2020-06-18阿迪?原創(chuàng)：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道
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血壓在24h內(nèi)呈晝夜節(jié)律變化，睡眠數(shù)小時內(nèi)血壓明顯下降，清晨從睡眠到覺醒過程中血壓又呈明顯上升趨勢，這是人體正常的生理反應(yīng)。但如果清晨時段血壓上升幅度過大，是病理狀態(tài)，對人體有害。這種異常情況常見于高血壓患者。
清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素。
清晨時段（6:00-10:00）心腦血管事件高發(fā)，猝死、心肌梗死和卒中等發(fā)病高峰均在覺醒前后4-6 h。清晨血壓還與靶器官損害密切相關(guān)，包括動脈粥樣硬化、左心室肥厚及腎臟損害等。
基于清晨高血壓帶來的嚴(yán)重不良后果，規(guī)范清晨血壓管理，達到平穩(wěn)持久降壓，晨起及終身血壓達標(biāo)的目的至關(guān)重要。
一、清晨血壓的概念？
清晨血壓指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6:00-10:00間的血壓。
二、清晨血壓控制不佳的因素？
除了自身的病理生理學(xué)原因及高鹽飲食、吸煙、飲酒、糖尿病、空腹血糖異常、代謝綜合征和精神焦慮者等危險因素外, 更多是血壓管理不善所致，即使用短/中效藥物、劑量不足或聯(lián)合用藥使用不足等。
因此，合理規(guī)范化使用降壓藥物對有效管理好清晨血壓，降低心腦血管事件風(fēng)險具有重要的臨床意義。
三、清晨高血壓治療流程？
四、清晨高血壓降壓治療策略？
《清晨高血壓的管理：亞洲專家組的共識聲明（2018年）》認(rèn)為：
長效藥物、全劑量或最大劑量及聯(lián)合用藥策略，可改善清晨血壓控制。無論是單藥、雙藥或多藥治療，采用全劑量或最大劑量不僅可提高療效，還可改善低谷效應(yīng)；
長效降壓藥在24h血壓控制方面有明顯的優(yōu)勢。若使用中/短效降壓藥，多次分別給藥或在特定時間比如睡前服藥，可能增加藥效；
清晨血壓升高可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)激活相關(guān)。使用具有特定機制的藥物，例如交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑或有助于改善血壓。
五、降壓藥最佳服用時間？
目前對于降壓藥物的最佳服藥時間問題仍存在爭議。
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最佳控制清晨高血壓的治療途徑可能是在清晨給藥1次/d，且建議血壓高峰前用藥，其降壓藥物的選擇應(yīng)建立在降壓藥物降壓作用強且平穩(wěn)；半衰期長，不僅能控制整個24h血壓的平均水平，而且能有效阻遏服藥后18-24h（最后6h）血壓上升的幅度；心腦血管獲益充分，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分顯示控制清晨高血壓良好的基礎(chǔ)上，如氨氯地平，硝苯地平控釋片等。
盡管主張晨起給藥，但也并不是千篇一律的，降壓治療應(yīng)遵循個體化治療，在某些特殊情況下，也可調(diào)整服藥時間。應(yīng)用時間藥理學(xué)的知識來提高療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生。
實踐證明，對于夜間高血壓和晨起高血壓患者在早晨服藥的基礎(chǔ)上，夜間或睡前加服一次降壓藥也是合理和安全的。
聯(lián)合用藥的患者調(diào)整其中一種降壓藥在睡前服用與全部在早晨頓服相比，可以顯著地降低晝夜血壓水平，早晚分服藥物患者的血壓達標(biāo)率是早晨頓服的兩倍；而且目前許多所謂“長效”的降壓藥物有效時間并不能真正覆蓋24h，因此在不能保持有效的血藥濃度的情況下可以考慮適宜的聯(lián)合用藥，以保證藥效的覆蓋時間。
