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腫瘤患者PICC置管化療的護(hù)理[1]

2008年5月9日  來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)   考試保過(guò)

【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) - 護(hù)士資格考試】
化療是腫瘤患者常用的治療方法之一。由于化療藥物的毒副作用，患者常承受滲漏性損傷及靜脈炎的痛苦，而血管的破壞，往往會(huì)影響患者下一個(gè)周期的治療。因此，建立一條好的靜脈通道，不僅可以減少患者因反復(fù)穿刺而帶來(lái)的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，保證化療過(guò)程順利地完成。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入導(dǎo)管，其尖端定位于上腔靜脈的方法。PICC在直觀下進(jìn)行操作，程序簡(jiǎn)單易掌握，置管成功率高，并發(fā)癥少，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，導(dǎo)管易固定，不易滑脫，不限制患者臂部活動(dòng)，在床旁即可進(jìn)行。采用PICC可保護(hù)上肢血管網(wǎng)，避免反復(fù)穿刺外周靜脈給患者帶來(lái)的痛苦，減輕化療對(duì)外周靜脈的破壞［1］。我科共有56例患者選用PICC作為靜 脈通道行化療?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

　　1.臨床資料

　　2003年6月以來(lái)，對(duì)我科住院的患者進(jìn)行PICC置管化療56例，其中男36例，女20例；年齡19～73歲。置管時(shí)間為15～96天，平均置管時(shí)間為56.5天。56例一次置管成功率94.6%，2例因穿刺成功后置入受阻，改在對(duì)側(cè)重新穿刺置入，二次置管成功率3.6%，1例患者因已行4周期化療，2次穿刺不成功，不成功率1.8%.

　　2.方法

　　2.1 用物準(zhǔn)備 選用美國(guó)巴德公司、美國(guó)BD公司或德國(guó)Braun公司生產(chǎn)的PICC穿刺包一套，導(dǎo)管型號(hào)為4Fr～5Fr型，根據(jù)患者的具體情況，選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管?？蓙?lái)福無(wú)針密閉輸液接頭1個(gè)，無(wú)菌手套2副，0.9%氯化鈉注射液10 ml數(shù)支，根據(jù)穿刺包不同，可備止血帶、碘伏、酒精、棉簽、皮尺、20 ml注射器、3L粘貼傷口敷料、脫敏膠布。

　　2.2 患者準(zhǔn)備 平臥位，手臂外展呈90°。

　　2.3 選擇靜脈，確定穿刺點(diǎn) 首選貴要靜脈，因其直、短且靜脈瓣少，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。左側(cè)的靜脈路徑較長(zhǎng)、較彎曲，插管時(shí)難度較大且容易損傷血管內(nèi)膜，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，故插管最好選擇右側(cè)。最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下兩橫指處，穿刺點(diǎn)過(guò)高可能損傷神經(jīng)及淋巴系統(tǒng)，且給日常生活帶來(lái)不便；穿刺點(diǎn)過(guò)低則血管相對(duì)較細(xì)，易引起血流障礙和機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥。

　　2.4 置管 用傳統(tǒng)的“橫L行”外測(cè)量法及用“一字行”外測(cè)量法［2］，測(cè)量出所需導(dǎo)管的長(zhǎng)度。打開(kāi)PICC包，戴無(wú)菌手套，據(jù)測(cè)量的尺寸修正導(dǎo)管的長(zhǎng)度，用0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖導(dǎo)管并濕化導(dǎo)絲。按照無(wú)菌操作原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍10 cm×10 cm，扎止血帶，換無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，以15°～30°角進(jìn)針穿刺靜脈，見(jiàn)回血后壓低角度，再進(jìn)針1～2 mm，保持針的位置并向前推進(jìn)插管鞘，使其進(jìn)入血管，隔無(wú)菌巾松止血帶，輕壓穿刺點(diǎn)上方止血，撤出穿刺針芯，將導(dǎo)管插入插管鞘，緩慢推進(jìn)至所測(cè)量長(zhǎng)度，從靜脈內(nèi)撤出插管鞘，離開(kāi)入點(diǎn)撕開(kāi)。緩慢將支持導(dǎo)絲撤出，抽吸至回血，接著用0.9%氯化鈉注射液沖洗，妥善固定導(dǎo)管。接上可來(lái)福無(wú)針密閉輸液接頭。通過(guò)X線確定導(dǎo)管尖端位置，正確后接輸液裝置輸液。

