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患者女性，39歲，孕2產(chǎn)1，因體檢發(fā)現(xiàn)“卵巢囊腫5個(gè)月，腦梗死1個(gè)月”，于 2018年3月15日就診于北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科門診。

2017年10月，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)彩色多普勒超聲提示右卵巢囊腫，直徑約3 cm；癌抗原125 73.26 U/ml、糖鏈抗原153 30.29 U/ml、糖鏈抗原199 117.4 U/ml。

2018年1月再次彩色多普勒超聲提示右卵巢囊實(shí)性混雜光團(tuán)回聲，大小約7.1 cm×3.9 cm，實(shí)性部分見血流。

2018年2月正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）示：右側(cè)附件囊實(shí)性團(tuán)塊伴實(shí)性部分代謝增高，大小約5.5 cm×2.5 cm，實(shí)性部分最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）8.9，待除外惡性；骶前、腹主動(dòng)脈旁小淋巴結(jié)，部分代謝稍高， SUVmax 2.8。

癌抗原125 124.6 U/ml、 糖鏈抗原153 47.91 U/ml、糖鏈抗原199 49.9 U/ml。否認(rèn)發(fā)熱、腹部不適及惡心嘔吐，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。

2018年1月20日于日常活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)言語不清、口齒不靈，持續(xù)3 min左右，共發(fā)作3次，持續(xù)3～5 min。

2018年1月21日出現(xiàn)反應(yīng)減慢，表現(xiàn)為不會(huì)玩手機(jī)，不能正確找到電話號(hào)碼。2018年1月25日于外院神經(jīng)內(nèi)科就診，頭部磁共振成像（MRI）提示腦梗死。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療。

2018年1月29日患者左側(cè)肢體出現(xiàn)肌力減弱，外院查體左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，構(gòu)音障礙，雙眼向右偏視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，于外院繼續(xù)如上治療。

2018年2月8日頭部MRI提示雙側(cè)顳頂葉、右側(cè)顳枕葉腦梗死，考慮其內(nèi)伴有滲血。血D-二聚體2743.00 μg/L（正常值參考范圍:0～232.00 μg/L）。

2018年2月10日左側(cè)肢體活動(dòng)較前有所改善，病情穩(wěn)定出院，外院建議其出院后口服氯吡格雷、利伐沙班，未遵醫(yī)囑服用。

既往無高血壓及心臟病病史；否認(rèn)妊娠期間妊娠高血壓或凝血障礙性疾病。

月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，5/30 d，否認(rèn)痛經(jīng)。

已婚，孕2產(chǎn)1，2002年行剖宮產(chǎn)術(shù)娩一女嬰，工具避孕。

一姨患結(jié)腸癌，一舅患結(jié)腸癌。

一般查體：血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指尖氧飽和度98%。神清，構(gòu)音可，肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體反射亢進(jìn)，左側(cè)霍夫曼征試驗(yàn)（+），左下肢病理征（+），左側(cè)踝陣攣（+），感覺檢查未見異常，左側(cè)指鼻可。雙下肢無水腫、壓痛等。

婦科查體：子宮前位，質(zhì)中，正常大?。挥腋郊^(qū)略厚，未及明確包塊；三合診直腸窩有結(jié)節(jié)感，結(jié)節(jié)觸痛（-）。

宮頸細(xì)胞學(xué)及人乳頭瘤病毒篩查均（-）。大便潛血3次均（-）。

彩色多普勒超聲心動(dòng)圖：二尖瓣病變，中重度二尖瓣關(guān)閉不全，左房增大，左心室射血分?jǐn)?shù)61%。

彩色多普勒超聲：右側(cè)小腿肌間靜脈血栓（急性期近亞急性期），其余下肢深靜脈及雙側(cè)髂血管均未見血栓。

患者為39歲中青年女性，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫5個(gè)月、血清腫瘤標(biāo)志物升高，PET/CT提示右側(cè)附件占位為囊實(shí)性，實(shí)性部分SUVmax 8.9，結(jié)合伴有血栓性腦梗死，不除外為卵巢惡性腫瘤，有手術(shù)指征，但患者年輕，且無網(wǎng)膜餅、盆腹腔種植結(jié)節(jié)及腹水等上皮性卵巢癌的常見表現(xiàn)，診斷上并不明確，如行開腹探查手術(shù)，術(shù)中需等快速冰凍病理決定手術(shù)范圍，如行徹底腫瘤減滅術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)慢；此外患者新發(fā)腦梗死1月余，術(shù)中是否會(huì)再發(fā)腦梗死，圍手術(shù)期能否安全度過等問題均需綜合考慮，故我科傾向于盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、縮小手術(shù)范圍，行腹腔鏡檢查下活檢+附件切除，盡可能明確診斷。如為卵巢惡性腫瘤，切除原發(fā)腫瘤，術(shù)后可行新輔助化療，待腦梗死等合并癥穩(wěn)定后再行腫瘤減滅手術(shù)。 

