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——下文摘自《創(chuàng)傷骨科手術(shù)要點(diǎn)難點(diǎn)及對(duì)策》第十一章

半月板最常見(jiàn)的損傷是撕裂傷，根據(jù)病因可分為慢性退變性撕裂或急性外傷性撕裂。前者與老齡化和反復(fù)慢性損傷有關(guān)，組織學(xué)表現(xiàn)為黏液樣變性，包括糖胺聚糖基質(zhì)增加、軟骨細(xì)胞壞死、原纖維分離和微小囊腫形成等。隨著病程進(jìn)展，纖維軟骨分離斷裂，沿膠原纖維的方向形成水平狀的離斷層，當(dāng)其延伸到關(guān)節(jié)面時(shí)即形成成半月板撕裂。

退變的發(fā)生順序是：內(nèi)側(cè)半月板的后角和體部，外側(cè)半月板的前角、體部和后角，內(nèi)側(cè)半月板的前角。內(nèi)側(cè)半月板后角的下關(guān)節(jié)面比其他部位更容易發(fā)生退變和退變性撕裂。后者為運(yùn)動(dòng)損傷所致，多見(jiàn)于青年人。其損傷機(jī)制與關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)和劇烈運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。股骨驟然旋轉(zhuǎn)使半月板移向中心造成邊緣撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及體部擠壓于脛股關(guān)節(jié)之間而導(dǎo)致撕裂。

為了取得半月板切除的最佳效果，必須了解半月板損傷后產(chǎn)生疼痛的原因。半月板自身并無(wú)痛覺(jué)神經(jīng)，當(dāng)撕裂的半月板活動(dòng)緣嵌壓于股脛關(guān)節(jié)之間而牽拉周?chē)年P(guān)節(jié)囊則引起疼痛。將半月板損傷的游離緣切除后，即消除了牽拉關(guān)節(jié)囊致痛的因素，也可避免半月板進(jìn)一步撕裂。盡量保留半月板周邊2～3mm寬度，基本保持了半月板的外形，起到減震作用。

半月板全切除后由于失去半月板分布滑液作用及緩沖重力作用，會(huì)引起關(guān)節(jié)軟骨面的退變及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，為了最大限度地保存損傷半月板的功能，應(yīng)施行最小限度地半月板切除或半月板縫合。保留半月板邊緣部分比全切能更多地保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并可緩沖應(yīng)力。關(guān)節(jié)鏡半月板切除的原則是能采用部分切除即不采用全切除術(shù)。

根據(jù)半月板撕裂的類型不同，可以選擇適當(dāng)?shù)陌朐掳迨中g(shù)方式（圖 11-7，圖11-8）。

1. 半月板部分切除術(shù)  適用于桶柄樣撕裂，縱行及斜行撕裂。切除活動(dòng)的撕裂片而保持穩(wěn)定的完整的周邊半月板（最少2～3mm）。

2. 半月板次全切除術(shù)  適用于半月板邊緣部發(fā)生撕裂，而需部分切除半月板邊緣部者。

3. 半月板全切除術(shù)  適用于半月板由于關(guān)節(jié)囊撕脫或半月板橫斷或水平撕裂的病例，半月板已不能部分保留。

其禁忌癥同“膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)”。

1. 術(shù)前膝關(guān)節(jié)拍攝正、側(cè)位X線片，排除骨性異常。

2. MRI明確半月板損傷的程度和類型，

3. 麻醉  同“膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)”。

4. 體位  同“膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)”。

1. 手術(shù)人路  

常規(guī)雙側(cè)膝眼，即膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路即可，如視野欠清晰，可增加髕外側(cè)上入路放置出水管。

2. 操作步驟

（1）常規(guī)外側(cè)入路置鏡，內(nèi)側(cè)入路置入手術(shù)器械。熟練的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師，不需要交換入路即可以完成半月板的成形手術(shù)。

