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膽，位于肝內(nèi)，調(diào)暢氣機，貯藏排泄膽汁，主決斷。一首溫膽方，讓人們爭論不休，有人說它是溫涼之溫，有人說它是溫和之溫。那么，溫膽湯究竟是怎樣的呢？它又經(jīng)歷了怎樣的時代變遷呢？“爭論不休溫膽湯，同名異功話短長”，讓我們帶著這些問題跟隨劉志龍院長來一探究竟吧！

溫膽湯，首載于南北朝名醫(yī)姚僧垣所撰的《集驗方》，靖康后亡佚，但佚文尚存《備急千金要方》（簡稱千金方）、《外臺秘要》、《醫(yī)心方》等書中。

其中，《外臺秘要》所載溫膽湯的組成、劑量、用法、主治均同于《千金方》：

而臨床常用溫膽湯則來自南宋陳無擇的《三因極一病證方論》（簡稱三因方），在《三因方》中又有3個同名的溫膽湯.其卷九、卷十所載溫膽湯的組成是一樣的，是我們今天常用的溫膽湯：

上剉為散，每服四大錢，水一盞半，加姜5片，棗1枚，煎七分，去滓，食前服。

即在《千金方》溫膽湯基礎上加了茯苓、大棗。

但在功效主治上，卷九中有關溫膽湯的主治與《千金方》中所記基本相同，僅增加“又治驚悸”一說。

而卷十中就大大擴展了其應用范疇，原方主治變成了“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象感，遂治心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！?/p>

《三因方》中還有一個溫膽湯，治療“膽虛寒，眩厥，足痿，指不能搖，躄不能起，僵仆，目黃，失精，虛勞煩擾，因驚膽攝，奔氣在胸，喘滿，浮腫，不睡”，用藥則與前溫膽湯大異，因此不在討論之列。

《千金方》溫膽湯有溫膽之用——明.吳崑在《醫(yī)方考》中分析了溫膽湯的藥物組成：

竹茹清熱，半夏辛散，枳實破實，陳皮消滯，生姜平嘔，甘草緩逆。吳崑為說明“溫”乃是通過清熱而達到目的的還特意把竹茹提在最前面，可原方中辛溫的四兩生姜，三兩陳皮，遠比辛涼的二兩竹茹和二兩枳實之用量重，由此可見《千金方》溫膽湯確有溫膽之用。

而歷史上之所以圍繞溫膽湯的作用爭論不休，則是因為大家所爭論的對象都不是一回事。前面我們說了《千金方》溫膽湯有溫膽之用，在《千金方》溫膽湯的基礎上，生姜由最大量減為5片，另加上茯苓、大棗即成為了后來常用的《三因方》溫膽湯，茯苓、大棗皆甘平，兩藥加入并不改變《千金方》溫膽湯原有藥性，可兩藥本身自有之藥性使得《千金方》溫膽湯變?yōu)椤度蚍健窚啬憸笸怀隽酥委煛靶捏@膽攝”、解氣郁除痰涎之效用，此外，茯苓、大棗本有補虛之用，加之減生姜用量，從而使得從治療“膽寒”變?yōu)橹委煛澳憯z”（膽怕）。

因此，可以說《三因方》溫膽湯是針對“膽怕”之病機，乃是一首“壯膽”方。

溫膽湯——舌苔黏膩

柴芩溫膽湯——口苦+舌苔黏膩

芩連溫膽湯——舌尖紅+舌苔黏膩

十味溫膽湯——失眠+舌苔黏膩

蒿芩清膽湯——發(fā)熱+舌苔黏膩

1. 中青年多見；

2. 營養(yǎng)狀況較好，體型中等偏胖；

3. 膚色滋潤或油膩，或暗黃，或有浮腫貌；

4. 主訴甚多，卻無明顯陽性體征;

5. 平素情緒不穩(wěn)定，對外界刺激較敏感；

6. 易出現(xiàn)咽喉異物感、惡心、嘔吐、黏痰、頭暈、心悸、失眠、焦慮、多疑、恐懼、憂慮、抑郁、多夢、暈車、恐高、害怕小動物等一系列膽怕癥狀。

1.黃連溫膽湯（出自陸廷珍《六因條辨》

組成：黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹、大棗、炙甘草

主治：膽失清凈、痰熱內(nèi)擾所致之頭痛眩暈、心悸氣短、痞滿納呆、口苦泛惡、驚悸少寐、胸脘憋悶，胸痛以及中風、癲、狂等病癥。

2.柴芩溫膽湯

組成：溫膽湯+柴胡+黃芩

主治：少陽氣郁化火，經(jīng)氣不利較重，癥兼見口苦口干、胸脅苦滿、偏頭疼、舌苔黏膩等。

3.導痰湯

組成：溫膽湯-竹茹+膽南星

主治：痰厥證。證見頭目眩暈，或痰飲壅盛，胸膈痞塞，脅肋脹滿，頭痛嘔逆，喘急痰嗽，涕唾稠黏，舌苔厚膩，脈滑。

4.滌痰湯

組成：導痰湯+人參+菖蒲

主治：中風痰迷心竅證，證見舌強不能言，喉中痰鳴，轆轆有聲，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。

