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肩胛胸壁關(guān)節(jié)是一個(gè)很特殊的關(guān)節(jié)，常由于滑囊炎或其他原因引起肩胛彈響，即肩胛骨彈響綜合征(snapping capulasyndrome)，也稱為肩胛胸壁綜合征，是由Boin于1867年首次報(bào)道。包括肩胸滑囊炎和肩胛骨活動(dòng)中的捻發(fā)音、摩擦音、碰擊音，按照嚴(yán)重程度可使患者產(chǎn)生輕微不適或嚴(yán)重疼痛，甚至功能障礙。肩胛骨彈響綜合征在臨床中并不少見(jiàn)，卻常被忽視。早期診斷和干預(yù)能降低功能障礙發(fā)生。

（一）肩胛胸壁關(guān)節(jié)的解剖

●肩胛胸壁關(guān)節(jié)

是一個(gè)很特殊的關(guān)節(jié)，它由凹形的肩胛骨與凸出的胸壁構(gòu)成。

●肩胛骨

肩胛骨是一塊大而平的三角形骨，傾斜覆蓋第2至第7肋胸廓的后表面，并與胸廓后壁相連結(jié)。肩胛骨是上肢與人體中軸骨骼的連接結(jié)構(gòu)，通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)與肢體相連。它有兩個(gè)面(腹側(cè)和背側(cè))，三個(gè)邊(上邊、腋窩邊和椎體邊)和三個(gè)角(上內(nèi)、下內(nèi)和外側(cè))。

●肩胛骨周圍肌肉

構(gòu)建肩胛胸壁關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，肌肉功能失衡將會(huì)導(dǎo)致肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)異常。

①肩胛提肌和菱形肌附著于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，肩胛下肌覆蓋肩胛骨前表面。

②前鋸肌起源于肋骨止于肩胛前表面內(nèi)側(cè)。

③肩袖的三塊肌肉起源于肩胛骨。其中，肩胛下肌起源于肩胛骨前表面，岡上肌和岡下肌起源于肩胛骨的后表面。

肩胛骨與胸壁之間的緩沖墊由前鋸肌和肩胛下肌構(gòu)成，在其前方構(gòu)成前鋸肌間隙和肩胛下間隙。前鋸肌間隙位于胸壁、前鋸肌和菱形肌之間。肩胛下間隙由前鋸肌、肩胛下肌和腋窩構(gòu)成。

●肩胛骨周圍的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)

副神經(jīng)在內(nèi)上角附近穿過(guò)肩胛提肌，走行于肩胛骨內(nèi)側(cè)界，深入到斜方肌；

肩胛背動(dòng)脈在肩胛骨內(nèi)側(cè)界偏內(nèi)1cm處與肩胛背神經(jīng)伴行，穿出中斜角肌，行于大小菱形肌深部；

肩胛上神經(jīng)和肩胛上動(dòng)脈走行于喙突內(nèi)側(cè)的肩胛上切跡。

●滑囊

與肩胛滑囊炎有關(guān)的兩個(gè)主要滑囊：前鋸肌下滑囊(由胸壁、前鋸肌和菱形肌構(gòu)成)、前鋸肌上滑囊(由前鋸肌、肩胛下肌、腋窩構(gòu)成)。

此外還有四個(gè)并不恒定的小滑囊，以肩胛骨內(nèi)上角處(前鋸肌上或前鋸肌下滑囊)多見(jiàn)，肩胛下角處的前鋸肌下滑囊以及肩胛岡內(nèi)緣斜方肌下部的斜方肌滑囊次之。

（二）病 因

肩胛骨彈響綜合征的主要病因分為3大類：滑囊炎、肌肉異常、骨或軟組織異常；不管哪種病因，彈響肩胛發(fā)生的原因是由于手臂運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩胛骨的異常力學(xué)摩擦胸壁，再通過(guò)胸廓放大引起。

●肩胸滑囊炎

主要由肢體過(guò)度不當(dāng)活動(dòng)和過(guò)度使用引起，包括運(yùn)動(dòng)(如游泳、投擲、網(wǎng)球等)和日常生活中的各種過(guò)頂運(yùn)動(dòng)。創(chuàng)傷可直接或者間接導(dǎo)致肩胸關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，也可引起滑囊炎。