（2）內(nèi)側(cè)入路置入探針，彈撥內(nèi)外側(cè)半月板，明確損傷的部位和類型、損傷的嚴(yán)重程度。

（3）到外側(cè)半月板一般取患肢“4”字試驗(yàn)體位，必要時(shí)可以向外壓膝關(guān)節(jié)以使外側(cè)間隙加大，從而得到更好的暴露。內(nèi)側(cè)半月板般由助手保持膝關(guān)節(jié)屈膝15°左右，外翻外旋，以使相對(duì)狹窄的內(nèi)側(cè)間隙得到更好的暴露。

（4）根據(jù)不同的損傷部位，可以選擇不同角度的籃鉗來(lái)完成成形手術(shù)，并利用刨削器清除切除的碎片，發(fā)散的損傷部位，也可以直接使用刨削器切除修整。

（5）有購(gòu)置冷凝汽化儀的，可以直接使用冷凝汽化儀修整，應(yīng)用更為方便，還可以進(jìn)行止血。

（6）半月板成形的原則：半月板疼痛的原因在于裂隙兩邊的組織受到牽拉，刺激痛覺(jué)神經(jīng)而讓患者感覺(jué)到疼痛，因此修整損傷的部位，使之恢復(fù)一個(gè)相對(duì)平滑的邊緣，去除牽拉因素是消除疼痛的主要措施。

3. 手術(shù)難點(diǎn)及對(duì)策 

半月板切除是關(guān)節(jié)鏡治療最基本的技術(shù)，需要注意以下方面。

（1）必須清楚了解半月板撕裂類型，用探針檢查半月板的股骨面和脛骨面，檢查半月板撕裂瓣的基底寬度，明確撕裂部位及類型，以免過(guò)多或過(guò)少切除。

（2）為了便于操作，應(yīng)牽拉撕裂瓣，使半月板的切除部位處于張力狀態(tài)，以利操作。

（3）半月板撕裂瓣較大時(shí)，最好將撕裂部分整塊切除，對(duì)較復(fù)雜的撕裂可采用小塊咬除法

（4）半月板咬除緣應(yīng)是弧形，而不要遺留三角形活動(dòng)瓣。

（5）咬除半月板時(shí)，咬鉗應(yīng)沿半月板內(nèi)側(cè)緣方向，而不能伸向邊緣部。盡量不要咬斷半月板邊緣部，使半月板失去半月形狀導(dǎo)致半月板失去減震作用及穩(wěn)定性。

（6）由預(yù)計(jì)切除半月板側(cè)的膝眼作為觀察側(cè)髕下入路插入關(guān)節(jié)鏡。由對(duì)側(cè)插入手術(shù)器械，以便應(yīng)用三角術(shù)式進(jìn)行手術(shù)。首先觀察半月板有無(wú)撕裂損傷變性或不穩(wěn)定現(xiàn)象。借助探針觸診半月板，了解撕裂情況，并可將探針探入半月板脛骨側(cè)深面，探查有無(wú)撕裂，用探針探壓半月板股骨面有無(wú)變軟（退變）或皺起現(xiàn)象（水平撕裂）。

（7）行內(nèi)側(cè)半月板切除時(shí)，將小腿下垂于手術(shù)臺(tái)床下屈曲10°～30°，強(qiáng)力外翻膝關(guān)節(jié)，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，進(jìn)行操作。進(jìn)行外側(cè)半月板切除時(shí)，屈膝關(guān)節(jié)60°～80°強(qiáng)力內(nèi)翻牽拉，以加大外側(cè)關(guān)節(jié)間隙。

（8）根據(jù)半月板撕裂情況及類型進(jìn)行半月板部分切除、次全切除或全切除。半月板縱裂、桶柄樣斷裂、大瓣?duì)顢嗔芽烧麎K切斷取出（圖 11-9），對(duì)變性或撕裂組織可零星咬除（圖 11-10）。半月板部分損傷，先用半月板籃鉗咬除破損之后，用射頻汽化沿半月板損傷的游離緣，進(jìn)行汽化，部分切除和修整。咬除邊緣應(yīng)修整，并用套筒沖洗，半月板碎屑及血液沖出關(guān)節(jié)腔，將皮膚切口縫合，用彈力繃帶包扎。如果邊緣有損傷，可以進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下縫合術(shù)。

（9）術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理：同“膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)”。

（10）術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理：同“膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)”。

（11）臨床效果評(píng)價(jià)：同“膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)”。