蛇咬傷該如何緊急處置？

夏秋季是蛇出沒的季節(jié)，近期隨著臺風“利奇馬”的登陸，多地出現(xiàn)狂風暴雨，臺風退后，天氣潮濕，蛇容易活動。蛇咬傷后容易引起致命性損傷，那么，如果被蛇咬傷后該如何處置？

蛇的生活習性

蛇是變溫動物,從春末到初冬，是蛇類活動的黃金季節(jié)，特別是在驕陽似火的夏季和天高氣爽的金秋，蛇類活動最為活躍，經(jīng)常到處流竄，晝夜尋找食物，俗話說'七橫八吊九纏樹'，形象地說明了7、8、9這三個月是蛇類活動的高峰期。通?；顒拥淖钸m宜溫度為25℃-35℃。蛇全國各地均有分布，但是，主要集中在南方和沿海地區(qū)居多，尤其以兩廣地區(qū)最嚴重，夏秋兩季多見，咬傷部位主要集中在四肢。

蛇的分類

按照晝夜活動分類

第一類是喜歡在白天活動的，稱為晝行性蛇類。如眼鏡蛇、眼鏡王蛇等。
第二類是怕強光，喜歡在白天隱伏，夜間活動的，稱為夜行性蛇類。如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、烙鐵頭等。

第三類為喜歡在光線較弱的情況下活動的(多在晚上及陰雨白天活動，耐寒性強)，稱晨昏性蛇類。如五步蛇、蝮蛇等。

按照有無毒性分類

第一類無毒蛇：如王錦蛇、赤鏈蛇、烏梢蛇、滑鼠蛇、灰鼠蛇、玉斑錦蛇、翠青蛇、草游蛇、魚游蛇、小頭蛇、水蛇等。

第二毒蛇：根據(jù)蛇毒對機體的效應(yīng)，分為神經(jīng)毒類、血液毒類、細胞毒類和混合毒類蛇。

1 神經(jīng)毒類 金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇等。

2 血液毒類 竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇等。

3 細胞毒類 眼鏡蛇等。

4 混合毒類 眼鏡王蛇、蝮蛇、尖吻蝮（五步蛇）等

眼鏡王蛇

金環(huán)蛇

五步蛇

竹葉青

中毒機制

毒蛇主要經(jīng)中空的大牙向被咬對象注入毒液，大牙由毒腺導管與位于上頜咬肌下方的毒囊相連，毒液是毒蛇捕獲獵物和幫助其分解消化食物的透明或淡黃色黏稠液體，在捕食時咬肌收縮會擠壓毒囊，毒液沿毒腺導管從大牙注入咬傷部位，經(jīng)淋巴管和靜脈系統(tǒng)吸收。蛇毒是自然界成分最復雜、最濃縮的天然高效價毒素之一，毒液多為淡黃色或乳白色半透明黏稠狀液體，成分達100多種，每種毒蛇含有多種不同的毒性成分，各種毒性組分在不同毒蛇含量有較大差異，同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節(jié)性、蛇齡等不同而異。毒性組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成，其中毒性蛋白質(zhì)達數(shù)十種，蛋白類占蛇毒總量的90%~95%以上。蛇毒可對機體神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肌肉組織、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等產(chǎn)生損害作用。

神經(jīng)毒

神經(jīng)毒素主要為β神經(jīng)毒素（β-neurotoxin，β-NT）和α神經(jīng)毒素（α-neurotoxin，α-NT），分別作用于運動神經(jīng)末梢（突觸前）和運動終板（突觸后）的乙酰膽堿受體，β-NT抑制乙酰膽堿釋放，α-NT競爭膽堿受體，均可阻滯神經(jīng)的正常傳導而引起神經(jīng)肌肉馳緩性麻痹，多數(shù)神經(jīng)毒類蛇毒都含有突觸前和突觸后神經(jīng)毒素。早期臨床表現(xiàn)主要為眼瞼下垂、吞咽困難，繼而呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，甚至呼吸停止。

血液毒

血液毒素種類繁多，分別作用于血液系統(tǒng)的各個部分。蛇毒蛋白酶直接或間接作用于血管壁，破壞血管壁的有關(guān)結(jié)構(gòu)，而且誘導緩激肽、組胺、5-羥色胺等的釋放，直接損害毛細血管內(nèi)皮細胞，抑制血小板聚集而導致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血細胞膜，使其滲透性和脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成為溶血卵磷脂，產(chǎn)生溶血作用。蛇毒促凝因子可促使血液凝血和微循環(huán)血栓形成，繼而引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；類凝血酶具有類似凝血酶的活性，既可促進纖維蛋白單體生成，又可激活纖溶系統(tǒng)，在蛇毒纖維蛋白溶解酶的共同作用下引起去纖維蛋白血癥，亦稱類DIC反應(yīng),這種出凝血功能障礙統(tǒng)稱為蛇毒誘發(fā)消耗性凝血病（venom-induced consumption coagulopathy，VICC），

