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患者信息及主訴
a女士，50余歲，主訴下樓梯、下蹲膝蓋處疼痛不適7－8年，疼痛位置不固定，在健身房做蹬踏訓(xùn)練時(shí)需要控制住髕骨位置來避免疼痛。久坐腰部無力不適6－7年。
工作需要，患者長(zhǎng)期久坐久站，希望恢復(fù)到日?；顒?dòng)不受影響。
/01/
檢查及測(cè)試
#輔助檢查
髕骨不穩(wěn)定測(cè)試 +
髕骨研磨測(cè)試+
深蹲測(cè)試+下蹲時(shí)股骨內(nèi)旋，起身腰椎代償明顯，臀肌參與少
箭步蹲無法完成
視診股內(nèi)側(cè)肌肉萎縮
觸診髂脛束緊張
#肌肉力量測(cè)試
髖外展+臀中肌無力
髖后伸+臀大肌無力
/02/
病例邏輯分析
通過對(duì)患者深蹲模式的觀察，患者深蹲模式異常，下蹲時(shí)股骨內(nèi)旋，在下蹲時(shí)某一角度會(huì)出現(xiàn)膝蓋周圍刺痛不適，主要依靠腰椎過度前傾代償及手旁支撐起身，臀肌參與少，蹲起過程中有髕股摩擦音。
試驗(yàn)性的將患者的髕骨向內(nèi)推，在此狀態(tài)下輔助患者深蹲，患者自覺疼痛感減輕40%，發(fā)力感增加。再通過觸診和視診發(fā)現(xiàn)患者股外側(cè)肌肉緊張、內(nèi)側(cè)萎縮，以及臀肌力量測(cè)試無力，合理懷疑由于下肢出現(xiàn)肌力失衡，股外側(cè)肌髂脛束過度緊張牽動(dòng)髕骨對(duì)位對(duì)線不良，導(dǎo)致蹲起過程中出現(xiàn)疼痛。
結(jié)合患者無明顯外傷史，疼痛持續(xù)數(shù)年，主要在蹲起活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，疼痛位置在膝周，及被動(dòng)改善髕骨股骨運(yùn)行軌跡后疼痛減輕，與髕股疼痛綜合征表現(xiàn)相符，診斷該患者為髕股疼痛綜合征。
膝部疼痛最常見的原因是髕股疼痛綜合征，主要原因是下肢生物力學(xué)功能不良。髕骨與股骨滑車溝之間滑動(dòng)像火車與鐵軌一樣，運(yùn)動(dòng)過程中若二者運(yùn)行軌跡發(fā)生偏移，造成髕骨股骨之間應(yīng)力增加造成疼痛。
同時(shí)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定需要周圍軟組織結(jié)構(gòu)的動(dòng)靜態(tài)支持，周圍軟組織結(jié)構(gòu)的不平衡，導(dǎo)致髕骨股骨之間應(yīng)力變化產(chǎn)生疼痛。穩(wěn)定髕股關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)主要為髕骨股骨滑車溝、髕骨肌腱、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)韌帶、髂脛束、股四頭肌、鵝足肌群、股二頭肌等，相鄰關(guān)節(jié)及其上附著的肌肉同樣會(huì)影響髕骨股骨關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)受到髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的影響，通過上下關(guān)節(jié)及肌肉的調(diào)整能減輕髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力及力線。
該患者膝前疼痛與臀部及股骨肌群薄弱有關(guān)，髖外展后伸外旋能力下降，臀部肌肉薄弱，髂脛束參與維持髖關(guān)節(jié)在額狀面的穩(wěn)定性，在此情況下，髂脛束遠(yuǎn)端和髕骨外側(cè)支持帶相連的筋膜縮短，改變了髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，造成膝前疼痛。
患者在下蹲過程中股骨內(nèi)旋，髕骨股骨接觸面變小，應(yīng)力增加。在試驗(yàn)性推斷治療中被動(dòng)改變髕骨股骨運(yùn)行軌跡，患者疼痛明顯減輕。
再者，患者日常工作久坐，股四頭肌屈膝時(shí)被拉緊，其與髕骨相連附著于脛骨，被拉緊時(shí)壓迫髕骨造成髕骨和股骨滑車溝之間的壓力。
由此，我們治療的重點(diǎn)在于強(qiáng)化股內(nèi)側(cè)肌松解股外側(cè)肌拉伸股直肌，平衡股內(nèi)外側(cè)肌的關(guān)系及相鄰肌肉關(guān)節(jié)的功能平衡以改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，調(diào)整下肢運(yùn)動(dòng)模式改善股骨內(nèi)旋增大接觸面積減輕壓力負(fù)荷，改善日常生活工作習(xí)慣。
/03/
治療三階段
#1
恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)和功能，緩解疼痛癥狀。松解闊筋膜張肌、髂脛束、股外側(cè)肌、股直肌，改善軟組織彈性降低張力。肌效貼幫助軟組織減壓。
恢復(fù)肌肉的平衡，減輕髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷。改善痙攣緊張的股外側(cè)肌群，激活受到抑制的臀肌，平衡內(nèi)外側(cè)肌肉力量。增強(qiáng)臀部肌肉力量，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷。
#2
#3
運(yùn)動(dòng)感知覺訓(xùn)練和技術(shù)動(dòng)作訓(xùn)練。從肌肉能力訓(xùn)練過度到功能訓(xùn)練，改善下肢力量控制與協(xié)調(diào)穩(wěn)定，循序漸進(jìn)的改善肌肉耐力訓(xùn)練增加膝關(guān)節(jié)應(yīng)力承載能力，逐漸增加訓(xùn)練量加強(qiáng)應(yīng)力承載能力，促進(jìn)髖膝踝力線維持正常中立位，回歸日常生活活動(dòng)。
治療干預(yù)主要從以上三個(gè)階段進(jìn)行
我們從癥狀入手，先向大家介紹第一、第二階段的處理。
手法、泡沫軸松解股外側(cè)肌群、激活股內(nèi)側(cè)肌群、拉伸股直肌
肌效貼穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、放松大腿外側(cè)
股內(nèi)側(cè)肌肌力訓(xùn)練伸直微屈位屈伸膝
蚌式開合、髖外展、內(nèi)收抗阻臀橋 訓(xùn)練臀肌及內(nèi)收肌
目前該患者康復(fù)進(jìn)行到第二階段，臀部肌群力量及耐力評(píng)估較初時(shí)明顯提高，但未良好的運(yùn)用到日常生活中，需要進(jìn)一步改善。
康復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，最終是需要患者回歸生活，自我維持鍛煉。
下篇文章我們將會(huì)講述在基礎(chǔ)力量已經(jīng)到達(dá)一定程度后如何將訓(xùn)練成果融合在日常生活行為中，避免日常的疼痛無力。
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