頑 固 性 呃 逆 案（黃仕沛）
呃逆是常見癥，常與胃氣上逆有關。因于熱者橘皮竹茹湯，因于虛者旋覆代赭湯，均可收滿意的療效。更有專藥丁香，杮蒂效果也不錯。但有些頑固性呃逆則非和胃降逆可治。應細心辨證，方證對應，方可湊效。
蘇某，男，55歲，藉貫潮州，香港商人。二年前因工作壓力較大，后而呃逆發(fā)作。易中西醫(yī)十數(shù)，用鎮(zhèn)靜藥，解痙藥等，甚至抗抑郁藥；中藥降氣，溫肝，扶陽等，了無暫效。。
2013年3月2日經(jīng)馬先生介紹，我為其診治。蘇先生久病困擾，苦不堪言。自訴近兩年來，無日不談此病，并坦言對我不存能治愈的奢望。言語間呃逆頻頻，呃聲低沉，伴噯氣，無泛酸，胸翳悶。腹脹，矢氣頻連。大便日五、六次，溏稀。飲食如常，睡眠很好，睡著后無發(fā)作，形體無消瘦，自訴雖呃逆困擾，但樂觀開朗，現(xiàn)工作壓力不大。但肢冷、汗少。舌苔厚白膩，脈沉細澀。經(jīng)各大醫(yī)院檢查，心、肺、肝、脾、腦未發(fā)現(xiàn)異常。
X線腹部照片顯示：“腹部各腸段充氣嚴重；左上腹胃底積氣，中腹部大量小腸積氣，以回腸部為顯，升結腸，橫結腸積氣?！?br> 處以桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加半夏枳實。
處方：桂枝30克，麻黃15克（先煎），熟附子24克，細辛15克，大棗15克，炙甘草15克，生姜15克，法半夏24克，枳實30克，安桂芯3克（焗）。四劑。囑服完兩劑后再聯(lián)系，以便加減藥物。
3月4日中午，患者來電，欣告當晚服藥一劑，呃逆減緩，昨天（3日）服第二劑，呃逆仍未發(fā)作，至昨晚呃逆再作。入睡后方止。今晨未昨。大便昨天一次。服藥后有幾分鐘短暫的心悸，無汗，睡安。初見成效，剩勝再進。囑上方再加麻黃5克（即20克）,枳實再加30克即60克。煎服如前法。
3月5日晚來電說，服上方后，情況穩(wěn)定，腹脹減少，呃逆間有發(fā)作。改擬麻黃附子細辛湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯。
處方：麻黃30克（先煎），附子24克，細辛15克，桂枝30克，厚樸20克，法半夏24克，高麗參10克，柿蒂60克，丁香6克，炙甘草15克，生姜20克，安桂芯3克（焗）。四劑。
3月6日晚來電，服上方一劑后，腹脹又增，呃逆又復頻作。并謂麗參，丁香，柿蒂以往服之甚多，并不見效，何以先生又再用？此語發(fā)人深省也，即囑停服余下三劑，再用桂枝去芍加麻附辛湯。麻黃用30克。
3月7日晚來電云，今天舒服多了，腹脹減，呃逆很少。
3月9日晚來電云，三天來，腹脹基本消散，呃逆間有一兩聲。守方四劑。
3月13日晚來電，四天來呃逆未作，余皆正常。囑停服藥，注意節(jié)制飲食。
按：1.此例呃逆患病二年，無有休時，特別頑固，前后十天告愈?；颊咧?、汗少，大便溏薄日五、六次。脈沉細澀。顯然是陽氣不振。而陽氣不振具體應選什么方才能“對證”？這病人呃逆日久不愈，呃聲低沉。還有更明顯的見證就是腹脹、矢氣連連，所以很自然就聯(lián)想到《金匱.水氣》：”寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足則手足逆冷；手足逆冷則營衛(wèi)不利，營衛(wèi)不利則腹?jié)M，脅鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，營衛(wèi)俱勞，陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼，陽前通則惡寒，陰前通痹不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。實則矢氣，虛則遺尿，名曰氣分。氣分，心下堅，大如盤，腹如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之。”
患者脈沉細澀，肢冷，腹?jié)M。俱與此條相應。更有“脅鳴相逐”（矢氣）。實是陽氣不鼓，營衛(wèi)不利。故此方以桂枝湯調(diào)營衛(wèi)。去芍藥妨有礙陽氣。麻附辛湯以振奮沉陽。
2.桂、附、辛固為扶陽之品，但麻黃當不可或缺。我曾以續(xù)命湯治腫瘤壓迫脊髓，二便不通。又用續(xù)命湯治小便失禁。其妙則一也。呃逆西醫(yī)一般用解痙藥如阿托品、6542等。頑固性呃逆，西醫(yī)有用“利他林”治療的?！袄帧睘橹袠信d奮藥，直接興奮延髓呼吸中樞。我曾請教過一些西醫(yī)，什么情況下用利他林，什么情況下用阿托品，6542等，有什么指征？但得不到滿意的答案。桂枝去芍藥加麻附辛湯，同樣有興奮作用，但我們的使用指征很明確，就是有陽虛的見證。從此看來，中醫(yī)科學得多了。
3.《金匱.水氣》謂：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！北纠豢珊鲆暤陌Y狀是“腹脹”。氣滯，氣機不轉(zhuǎn)是本病的“軸心”所在，腹脹嚴重，壓迫膈神經(jīng)，呃逆頻作，每次呃逆時呑進大量氣體，腹脹更甚。惡性循環(huán)。呃逆不止。所以仲景說：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！币獨鈾C暢，就要解決腹脹?！端畾狻菲@一條下有兩首方。一為桂枝去芍藥加麻辛附子湯：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作。”緊接著一條是枳術湯：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作。”兩條文差別只一個“杯”字和“盤”字。注家多從這兩個字做文章。其實無實際意義，以方測證。枳實湯消痞實脾是為示人從病機上鑒別而已。襯托出桂枝去芍藥加麻辛附子湯才是本證的正治。陽虛內(nèi)寒，營衛(wèi)不利，營衛(wèi)俱勞是本證的病機。本方振奮沉陽，和營衛(wèi)，不治脹而脹自消。這就是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的意思。
臨床上，兩方其實可以配合使用。《仁齋直指方.腫論》枳術湯就是兩方的合方（麻黃，桂枝，細辛，干姜，枳實，白術，甘草）。
4.此案雖然取得療效，但是教訓還是有的。初診取效后，我用了厚樸生姜半夏甘草人參湯，一劑后，腹脹又增，呃逆又復頻作。與重用了高麗參有關。此方治“發(fā)汗后，腹脹滿”（66條），厚樸，生姜用半斤，是用厚樸諸方中屬量大的方之一（大承氣，厚樸三物湯，厚樸七物湯）。其它方梔子厚樸湯，枳實薤白桂枝湯均是四兩以下，小承氣湯，桂枝加厚樸杏子湯僅是二兩。而仲景用人參通常是三兩，此方卻只用一兩。實屬甚輕量。只是厚樸的八分之一。我此例卻用厚樸20克，人參10克。顯然不合仲景法度，過用反增“中滿”就不奇怪了。