VICC表現(xiàn)為出血，輕者皮下出血、鼻出血、牙齦出血，嚴重可引起血液失凝狀態(tài)、傷口流血不止、血尿、消化道出血，甚至腦出血。

細胞毒

蛇毒中的透明質(zhì)酸酶可使傷口局部組織透明質(zhì)酸解聚、細胞間質(zhì)溶解和組織通透性增大，除產(chǎn)生局部腫脹、疼痛等癥狀外，還促使蛇毒毒素更易于經(jīng)淋巴管和毛細血管吸收進入血液循環(huán)，進而出現(xiàn)全身中毒癥狀。蛋白水解酶可損害血管和組織，同時釋放組胺、5-羥色胺、腎上腺素等多種血管活性物質(zhì)；心臟毒素（或稱為膜毒素、肌肉毒素、眼鏡蛇胺等）引起細胞破壞、組織壞死，輕者可引起局部腫脹、皮膚軟組織壞死，嚴重者出現(xiàn)大片壞死，可深達肌肉筋膜和骨膜，患肢殘廢，還直接引起心肌損害，甚至心肌細胞變性壞死。

臨床表現(xiàn)

毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)各不相同，20%~50%的毒蛇（近75%的海蛇）為“干咬”，即毒蛇咬而不釋放毒素，無明顯中毒癥狀和體征；產(chǎn)生明顯癥狀和體征的毒蛇咬傷不到毒蛇咬傷總量的50%。神經(jīng)毒性發(fā)作可在數(shù)分鐘內(nèi)，一般不超過6 h，神經(jīng)功能恢復可能需要數(shù)天甚至長達數(shù)周；凝血功能可在幾小時內(nèi)發(fā)生異常，可持續(xù)達2周以上。

局部表現(xiàn)

毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，還出現(xiàn)副毒牙痕跡的分布形狀；而有兩排整齊深淺一致的牙痕多屬無毒蛇咬傷。神經(jīng)毒類毒蛇咬傷的局部癥狀不明顯，無紅、腫、痛、出血等，或初起僅有輕微的痛、腫和麻癢感，牙痕小且不滲液，容易被臨床醫(yī)生忽視或輕視，導致嚴重后果。血液毒素類毒蛇咬傷致局部出現(xiàn)明顯的腫脹、疼痛、瘀斑，輕者血自牙痕或傷口處流出難以凝固，嚴重者可引起傷口流血不止。細胞毒類毒蛇咬傷主要導致局部劇痛、紅腫、水泡和皮膚、軟組織壞死，眼鏡蛇、五步蛇極易產(chǎn)生潛行性皮下組織壞死。

全身表現(xiàn)

1 無毒蛇咬傷表現(xiàn) 局部可有成排細小牙痕，牙周伴或不伴輕微充血，無其它中毒癥狀，少數(shù)出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、乏力等癥狀，往往是受緊張、恐懼情緒所影響。

2 神經(jīng)毒素中毒的表現(xiàn) 四肢無力、吞咽困難、言語不清、復視、眼瞼下垂、呼吸淺慢、窒息感、瞳孔對光反應(yīng)與調(diào)節(jié)消失、呼吸麻痹、昏迷，危重者甚至出現(xiàn)自主呼吸停止和心臟驟停。

3 血液毒表現(xiàn) 皮下出血、瘀斑，全身各部位如鼻腔、牙齦、鞏膜、尿道、消化道、甚至腦部均可出血。合并DIC時除全身出血外，皮膚潮冷、口渴、脈速、血壓下降、休克；血管內(nèi)溶血時有黃疸、醬油樣尿，嚴重者出現(xiàn)急性腎衰竭。蝰蛇、某些頰窩毒蛇和海蛇等咬傷易引起急性腎損傷，其原因包括長時間低血壓或低血容量、彌散性血管內(nèi)凝血、微血管病性溶血、蛇毒對腎小管的直接毒性效應(yīng)、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿和橫紋肌溶解引起高血鉀等，可導致急性腎小管壞死、急性彌散性間質(zhì)性腎炎、急性腎皮質(zhì)壞死、腎血管炎、細胞外基質(zhì)增生性腎小球腎炎等，最終可能發(fā)展成急性腎衰竭。