患者現(xiàn)言語不利，左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活，否認(rèn)高血壓、糖尿?。徊轶w神清，構(gòu)音可，肌力IV級(jí)，左側(cè)肢體反射亢進(jìn)，左側(cè)霍夫曼征試驗(yàn)（+），左下肢病理征（+），左側(cè)踝陣攣（+），感覺檢查未見異常，左側(cè)指鼻可；目前無絕對(duì)手術(shù)禁忌，病情不影響手術(shù)，建議加強(qiáng)功能鍛煉；腫瘤患者，高凝狀態(tài)，需警惕圍手術(shù)期再發(fā)新的腦梗死，患者圍手術(shù)期有生命危險(xiǎn)的可能。

患者腦梗死1月余，婦科手術(shù)術(shù)前彩色多普勒超聲心動(dòng)圖示二尖瓣重度關(guān)閉不全，左心大，左心室射血分?jǐn)?shù)61%；目前心功能無明顯異常，注意節(jié)律、出入量變化，防止心功能不全加重，擇期心臟手術(shù)。

患者1個(gè)月前出現(xiàn)腦梗死，表現(xiàn)為口角歪斜，視物不清，左下肢活動(dòng)不利，言語不清，記憶力減退，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，遺留言語及左下肢活動(dòng)不利，予以阿司匹林治療，目前停藥超過10 d，雙下肢肌間靜脈血栓，下肢不腫，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣病變；美國麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分Ⅱ~Ⅲ級(jí)，限期手術(shù)；監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、出入量及電解質(zhì)，術(shù)中需進(jìn)一步加強(qiáng)檢測(cè)，維持心臟灌注；患者目前處于高凝狀態(tài)，警惕新發(fā)血栓形成而造成栓塞甚至猝死，需充分交代圍手術(shù)期心腦血管意外（新發(fā)腦梗死、心肌梗死）、肺炎、肺不張、呼吸衰竭、拔管/蘇醒延遲及譫妄等風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備和充分知情同意后，患者于2018年3月26日在全麻下行腹腔鏡檢查，術(shù)中可見子宮正常大小，宮底漿膜面有一處白色粟粒樣小結(jié)節(jié)；右側(cè)卵巢略增大呈分葉狀，囊實(shí)性，表面光滑，但與闊韌帶后葉及直腸窩膜狀粘連包裹；右側(cè)宮骶韌帶可見一處藍(lán)紫色結(jié)節(jié)；大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端可見1/2處粟粒樣發(fā)白結(jié)節(jié)；乙狀結(jié)腸表面可見一處粟粒樣發(fā)白結(jié)節(jié)（圖1）。

術(shù)中切除右側(cè)附件，部分送快速冰凍病理，回報(bào)卵巢癌；切除部分左卵巢，送活檢。手術(shù)時(shí)間20 min，出血少量。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。

術(shù)后石蠟病理回報(bào)：（右附件）卵巢低分化子宮內(nèi)膜樣癌，左卵巢（-）。分期：ⅢB期。

術(shù)后第一天病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回婦科腫瘤病房。術(shù)后第二天開始化療，2018年3月28日至2018年5月11日采用紫杉醇+卡鉑化療3程，癌抗原125先期化療1程后降至正常。化療期間谷丙轉(zhuǎn)氨酶最高284 U/L，予口服雙環(huán)醇后好轉(zhuǎn)。

按照臨床指南，針對(duì)晚期上皮性卵巢癌，患者先期化療后需進(jìn)行中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，由于患者合并癥多，且手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，因此進(jìn)行了第二次多學(xué)科討論。

作為卵巢上皮性惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)必不可少，患者中青年，已行新輔助化療3程，化療耐受良好，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)下降，全身狀況穩(wěn)定，入院后未出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，擬限期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療，為患者爭(zhēng)取最佳預(yù)后。

疾病急性期多次MRI提示右枕葉顳葉大面積梗死+多發(fā)雙半球小病灶；外院建議氯吡格雷、利伐沙班，患者未服用；現(xiàn)神清語利，計(jì)算力減退，顱神經(jīng)（-），左側(cè)肢體肌力V級(jí)，行走輕偏癱狀態(tài)，腱反射（++），病理征（-），肢體感覺未見明顯異常；近期頭部MRI提示右顳葉大片陳舊性梗死+散在缺血灶，未見明顯增強(qiáng)效應(yīng)（圖2）；彩色多普勒超聲提示左側(cè)椎動(dòng)脈阻力增高；目前無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，圍手術(shù)期心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高，需同家屬充分溝通。