有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為過(guò)頂活動(dòng)刺激滑囊，反復(fù)刺激形成慢性滑囊炎，炎癥形成疤痕和纖維化，導(dǎo)致捻發(fā)音和彈響。

●肌肉異常

肌肉萎縮，肌肉纖維化或異常的肌肉黏連。最常見(jiàn)的是前鋸肌，會(huì)引起異常肩胛運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致彈響。也可能是菱形肌和肩胛提肌無(wú)力，肌肉創(chuàng)傷或肩部手術(shù)并發(fā)癥所致。附著于喙突的胸小肌緊張，可以向前拉肩胛骨，造成前方傾斜，減少上肩胛骨和胸壁的空間。

彈響肩胛的另一個(gè)罕見(jiàn)的病因，彈力纖維肌瘤，是一種生長(zhǎng)緩慢的良性軟組織腫瘤。在老年婦女中更常見(jiàn)，多位于胸壁上肩胛下區(qū)域的大菱形肌和背闊肌平面。

●骨異常

是肩胛骨彈響綜合征的另一原因，以肩胸間骨軟骨瘤最常見(jiàn)，骨軟骨瘤可位于肩胛骨腹側(cè)和胸壁背側(cè)。另外：肩胛骨內(nèi)上角和下角過(guò)長(zhǎng)或呈鉤狀、Lusk結(jié)節(jié)(內(nèi)上角處骨性突起)、內(nèi)上角與體部成角異常、肋骨與肩胛骨骨折愈合不良，還有學(xué)者指出由于肩胛周圍肌肉反復(fù)撕脫和微小創(chuàng)傷易形成骨刺，均可增加肩胛胸壁間摩擦，產(chǎn)生彈響。

（三）診斷

（1）病史

患者最常見(jiàn)的是過(guò)肩活動(dòng)疼痛病史，同時(shí)可能有肩過(guò)度使用或創(chuàng)傷病史。

當(dāng)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)(包括聳肩)，能聽到和觸及肩胛骨下方的捻發(fā)音。這些聲音可以是持續(xù)的肌肉摩擦聲、粗大敲擊聲、單純折斷聲、間斷沉悶音。其他描述包括喀喇音、咬碎音摩擦音或彈響音。彈響聲岀現(xiàn)時(shí)，肩胛部可無(wú)痛，僅有不適，也可能劇烈疼痛。在彈響觸發(fā)前，患者可有或無(wú)肩胛部疼痛不適陣。

（2）癥狀

最常見(jiàn)疼痛的位置是在肩胛骨上內(nèi)側(cè)角或下極，癥狀范圍從不適感到疼痛到功能障礙。

（3）體格檢査

可以感受到捻發(fā)音，觸診壓痛，并聽到彈響?；颊咦畛Ｔ诩珉喂巧蟽?nèi)側(cè)角及下角觸診壓痛。患者也可能在肩胛提肌、斜方肌或菱形肌出現(xiàn)觸診壓痛?；颊邘缀蹩偸怯袙屑澳戆l(fā)音，也可有彈響。捻發(fā)音在手臂運(yùn)動(dòng)過(guò)程中很容易復(fù)制，因?yàn)樘弁醋畛０l(fā)生在肩外展時(shí)。當(dāng)肩胛骨的上角在臂外展時(shí)壓向胸壁，捻發(fā)音可能加重。

（4）影像學(xué)檢查

可以發(fā)現(xiàn)骨異常、腫瘤或其他引起疼痛的肌骨原因。

X片：是肩胛骨彈響綜合征的首選檢查。常規(guī)平片含肩胛骨平面的前后位、側(cè)位和腋位。需要注意的是：常規(guī)平片難以清晰觀測(cè)肩胛骨腹側(cè)，對(duì)于平片正?；颊撸珣岩晒菗p害或骨折，需接受CT或MRI檢查。

三維CT：可顯示彈響點(diǎn)的準(zhǔn)確并顯示上內(nèi)側(cè)肩胛角，并且它可以被用來(lái)區(qū)分軟組織和骨并可以評(píng)估一個(gè)畸形的大小。

MRI：用于滑囊炎和軟組織腫塊，如彈力纖維肌瘤的診斷。滑囊炎在MRI上表現(xiàn)為良好的囊性腫塊，高T1和T2信號(hào)強(qiáng)度位于前鋸肌和外側(cè)胸壁之間的位置。