5.蒿芩清膽湯

組成：溫膽湯+碧玉散合方加味

主治：少陽濕熱證，寒熱入瘧，寒輕熱重，胸脅脹痛，嘔惡不食，口苦，吐酸苦水或嘔黃色黏涎，舌紅苔白膩微黃或間有雜色，脈滑而數(shù)。

6.十味溫膽湯

組成：溫膽湯-竹茹+人參+熟地+五味子+酸棗仁+遠志

主治：痰濁擾心，心膽虛怯證。證見處事易驚，心悸不寧，不眠多夢，心胸煩悶，坐臥不安，斷氣乏力，或癲狂，舌淡苔膩，脈弦而虛。

7.竹茹溫膽湯

組成：溫膽湯+黃連+桔梗+柴胡+香附+麥冬+黨參

主治：痰熱內(nèi)擾、膽腑不寧，證見失眠驚悸、躁擾恍惚、咳嗽痰多、胸脅滿悶、舌紅苔白膩、脈弦滑。

1.痰火擾心證

姜某，女，46歲，2016年6月14日初診。

主訴：失眠半年余?；颊咴谝荒昵耙蛉橄侔┳隽饲谐g，現(xiàn)左乳缺如，左胸壁見陳舊性手術疤痕?，F(xiàn)每日服用一片枸櫞酸托瑞米芬。

近來失眠已有半年余，每晚只能睡一到兩個小時，常依靠安定方可入睡，且烘熱汗出，月經(jīng)已停經(jīng)1年余，大小便正常，舌淡苔黃膩，脈滑。

診斷：失眠。

辨證：痰火擾心。

處方：芩連溫膽湯加減。

用藥：

淡黃芩10克,川黃連5克,廣陳皮10克 

法半夏20克,生枳實10克,白茯苓10克

淡竹10克,炙甘草5克,生姜片10克

大紅棗30克,酸棗仁50克    

紫油桂5克,炙鱉甲20克

7劑，水煎服，日1劑。

二診（2016年6月22日）：前藥后每晚可睡五六個小時，而且烘熱汗出大減，舌脈如前，守方再進7劑。

本案以苔黃膩，脈滑為證候要素，辨為痰火擾心之證，方用芩連溫膽湯化裁。此患者的烘熱汗出雖為枸櫞酸托瑞米芬的副作用所致，但有是證用是藥，用炙鱉甲退熱除蒸，紫油桂鎮(zhèn)靜解熱，酸棗仁寧心斂汗，因而不但失眠大好的同時，烘熱汗出亦大減。

2.少陽陽明合病夾雜濕熱證

賴某，女，63歲，2015年11月03日就診。

頸部疼痛半年余，外院檢查顯示頸椎退行性病變，腔隙性腦梗塞。經(jīng)朋友介紹前來就診。

現(xiàn)頸部疼痛伴有不適感，頸項部肌肉按壓有明顯壓痛感，睡眠時后背疼痛伴有沉重感，頭暈眼花，汗多，鼻腔時有鼻涕帶少許血絲，口干略苦，大便溏薄，小便正常，今早晨起不知何故突然腹痛伴有嘔吐一次，現(xiàn)已無腹痛及嘔吐，舌淡苔白底略黃膩，脈弦稍滑。

辨證：少陽陽明合病夾雜濕熱

方選柴芩溫膽湯化裁：

北柴胡15克 淡子芩10克 廣陳皮10克

法半夏15克 炒枳實10克 清竹茹15克

炙甘草5克 大紅棗15克   白茯苓15克

川雅連6克 粉葛根30克 瓜蔞皮20克

7劑，水煎服。

2015年11月11日就診，前藥后除眼花癥狀無改善以外，其他無不適，仔細觀察患者雙目，發(fā)現(xiàn)風輪部位產(chǎn)生白翳，色薄白呈片狀。改用柴胡桂枝湯加凈蟬衣、晚蠶砂調(diào)體，并囑咐患者建議眼科手術處理為妥。

《內(nèi)經(jīng)》云：“諸痙項強，皆屬于濕”，若是外濕壅滯經(jīng)絡所致者可用羌活勝濕湯治療，但如本案內(nèi)濕壅滯經(jīng)絡所致者當用溫膽湯類，患者眼花，口略苦，脈弦為少陽，頸部疼痛伴有不適感，頸項部肌肉按壓有明顯的壓痛感，

睡眠時后背疼痛伴有沉重感，頭暈，汗多，鼻腔時有鼻涕帶少許血絲，口干為陽明之熱，大便溏薄，小便正常，舌淡為太陰寒濕。

患者是寒底，但是標象乃濕熱之象，故而用柴芩溫膽湯化裁，疏肝清熱，理脾祛濕。

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