4 細胞毒表現(xiàn) 腫脹可延及整個患肢甚至軀干，潰爛壞死嚴重者可致患肢殘廢；心肌損害出現(xiàn)心功能不全；橫紋肌破壞可出現(xiàn)肌紅蛋白尿合并腎功能不全；病情惡化可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)。

5 混合毒表現(xiàn) 同時含有神經(jīng)毒素、血液毒素和（或）細胞毒素，如眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素表現(xiàn)為主，合并細胞毒素表現(xiàn)；五步蛇咬傷以血液毒素和細胞毒素表現(xiàn)為主。

毒蛇和無毒蛇傷口區(qū)別

各類毒蛇咬傷鑒別表

蛇咬傷救治流程圖

院前急救

原則是迅速清除和破壞局部毒液，減緩毒液吸收，盡快送醫(yī)院。有條件時應(yīng)迅速負壓吸出局部蛇毒，同時使用可破壞局部蛇毒的藥物如胰蛋白酶、依地酸二鈉（僅用于血液毒）進行傷口內(nèi)注射，或1/1000高錳酸鉀溶液傷口內(nèi)沖洗?？傊M量做無傷害性處理，不做無效的耗時性措施。不要等待癥狀發(fā)作已確定是否中毒，而應(yīng)該立即送醫(yī)院急診處理；不要飲酒止痛；不要喝咖啡飲料。以下為蛇傷主要急救措施：

1 脫離：立即遠離被蛇咬的地方，如果蛇咬住不放，可用棍棒或其他工具促使其離開；水中被蛇（如海蛇）咬傷應(yīng)立即將受傷者移送到岸邊或船上以免發(fā)生淹溺。

2識蛇：盡量記住蛇的基本特征，如蛇形、蛇頭、蛇體和顏色，有條件最好拍攝致傷蛇的照片?，F(xiàn)場最好不要企圖去捕捉或追打蛇，以免二次被咬。

3解壓：去除受傷部位的各種受限物品，如戒指、手鐲/腳鏈、手表、較緊的衣/褲袖、鞋子等，以免因后續(xù)的腫脹導致無法取出，加重局部傷害。

4 鎮(zhèn)定：盡量保持冷靜，避免慌張、激動。

5制動：盡量全身完全制動，尤其受傷肢體制動，可用夾板固定傷肢以保持制動，受傷部位相對低位（保持在心臟水平以下），使用門板等擔架替代物將傷者抬送到可轉(zhuǎn)運的地方，盡快將傷者送到醫(yī)療機構(gòu)。

6包扎：繃帶加壓固定是唯一推薦于用神經(jīng)蛇毒咬傷的急救方法，這種方法不會引起局部腫脹，但操作略復雜。其余類型毒蛇咬傷部位可使用加壓墊法，操作簡單、有效。這兩種方法對各種毒蛇咬傷都有較好的效果。

7禁忌：除有效的負壓吸毒和破壞局部蛇毒的措施外，避免迷信草藥和其他未經(jīng)證實或不安全的急救措施。

8 呼救：呼叫120，盡快將傷者送去醫(yī)院。

9止痛：如有條件，可給予對乙酰氨基酚或阿片類口服局部止痛。

10復蘇：急救人員到現(xiàn)場急救時，原則上應(yīng)在健側(cè)肢體建立靜脈通道，并留取血標本備檢，根據(jù)情況給予生命體征監(jiān)測，必要時給予液體復蘇。如患者惡心、有發(fā)生嘔吐風險者，應(yīng)將傷者置于左側(cè)臥位；密切觀察氣道和呼吸，隨時準備復蘇，如意識喪失、呼吸心跳停止，立即進行心肺復蘇。