　　2.5 置管后記錄 穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC類型、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管尖端位置、插入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過(guò)程是否順利、固定情況。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　3.護(hù)理

　　3.1 置管前護(hù)理 PICC是新開(kāi)展的技術(shù)，患者不了解其作用及意義，易產(chǎn)生恐懼心

心理，不愿意應(yīng)用。插管前向患者詳細(xì)講解化療毒副作用及應(yīng)用PICC的好處：腫瘤患者需長(zhǎng)期化療，化療藥物因其化學(xué)性、酸堿度及高濃度等引起毛細(xì)血管通透性增高，致使藥物外滲，易造成血管皮膚損傷而引起劇烈疼痛，反復(fù)多次的靜脈穿刺及化療藥物毒副作用的損傷，給再次穿刺及一次穿刺成功帶來(lái)困難。使用PICC置管后，化療藥物通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入血管后，被迅速稀釋，從而有效地保護(hù)了上肢血管網(wǎng)，解除了藥物對(duì)外周血管的損傷［3，4］，減少化療性靜脈炎的發(fā)生，利于全程靜脈化療。向患者及家屬說(shuō)明置管的優(yōu)勢(shì)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及費(fèi)用情況，患者均同意置管并簽署置管同意書(shū)。

　　3.2 置管中的護(hù)理 （1）置管過(guò)程中注意保暖，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入肩部時(shí)，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。（2）送導(dǎo)管困難，可稍拉回導(dǎo)管，輕微調(diào)整穿刺針再送管，或邊推0.9%氯化鈉注射液邊送管，遇阻力不可強(qiáng)行送管，囑患者適當(dāng)調(diào)整體位，使上肢與軀干垂直，或稍作停頓后再送管，如果不行則改以對(duì)側(cè)靜脈置入。

　　3.3 置管后護(hù)理

　　3.3.1 敷料的選擇及更換 1992年，Hoffmen研究認(rèn)為，棉質(zhì)敷貼優(yōu)于透明敷貼。故一般選用無(wú)菌紗布或3L粘貼傷口敷料。導(dǎo)管置入第1個(gè)24 h必須更換敷料，以后視季節(jié)每周更換2次或每日更換1次，出汗多及弄濕敷料后需及時(shí)更換。

　　3.3.2 沖管及封管 在常規(guī)輸液結(jié)束后，用10～20 ml 0.9%氯化鈉注射液采用脈沖方式注入，剩余最后1 ml液體時(shí)，一次性注入，邊推注活塞邊撤注射器，以達(dá)到正壓封管。治療間歇期間應(yīng)每日或隔日用0.9%氯化鈉注射液沖管1次。

　　3.3.3 導(dǎo)管留置時(shí)間 PICC留置時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)需長(zhǎng)期化療的患者來(lái)說(shuō)十分重要。在留置期間無(wú)并發(fā)癥，不影響置管，可延長(zhǎng)時(shí)間，不必?fù)Q管或拔管。

　　3.3.4 防導(dǎo)管的脫出 對(duì)導(dǎo)管插入深度進(jìn)行記錄，常觀察有無(wú)脫出現(xiàn)象，并每天交接班；給患者做護(hù)理及治療時(shí)，避免牽拉導(dǎo)管，囑咐患者勿做劇烈的手臂運(yùn)動(dòng)，以防止導(dǎo)管脫出；兒童患者應(yīng)囑咐不要玩弄PICC體外部分，以免損傷導(dǎo)管或把導(dǎo)管拉出體外。

