛
4、膝關(guān)節(jié)中度（屈曲30°～60°）屈曲位不穩(wěn)
5、腘肌腱易被股骨假體卡壓引起疼痛
6、Partington (1999):相比關(guān)節(jié)線抬高 > 8mm 者，抬高 < 8mm者術(shù)后功能較好
1、距股骨外上髁：25 mm
2、距股骨內(nèi)上髁：30 mm
3、距腓骨小頭：10～15 mm
4、根據(jù)殘余半月板
5、根據(jù)髕骨下極
如何保持關(guān)節(jié)線
1、正確截骨厚度
2、避免過度軟組織松解
六
間隙平衡要求
1、最佳：相等矩形的屈伸間隙 ；內(nèi)外側(cè)間隙無緊張和松弛
2、可接受：內(nèi)外側(cè)間隙不平衡< 3mm ；內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3°；關(guān)節(jié)間隙稍緊 ；屈曲間隙稍松于伸直間隙 ；外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙
不同截骨技術(shù)軟組織平衡步驟不同
測量截骨技術(shù)：先完成脛骨、股骨截骨； 再平衡軟組織
間隙平衡技術(shù)：先行脛骨和股骨遠(yuǎn)端截骨； 完成伸直間隙平衡；再行股骨后髁截骨
一般松解1mm，可以糾正1° 畸形
內(nèi)外側(cè)間隙不平衡的松解
限制內(nèi)外側(cè)間隙的主要組織結(jié)構(gòu)
七
內(nèi)翻膝的軟組織平衡
1、特點：內(nèi)側(cè)間隙狹窄；內(nèi)側(cè)平臺磨損；LCL正常，嚴(yán)重膝內(nèi)翻LCL變細(xì)或拉伸；Mullaji (2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢復(fù)下肢力線
2、伸直間隙的平衡：完成骨贅清除，內(nèi)側(cè)緊，常為MCL后纖維和后內(nèi)關(guān)節(jié)囊攣縮，僅需松解后部組織
3、屈曲間隙的平衡：采用平衡間隙技術(shù)，一般均可得到矩形屈曲間隙，無需再平衡；采用測量截骨技術(shù)，矩形屈曲間隙常不能獲得，需要平衡；屈曲間隙不平衡，常為MCL前部纖維攣縮
4、不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式
（1）輕度內(nèi)翻：松解MCL深層即可
（2）中度內(nèi)翻：松解MCL深層+拉花技術(shù)（pie-crusting）
（3）重度內(nèi)翻：
骨膜下松解MCL淺層+普通假體（本人不推薦）
骨膜下松解MCL淺層+限制性假體（本人推薦）
內(nèi)髁滑移截骨+普通假體（本人推薦）
八
外翻膝的軟組織平衡
1、特點：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復(fù)合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損
2、松解原則：如果被動能糾正力線，則外側(cè)無需松解，否則需要松解；首選選擇性松解（即什么組織緊，松解什么）；邊松解邊評估間隙；畸形必須在術(shù)中糾正
3、伸直間隙的平衡：根據(jù)內(nèi)側(cè)副韌帶功能情況，決定脛骨近端與股骨遠(yuǎn)端截骨量；松解后外關(guān)節(jié)囊（橫斷或拉花技術(shù)松解）；松解髂脛束（拉花技術(shù)松解）；LCL
4、屈曲間隙的平衡：采用平衡間隙技術(shù)，一般均可得到矩形屈曲間隙，無需再平衡；采用測量截骨技術(shù)，矩形屈曲間隙常不能獲得，需要平衡；松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、LCL、腘肌腱、腓腸肌外側(cè)頭
5、不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式
（1）輕度外翻：拉花技術(shù)松解髂脛束+后外關(guān)節(jié)囊即可
（2）中度外翻：分步松解髂脛束（拉花技術(shù))，后外關(guān)節(jié)囊， LCL，弓狀韌帶復(fù)合體
（3）重度外翻：
MCL緊縮術(shù)（因精確恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心困難，以及固定困難，較少學(xué)者推薦使用）
外髁髁滑移截骨（推薦）
如果MCL功能不全，則使用上述平衡技術(shù)時，建議聯(lián)合限制性假體
九
各種情況下屈伸間隙不相等的處理