需注意的是，對于老年和“夜間谷”特別的高血壓患者，晚間服用降血壓藥物應(yīng)持慎重態(tài)度，以免夜間血壓過低而導(dǎo)致不良反應(yīng)。
《清晨高血壓的管理：亞洲專家組的共識聲明（2018年）》整理了常用五大類降壓藥物的生物半衰期、日劑量及每日服用次數(shù)，見表1－表5：
表1 常用ACEI口服降血壓藥物
分類及藥物生物半衰期（h）日劑量（mg）每日服用次數(shù)
貝那普利1110-401或2
卡托普利1.950-1502
依那普利112.5-401或2
賴諾普利1210-401
培哚普利172-81
雷米普利42.5-201或2
表2 常用ARB口服降血壓藥物
分類及藥物生物半衰期（h）日劑量（mg）每日服用次數(shù)
坎地沙坦94-321
厄貝沙坦1575-3001
氯沙坦225-1001或2
奧美沙坦1310-401
替米沙坦2420-801
纈沙坦680-3201
表3 常用β-B口服降血壓藥物
分類及藥物生物半衰期（h）日劑量（mg）每日服用次數(shù)
阿替洛爾725-1001
比索洛爾122.5-101
美托洛爾3-750-2001或2
表4 常用二氫吡啶類CCB口服降血壓藥物
分類及藥物生物半衰期（h）日劑量（mg）每日服用次數(shù)
氨氯地平30-552.5-101
非洛地平緩釋片11-171.5-101
拉西地平13-192-41
樂卡地平8-1010-201
硝苯地平控釋片220-801
尼群地平8-2410-401或2
表5 常用噻嗪類利尿藥口服降血壓藥物
分類及藥物生物半衰期（h）日劑量（mg）每日服用次數(shù)
氯噻酮4025-501
氫氯噻嗪5.6-14.812.5-501或2
吲達帕胺14-181.25-51
因高血壓患者大部分為老年人，且大多合并心腦血管疾病，因此應(yīng)盡量個體化選擇降壓療效好，使用安全，不良反應(yīng)少，服藥方便，患者服藥依從性高的藥物。
根據(jù)《老年高血壓特點與臨床診治流程專家建議》（2014年）對于合并心腦血管患者的降壓藥物選擇見下表6：
表6 老年高血壓合并心腦血管疾病的降壓藥物選擇表
并存疾病推薦藥物
腦卒中慢性期ACEI/ARB、利尿劑、長效鈣拮抗劑
冠心病β受體阻滯劑以及ACEI或ARB，血壓難以控制或并發(fā)血管痙攣性心絞痛時聯(lián)合鈣拮抗劑
慢性心力衰竭若無禁忌證，選擇利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB及醛固酮拮抗劑；血壓不達標(biāo)時聯(lián)合氨氯地平或非洛地平
心房顫動首選ACEI/ARB，對持續(xù)性快速心房顫動可用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率
腎功能不全若無禁忌證首選ACEI或ARB；降壓未達標(biāo)時可聯(lián)合二氫吡啶類鈣拮抗劑；有液體潴留可聯(lián)用襻利尿劑
糖尿病首選ACEI或ARB，可聯(lián)合長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑
筆者提醒，必須通過有效的監(jiān)測手段明確患者是否為“清晨高血壓”；其次，應(yīng)明確是單純的僅在清晨6:00-10:00時間段的血壓升高，還是合并有夜間高血壓，延續(xù)至清晨時段。
這是一個綜合管理的過程，除了核心人物患者以外，醫(yī)生、護士、社區(qū)、患者家屬等都需參與其中，共同打造全方位、社會化的血壓管理模式。
參考文獻[1] 清晨血壓臨床管理的中國專家共識（2014年）.[2] 亞洲家庭血壓監(jiān)測專家共識（2018年）.[3] 清晨高血壓的管理：亞洲專家組的共識聲明（2018年）[4] 黃平,田相亭. 高血壓的時間治療學(xué)[J]. 嶺南心血管病雜志, 2011, 17: 427-429.[5] 黃素蘭，田國平，匡澤民，袁洪，余振球.高血壓時間治療學(xué)研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(14):6565-6568.[6]張雯,郭子宏.清晨高血壓降壓治療是夜間服藥還是晨起服藥好？[J].中華高血壓雜志,2018,26(3) :2014-208.[7]《老年高血壓特點與臨床診治流程專家建議》（2014年）.