抗蛇毒血清說明書

【主要成分】

經(jīng)胃酶消化后的馬蛇毒免疫球蛋白

【適應(yīng)癥】

用于蛇咬傷者的治療，其中蝮蛇毒血清，對竹葉青蛇和烙鐵頭蛇咬傷亦有療效。咬傷后，應(yīng)迅速注射本品，愈早愈好。

【規(guī)格、包裝及批準文號】

規(guī) 格：抗五步蛇毒血清，2000U

包裝：安瓿瓶裝，1瓶/盒。

批準文號：國藥準字 S10820178

規(guī) 格：抗銀環(huán)蛇毒血清，10000U

包裝：安瓿瓶裝，1瓶/盒。

批準文號：國藥準字 S10820179

規(guī) 格：抗蝮蛇毒血清，6000U

包裝：安瓿瓶裝，1瓶/盒。

批準文號：國藥準字 S10820180

規(guī) 格：抗眼鏡蛇毒血清，1000U

包裝：安瓿瓶裝，1瓶/盒。

批準文號：國藥準字 S10830005

【用法用量】

用法：通常采用靜脈注射，也可作肌內(nèi)或皮下注射，一次完成。

用量：一般蝮蛇咬傷注射抗蝮蛇毒血清6000U；五步蛇咬傷注射抗五步蛇毒血清8000U；銀環(huán)蛇或眼鏡蛇咬傷注射抗銀環(huán)蛇毒血清10000U或抗眼鏡蛇毒血清2000U。以上劑量約可中和一條相應(yīng)蛇的排毒量。視病情可酌情增減。

注射前必須做過敏試驗，陰性者才可全量注射。

過敏試驗方法：取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化鈉注射液，即20倍稀釋。在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml,經(jīng)20～30分鐘,注射皮丘在2 cm 以內(nèi),且皮丘周圍無紅暈及蜘蛛足者為陰性,可在嚴密觀察下直接注射.若注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)。若陽性可疑者,預(yù)先注射撲爾敏10 mg（兒童根據(jù)體重酌減），15分鐘后再注射本品，若陽性者應(yīng)采用脫敏注射法。

脫敏注射法：取氯化鈉注射液將抗血清稀釋20倍。分數(shù)次做皮下注射，每次觀察10～20分鐘，第1次注射0.4ml。如無反應(yīng)，可酌情增量注射。注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)者，即可做靜脈、肌內(nèi)或皮下注射。注射前將制品在37℃水浴加溫數(shù)分鐘。注射時速度應(yīng)慢，開始每分鐘不超過1ml以后亦不宜超過4ml。注射時，如有異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射。

【不良反應(yīng)】

過敏休克：可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生?；颊咄蝗槐憩F(xiàn)沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細速、血壓下降、重者神志昏迷虛脫，如不及時搶救可以迅速死亡。輕者注射腎上腺素后即可緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素等進行搶救。

血清?。?/strong>主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。一般系在注射后7～14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2～4天發(fā)病，稱為加速型。對血清病應(yīng)對癥療法，可使用鈣劑或抗組織胺藥物，一般數(shù)日至十數(shù)日即可痊愈。

【禁忌】

過敏試驗為陽性反應(yīng)者慎用。

【注意事項】

本品為液體制品。制品混濁、有搖不散的沉淀、異物或安瓿有裂紋、標簽不清者均不能使用。安瓿打開后應(yīng)一次用完。

每次注射須保存詳細記錄，包括姓名、性別、年齡、住址、注射次數(shù)、上次注射后的反應(yīng)情況、本次過敏試驗結(jié)果及注射后反應(yīng)情況、所用抗血清的生產(chǎn)單位名稱及批號等。

注射用具及注射部位應(yīng)嚴格消毒。注射器宜專用，如不能專用，用后應(yīng)徹底洗凈處理，最好干烤或高壓蒸汽滅菌。同時注射類毒素時，注射器須分開。

使用抗血清須特別注意防止過敏反應(yīng)。注射前必須先做過敏試驗并詳細詢問既往過敏史。凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、枯草熱、濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史，或?qū)δ撤N物質(zhì)過敏，或本人過去曾注射馬血清制劑者，均須特別提防過敏反應(yīng)的發(fā)生。遇有血清過敏反應(yīng)，用抗過敏治療。即肌內(nèi)注射撲爾敏。必要時，應(yīng)用地塞米松5mg加入25%（或50%）葡萄糖注射液20ml中靜脈注射或氫化可的松琥珀酸鈉135mg或氫化可的松100mg加入25%（或50%）葡萄糖注射液40ml中靜脈注射，亦可靜脈滴注。

對蛇咬傷者，應(yīng)同時注射破傷風抗毒素1500IU～3000IU。

門診病人注射抗血清后，需觀察至少30分鐘方可離開。

【貯藏】

保存：2～8℃避光干燥處保存。

運輸：2～8℃避光干燥運輸。

參考資料：1、2018年中國蛇傷救治專家共識

2、上海賽輪生物技術(shù)有限公司關(guān)于-抗蛇毒血清說明書

3、急診與災(zāi)難醫(yī)學第三版

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