【經(jīng)方習(xí)讀】桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯
《金匱要略》
【原文】師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷;手足逆冷，則營衛(wèi)不利;營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞;陽氣不通，即身冷，陰氣不通，即骨疼;陽前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁;陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散;實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。(金匱水氣：30)
【名家注解】
馮世綸解讀：此即桂枝去芍藥湯與麻黃附子細(xì)辛湯合方，故治二方的合并證。本方證當(dāng)屬少陰太陰合病證。
上七味藥，先水煮麻黃，去上沫，后入諸藥煎煮，分三次溫服。服藥后有汗出、蟲行皮中狀，為服藥有效之征，病當(dāng)愈。
本證為陽虛寒凝，氣機(jī)不通，水飲寒氣搏結(jié)于氣分。心下痞堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯之癥，是既有水飲停留，又有氣機(jī)升降阻滯;既有陽氣不通，又有陰氣不散，乃陰陽失調(diào)，寒氣水飲凝結(jié)之甚也。治用桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯溫發(fā)通達(dá)表里之陽，使氣機(jī)通暢，陰陽協(xié)調(diào)，則水飲下行，心下痞堅(jiān)自除。即《金匱要略·水氣病脈證并治》第30條所謂“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之理。
【用方思路】桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯在里溫脾腎之陽以行水飲，在外調(diào)和營衛(wèi)以散水飲，故能通徹表里，調(diào)暢氣機(jī)，通行陽氣，使氣行水行。此未用利水藥則水能行，未用行氣藥則氣能通，發(fā)人深思。王渭川《金匱心釋》云：“仲景治氣，不是直接助氣，而是以辛散甘溫之藥以行陽化氣，溫煦營衛(wèi)，發(fā)散寒邪而使病愈?！北痉脚R床用于治療急慢性腎炎、特發(fā)性水腫、肺心病、肝硬化腹水、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。
【醫(yī)案舉例】
水氣病“氣分證”并非一般寒邪凝聚，氣滯不通之候，實(shí)因心陽式微，心氣內(nèi)結(jié)，在肺源性、風(fēng)濕性心臟病發(fā)作期最易發(fā)生。凡心陽不振引起的飲停心下(胃脘部)，用一般健胃消痞劑無效，必須強(qiáng)心利水，始可奏功，而桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯主要作用即在于此。這種審因論治的方法乃是仲景學(xué)說的特色之一。[朱良春.對金匱兩個(gè)方證之我見.江蘇中醫(yī)，1982，5：33.]
拓展閱讀：
大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散——頑固性呃逆案
蘇某，男，55歲，籍貫潮州，香港商人。2年前，因工作壓力較大，后而呃逆發(fā)作，易中、西醫(yī)數(shù)十人，曾用鎮(zhèn)靜、解痙等藥物，甚至用抗抑郁藥皆不能緩解。中醫(yī)先后用降氣、理氣、補(bǔ)氣、溫肝、扶陽等藥物，暫無療效。友人馬先生之岳父，曾呃逆1周，吾用旋覆代赭湯加芍藥而愈，經(jīng)其說項(xiàng)，2012年11月來穗找我，適我到了澳洲講學(xué)，未遇。2013年3月2日馬先生憫其痛苦，又帶我赴港為其診治。蘇先生久病困擾，苦不堪言。自訴2年來，無日不談此病，現(xiàn)工作壓力不大，雖呃逆困擾，仍能樂觀開朗，并坦言對我不存治愈之奢念。言語間呃逆頻頻，呃聲低沉，伴噯氣，胸翳悶。腹脹，矢氣頻連，大便日五六次，溏稀。無泛酸，飲食如常。睡眠很好，睡著后無發(fā)作，形體無消瘦。肢冷、汗少。舌苔厚白膩，脈沉細(xì)澀。經(jīng)各大醫(yī)院檢查，心、肺、肝、脾、腦未發(fā)現(xiàn)異常。腹平片：“腹部各腸段充氣嚴(yán)重;左上腹胃底積氣，中腹部大量小腸積氣，以回腸部為顯，升結(jié)腸，橫結(jié)腸積氣?！碧幰怨鹬θド炙幖勇辄S附子細(xì)辛湯加半夏枳實(shí)，處方如下：
桂 枝30克 熟附子24克 細(xì) 辛15克 麻 黃15克(先煎)
大 棗15克 炙甘草15克 生 姜15克
法半夏24克 枳實(shí)30克 安桂心3克(焗服，兌)4劑
囑服完2劑后再聯(lián)系，以加減藥物。
3月4中午，患者來電，欣告當(dāng)晚服藥1劑，呃逆減緩，昨天(3日)服第2劑，呃逆仍未發(fā)作，至昨晚呃逆再作，入睡后方止，今晨未作，大便昨天1次。昨天服藥后有幾分鐘短暫心悸，無汗，睡安。初見成效，乘勝而進(jìn)。囑上方再加麻黃5克即為20克，枳實(shí)再加30克即為60克，煎服如前法。
3月5日晚來電說，服加重麻黃、枳實(shí)方后，腹脹減少，呃逆間有發(fā)作。改擬麻黃附子細(xì)辛湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯，處方如下：
