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編者按：不久前召開的中美肝病學(xué)院濃縮了過去一年來肝病學(xué)領(lǐng)域的核心進(jìn)展。會(huì)上，吉林大學(xué)第一醫(yī)院牛俊奇教授受邀介紹中國在肝細(xì)胞癌領(lǐng)域的最新數(shù)據(jù)和實(shí)踐研究，從中我們看到了中國肝癌流行特征、治療模式和患者結(jié)局的諸多轉(zhuǎn)變。

流行病學(xué)

我國肝癌發(fā)病率高、死亡率高，2018年中國國家癌癥中心赫捷院士團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)2014年全國339個(gè)登記處數(shù)據(jù)，預(yù)測2030年我國肝癌發(fā)病、死亡情況。2014年新發(fā)肝癌（男/女）268,900/95,900例，肝癌死亡（男/女）233,500/85,300例，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率（男/女）為26.67/17.81每十萬人，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（男/女）為23.31/15.29每十萬人。在地區(qū)分布上有農(nóng)村高于城鎮(zhèn)、西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)高于中部及東部的特點(diǎn)。

從2000年到2014年間的數(shù)據(jù)看，年齡標(biāo)準(zhǔn)化的肝癌發(fā)病率每年下降（男/女）2.2%/2.5%，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率每年下降（男/女）2.6%/3.1%。預(yù)計(jì)從2014年到2030年，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率將至少下降44%。

篩查、檢測與診斷

影像學(xué)檢查是肝癌檢測和診斷重要手段，2017版《中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》指出影像學(xué)表現(xiàn)典型、符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝癌，通常不需要以診斷為目的的肝穿刺活組織檢查。目前臨床最常用的有超聲、CT、磁共振等。

超聲以其簡便、靈活、無輻射等特點(diǎn)常用作肝癌篩查。不同于美國肝病指南，2017版診療規(guī)范中指出實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢。

CT在小肝癌檢出及診斷方面略遜于磁共振，目前除常見應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞后碘油沉積觀察有優(yōu)勢，另外可借助CT進(jìn)行三維肝體積和腫瘤體積測量，并對(duì)其他臟器的轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)價(jià)。

磁共振組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能綜合成像技術(shù)能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。若結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑使用，可提高≤1.0 cm肝癌的檢出率和對(duì)肝癌診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，除目前最常用的甲胎蛋白（AFP），北京大學(xué)王貴強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表Circulating cell-free DNA（Cf-DNA）對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值的研究表明聯(lián)合應(yīng)用Cf-DNA、AFP和年齡指標(biāo)診斷效能優(yōu)于單獨(dú)使用AFP。

治療

目前肝癌的治療手段有很多，合理治療方法的選擇需要有高級(jí)別循證依據(jù)支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平差異。

外科治療  

肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。一項(xiàng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起，陳孝平院士領(lǐng)銜的全國多中心研究共收集112家醫(yī)療結(jié)構(gòu)2008-2013年42573例肝切除術(shù)病例，針對(duì)肝細(xì)胞癌篩選出18275例有效病例。結(jié)果顯示，97%病例為開腹手術(shù)，23.81%術(shù)中采取血管阻斷技術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（191.7±105.6）分鐘，平均失血量與輸血量分別為（546.0±562.8）mL和（543.0±1035.2）mL。肝細(xì)胞癌患者外科術(shù)后中位生存時(shí)間為631天，1、3、5年生存率分別為73.2%、28.8%、19.6%，肝硬化、多發(fā)病灶、癌栓形成和高AFP是預(yù)后危險(xiǎn)因素。

局部消融治療

盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌患者亦可獲得根治的機(jī)會(huì)。主要包括射頻消融、微波消融、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融以及無水乙醇注射治療等。局部消融治療的關(guān)鍵在于控制局部進(jìn)展率，華西醫(yī)院黃紀(jì)偉教授的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，肝癌射頻消融10 mm安全邊界能夠降低局部進(jìn)展率。

肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）

TACE目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一，是把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入。最常用的栓塞劑有碘油、乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒以及藥物洗脫微球。過去缺乏一個(gè)可靠的模型來預(yù)測肝細(xì)胞癌TACE治療的預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)分層，近來韓國宏教授通過多中心研究得出了“預(yù)測參數(shù)=腫瘤最大直徑（cm）+腫瘤數(shù)量”的預(yù)測模型，選取6和12作為截點(diǎn)，評(píng)分≤6、＞6且≤12、＞12的中位生存期分別為49.1（95%CI：43.7–59.4）月、32.0（95%CI：29.9–37.5）月、15.8（95%CI：14.1–17.7）月。該模型可以在臨床實(shí)踐中對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，有利于設(shè)計(jì)具有可比性的臨床試驗(yàn)。

藥物治療

索拉非尼是最早獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物。兩項(xiàng)大型國際多中心III期臨床試驗(yàn)均充分證明了索拉非尼對(duì)于不同國家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益。

2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了卡帕替尼治療進(jìn)展期肝細(xì)胞癌的全球、隨機(jī)、雙盲、臨床III期試驗(yàn)文章，入組707例經(jīng)過索拉非尼治療失敗的肝細(xì)胞癌患者，結(jié)果顯示卡帕替尼治療組與安慰劑組的中位生存期分別為10.2個(gè)月和8.0個(gè)月，腫瘤無進(jìn)展期為5.2個(gè)月和1.9個(gè)月，卡帕替尼組生存期優(yōu)于安慰劑組。

2018年《柳葉刀》雜志發(fā)表了侖伐替尼對(duì)比索拉非尼治療不可切除肝細(xì)胞癌的全球多中心、隨機(jī)對(duì)照、III期臨床、非劣效性檢驗(yàn)的文章，共入組954例病例（侖伐替尼組478例，索拉非尼組476），侖伐替尼組中位生存期13.6月，索拉菲尼組12.3月，侖伐替尼組生存期并不低于索拉菲尼組。

結(jié)語

近年來，中國肝細(xì)胞癌發(fā)病率和死亡率均有所下降，但仍然是影響國民健康的高發(fā)腫瘤之一。肝癌診斷、治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個(gè)學(xué)科共存，而各學(xué)科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。因此，肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，從而避免單科治療的局限性。