　　3.4 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

　　3.4.1 穿刺點(diǎn)出血 置管中，導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度拔出插管鞘時(shí)，應(yīng)立即在局部按壓止血，按壓時(shí)間根據(jù)患者的凝血情況而定。止血后，在針眼上面放一塊紗布以吸收滲血，次日更換敷料。置管后1～2天有少量滲血為正常現(xiàn)象，需及時(shí)更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20 min或加壓包扎，必要時(shí)用云南白藥局部外敷。

　　3.4.2 感染 穿刺前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，穿刺過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺后局部的血跡用0.9%氯化鈉注射液清洗干凈，并用2%碘伏消毒。連接輸液及推注藥物時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸液環(huán)路每24 h更換，可來(lái)福無(wú)針密閉輸液接頭每周更換1次。更換敷料時(shí)需注意導(dǎo)管周?chē)つw的消毒，順到逆時(shí)針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周?chē)募?xì)菌，保持導(dǎo)管周?chē)つw的無(wú)菌環(huán)境，可減少細(xì)菌污染［5］。必要時(shí)穿刺導(dǎo)管周?chē)馔堪俣喟钴浉?，可有效預(yù)防感染的發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、腫脹、化膿等，應(yīng)拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，局部給予換藥。

　　3.4.3 導(dǎo)管堵塞 護(hù)理人員需掌握正確的封管技術(shù)，正確的封管可防止血液進(jìn)入管腔內(nèi)，致使血液凝固而發(fā)生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，輸液完畢用0.9%氯化鈉注射液沖管；不要經(jīng)導(dǎo)管采血檢驗(yàn)。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，不可

強(qiáng)行推注液體，否則有導(dǎo)管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU(xiǎn)。先檢查導(dǎo)管夾是否關(guān)閉，導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，可獲通管。經(jīng)以上方法處理仍不通暢時(shí)，可用含20～50 u/ml的肝素鈉液10 ml的注射器抽吸，然后放松，借助負(fù)壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復(fù)數(shù)次，導(dǎo)管可再通。我科有2例發(fā)生堵塞，經(jīng)以上方法處理后導(dǎo)管通暢。

　　3.4.4 靜脈炎 行PICC后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導(dǎo)管的型號(hào)與血管的管徑相適宜，穿刺動(dòng)作要輕柔，可減少對(duì)血管的機(jī)械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。輸入刺激性較強(qiáng)的化療藥物，易引起化學(xué)性靜脈炎，輸注前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30 min，3天內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。拔管后，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體。

　　3.5 出院帶管及拔管的護(hù)理

　　3.5.1 出院帶管的護(hù)理指導(dǎo) 出院前詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等。交代注意事項(xiàng)：置管上肢不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避免提過(guò)重物品或做引體向上等持重鍛煉，避免游泳等會(huì)浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)，淋浴前用塑料保鮮膜包住置管的肢體纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊或用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，若有浸濕，及時(shí)更換敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清潔干燥，每周更換1～2次，可來(lái)福無(wú)針密閉輸液接頭每周更換1次，敷料外套上松緊適宜且有彈力的織品，可有效地避免導(dǎo)管脫出。注意觀察針眼周?chē)つw有無(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時(shí)與主管護(hù)士聯(lián)系或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請(qǐng)專業(yè)護(hù)士處理。

　　3.5.2 拔管的護(hù)理 當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。操作前向患者講述拔管過(guò)程，以緩解患者的緊張心理?；颊呷⊙雠P位，外展穿刺側(cè)上肢，囑患者做深呼氣動(dòng)作，緩慢拔出導(dǎo)管，如感覺(jué)有阻力，停止拔管，熱敷20～30 min再繼續(xù)拔管，拔管后檢查導(dǎo)管是否完整。按壓穿刺點(diǎn)不少于5 min，并用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)24 h.囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動(dòng)，以防止出血。

　　PICC置管化療，減輕了患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦，很大程度上減少了因長(zhǎng)期化療引起的靜脈炎、化療藥物外滲造成的組織損傷或壞死，并能始終保持靜脈通暢，有利于化療周期的完成。從而提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量。