麻黃30克(先煎) 附 子24克 細(xì)辛15克 桂枝30克
厚 樸20克(后下) 法半夏24克 高麗參10克 柿蒂60克
丁 香6克 炙甘草15克 生姜20克 安桂心3克(焗服，兌)4劑
3月6日晚來電，服上方1劑腹脹又增，呃逆又復(fù)頻作。并謂高麗參、丁香、柿蒂以往服之甚多，并不見效，何以先生又再用?一言驚醒。囑停服余下3劑，再用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃30克。
3月7日晚來電：今天舒服多了，腹脹減，呃逆很少。
3月9日晚來電：三天來腹脹基本消散，呃逆間有一兩聲。守方4劑。
3月13日晚來電：四天來呃逆未作，余皆正常。囑停服藥，注意節(jié)制飲食。
思《金匱要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足則手足逆冷;手足逆冷則營衛(wèi)不利，營衛(wèi)不利則腹?jié)M，脅鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，營衛(wèi)俱勞;陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼;陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。實(shí)則矢氣，虛則遺尿，名曰氣分”“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之?！贝俗C脈沉細(xì)澀，肢冷，腹?jié)M，俱與此條相應(yīng)，更有脅(一說應(yīng)作“腹”)鳴相逐，故矢氣連連。實(shí)陽氣不鼓，營衛(wèi)不利。故以桂枝去芍藥湯以調(diào)營衛(wèi)，麻黃、附子、細(xì)辛以興陽，所謂益火之源，以消陰翳，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散矣。雖未言呃逆，實(shí)治呃逆也。吾竊以為此方桂枝、附子、細(xì)辛固為興陽之品，而麻黃尤當(dāng)不可或缺。
曾以續(xù)命湯治腫瘤壓迫脊髓二便不通案(見《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》)，又續(xù)命湯方治羅某小便失禁案(腰椎間盤突出)，其妙則一也。二診時(shí)，重蹈覆轍，高麗參用之脹氣更甚，但仲景人參原可治“痞”，又頗費(fèi)解也。
在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來，呃逆主要是膈肌痙攣，主要因?yàn)椋孩倜宰呱窠?jīng)興奮性增高;②胃腸蠕動(dòng)減弱;③中樞神經(jīng)(顱內(nèi)壓升高壓迫延髓、延髓出血、缺血，高頸段病變)。治療上：①肌松藥;②胃腸動(dòng)力藥;③抗抑郁、焦慮等。在抑制興奮性不能奏效的時(shí)候，也可以使用中樞興奮藥。西醫(yī)使用中樞神經(jīng)興奮藥，主要是采用肌肉注射利他林，呃逆反復(fù)發(fā)作可重復(fù)給藥。其抗呃逆的機(jī)制可能是通過對內(nèi)臟神經(jīng)核或膈神經(jīng)核的抑制。呼吸興奮劑尼可剎米治療頑固性呃逆，其機(jī)制并不完全清楚，可能與其通過興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，以此來改變膈肌運(yùn)動(dòng)的節(jié)律，緩解膈肌的痙攣而使呃逆中止有關(guān)。我猜想，機(jī)理可能有兩個(gè)：第一，中樞興奮藥，興奮了膈肌以外的呼吸肌，或者說興奮了消化道的肌肉。其他肌肉通過調(diào)節(jié)自己的興奮性，和過度興奮的膈肌，達(dá)到一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，而慢慢協(xié)調(diào)地完成他們共同的工作，最終使膈肌的過度興奮慢慢緩和下來。第二，這個(gè)患者膈肌痙攣的原因，應(yīng)該是抑郁焦慮使迷走神經(jīng)興奮性增高，在使用抗抑郁藥，或者其他控制迷走興奮、膈肌痙攣的辦法不能奏效時(shí)，是否可以通過中樞神經(jīng)興奮藥物，達(dá)到興奮后抑制?無論是使肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，還是使過度興奮的神經(jīng)減低興奮性，最終目的都是要達(dá)到一種平衡。要達(dá)到這種平衡不單單只有抑制一種辦法，有時(shí)也可以通過興奮解決過度興奮的問題。
《金匱要略·水氣病脈證并治》第30條“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足則手足逆冷;手足逆冷，則營衛(wèi)不利，營衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴相逐”講的就是這種不平衡狀態(tài)，這種狀態(tài)下必須重新達(dá)到平衡，“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。如何達(dá)到“陰陽相得”?用的不是常用的抑制的辦法，而是興奮的辦法，用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯。而此方較西藥有更明確的指征：“寸口脈遲而澀”“手足逆冷”“腹?jié)M脅鳴相逐”“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作?！?/span>
作者：張建榮；黃仕沛，何麗娜編輯/劉繼芳