圖2  頭部磁共振成像示右顳葉大片陳舊性梗死（箭頭）及散在缺血灶

A.T1序列；B.T2序列

患者目前病情穩(wěn)定，心肺方面暫無絕對(duì)手術(shù)禁忌，腦血管方面尊重神經(jīng)科意見，指導(dǎo)圍手術(shù)期治療，監(jiān)測(cè)血壓；患者腦梗死，中-重度二尖瓣關(guān)閉不全，手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期再次發(fā)生腦梗死、腦出血等循環(huán)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大；同樣存在深靜脈血栓及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，需向患者及其家屬交代；并應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免低灌注；術(shù)后返重癥監(jiān)護(hù)室。

需充分交代圍手術(shù)期心腦血管事件、心肌梗死、腦梗死、惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后肌力下降、拔管困難等風(fēng)險(xiǎn)；充分備血。

2018年6月7日在全麻下行開腹中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（全子宮+左附件切除+盆腹腔淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜及闌尾切除）。

術(shù)中見左卵巢略皺縮，未見明顯腫瘤。出血600 ml，輸注紅細(xì)胞2 u。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，術(shù)后第一天，病情平穩(wěn)，遂轉(zhuǎn)回婦科腫瘤病房。

術(shù)后病理：未見殘留腫瘤。

卵巢低分化子宮內(nèi)膜樣癌ⅢB期，紫杉醇+卡鉑化療6程，腦梗死病史，右下肢肌間靜脈血栓史；二尖瓣病變；剖宮產(chǎn)史；腫瘤家族史。

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，給予低分子肝素抗凝預(yù)防血栓形成，逐漸過渡飲食，術(shù)后第6天飲食恢復(fù)至半流食，給予紫杉醇+卡鉑化療1程，過程順利，術(shù)后第7天出院。

后續(xù)紫杉醇+卡鉑化療2程，末次化療時(shí)間：2018年7月26日。腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查持續(xù)正常，腫瘤完全緩解，停止化療。

之后規(guī)律隨診，2018年12月25日末次隨診，神清語利，行走步態(tài)正常，基本恢復(fù)如常人，癌抗原125正常范圍內(nèi)，盆部腹腔B超未見異常。

多學(xué)科診療模式(MDT)起源于上世紀(jì)90年代，MDT有利于管理病情復(fù)雜的病例，為患者提供最佳治療方案［1-2］。

在美國，卵巢癌是女性因婦科癌癥死亡的主要原因，也是女性癌癥死亡的第五大常見原因。美國曾估計(jì)2018年有22 240例卵巢癌新診斷病例和14 070例卵巢癌死亡病例［3］。上皮性卵巢癌是最常見的卵巢癌病理類型。通常，上皮性卵巢癌的預(yù)后影響因素包括：腫瘤分期、腫瘤的病理類型及級(jí)別、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后的殘留病灶大?。?］。如合并腦梗死，則更加影響患者預(yù)后。腦梗死常有肢體活動(dòng)障礙、吞咽困難等后遺癥，嚴(yán)重影響生活狀態(tài)；且圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，術(shù)后再次出現(xiàn)腦梗死和二次插管的發(fā)生率也較普通患者高［5］；肺部感染、腸梗阻及肛門排氣延遲的發(fā)生率也顯著提高［6］；大多數(shù)腦梗死患者無法繼續(xù)癌癥的治療，惡性腫瘤合并腦梗死患者的預(yù)后極差［7］。

本例患者為中青年女性，除卵巢占位和血清腫瘤標(biāo)志物輕度升高，并無腹水和盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移等典型表現(xiàn)，術(shù)前診斷并不明確，略有困難，且合并腦梗死及心臟瓣膜病變，病情較為復(fù)雜。故探尋病因、明確診斷分型分期并給予規(guī)范治療，以力爭(zhēng)獲得最好預(yù)后是針對(duì)本病例的處理思路。

對(duì)于晚期卵巢癌患者，規(guī)范的治療手段為滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（肉眼無殘留或最大殘余＜1 cm）后輔以多療程聯(lián)合化療。然而針對(duì)同時(shí)合并多發(fā)腦梗死的患者，手術(shù)禁忌證的判斷、合并癥的處理、術(shù)中麻醉術(shù)后監(jiān)測(cè)、嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防等問題，均需MDT團(tuán)隊(duì)共同討論決策，為患者制定最佳治療計(jì)劃。

此例患者術(shù)中冰凍提示卵巢癌，腫瘤負(fù)荷尚可，預(yù)期能夠達(dá)到完全切凈，原則上應(yīng)直接行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但由于其合并血栓、新發(fā)腦梗死、心臟瓣膜病變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，綜合MDT討論意見，最終選擇先切除原發(fā)腫瘤，經(jīng)新輔助化療使腫瘤得以控制，全身狀況穩(wěn)定，再行中間型減滅術(shù)+后續(xù)化療的診治策略，獲得了手術(shù)安全和腫瘤預(yù)后雙贏的結(jié)果。

總體而言，晚期卵巢癌合并腦梗死患者較為少見，治療經(jīng)驗(yàn)少，病情復(fù)雜，處理棘手，應(yīng)充分發(fā)揮MDT團(tuán)隊(duì)作用，將患者利益最大化。