（四）治療

對(duì)于有彈響但不伴有疼痛者，一般不需治療。可向患者解釋清楚彈響癥狀的原因以解除其顧慮；對(duì)于彈響伴有疼痛者應(yīng)給予治療，可先行封閉或理療，多數(shù)癥狀能緩解或消失；對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效者以及病因明確者，如腫瘤或骨疣，可行手術(shù)治療。

（1）非手術(shù)治療

由于肩胛骨彈響綜合征的主要原因是不當(dāng)姿勢(shì)和過(guò)度運(yùn)動(dòng)，排除骨異常或占位，其治療應(yīng)始于保守治療。保守治療目的是改善癥狀、矯正姿勢(shì)和恢復(fù)正常肩胛骨動(dòng)力學(xué)。局部制動(dòng)和避免不當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減少滑囊刺激和局部瘢痕灶形成。

保守治療的選擇很多包括冰敷、熱敷、超聲、離子電滲療法、肌肉鍛煉和體位訓(xùn)練等。通過(guò)藥物和理療，如患者癥狀有緩解，可進(jìn)行規(guī)范的運(yùn)動(dòng)治療，包括：運(yùn)動(dòng)調(diào)整肩胛肌訓(xùn)練、核心肌訓(xùn)練。

如果疼痛持續(xù)，可局部注射皮質(zhì)醇和麻醉藥；注射時(shí)，患者取俯臥位，手背放于腰背部，顯露肩胸關(guān)節(jié)間隙。注射針與肩胛骨前界平行，防止穿入過(guò)深引起氣胸。當(dāng)疼痛位于肩胛下角，針頭向外刺向肩胛骨內(nèi)下角；內(nèi)上滑囊炎，針頭呈45°向外由頭側(cè)刺向尾側(cè)，恰好進(jìn)入內(nèi)上角下方。

注：于非手術(shù)干預(yù)的成功率很高，6-12個(gè)月的保守治療效果不佳者才考慮外科手術(shù)。如因活動(dòng)過(guò)度和重復(fù)牽拉造成，保守治療會(huì)有效，如果是由解剖病變導(dǎo)致，保守治療不一定有效，但仍可以嘗試。

（2）手術(shù)治療

對(duì)于保守治療6-12個(gè)月后效果不佳者可考慮外科手術(shù)。保守治療失敗后，必須經(jīng)臨床和影像學(xué)等充分評(píng)估(尤其是骨性突起或腫塊)，同時(shí)排除頸椎疾病和神經(jīng)損害等，手術(shù)可作為處理方式。局部注射癥狀無(wú)緩解，是手術(shù)相對(duì)禁忌癥。

手術(shù)方式主要包括開放式和關(guān)節(jié)鏡。

開放手術(shù)時(shí)，患者取俯臥位，患側(cè)屈肘90°，手背置于腰背部，抬起肩胛骨內(nèi)側(cè)界。根據(jù)病灶位置，于肩胛岡內(nèi)側(cè)作局部切口，逐層切開并分離肌肉組織，避免損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，切除滑囊、骨贅、腫塊或肩胛骨內(nèi)上角等，復(fù)原肌肉至原先位置，最后閉合傷口。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對(duì)開放手術(shù)具有損傷小、美容、早期康復(fù)、住院時(shí)間短、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)節(jié)鏡的最初實(shí)施，設(shè)計(jì)了兩個(gè)內(nèi)側(cè)入路，在之后的運(yùn)用中增加了第三個(gè)上入路(Bell入路)?；颊呷「┡P位，頭偏向健側(cè)，屈肘90°后，患肩內(nèi)旋將手背置于腰背部，即“鳳翅位”，此體位可使肩胛骨內(nèi)緣翹起，增加肩胛骨與胸壁間隙，方便手術(shù)操作，

兩個(gè)內(nèi)側(cè)入路分別位于肩胛網(wǎng)內(nèi)側(cè)界水平偏內(nèi)側(cè)3cm(觀察入路)和內(nèi)側(cè)界與下角中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)3cm(工作入路)，經(jīng)觀察入路置入套管針穿過(guò)皮膚、皮下組織、斜方肌、大小菱形肌間前鋸肌位置，需要注意勿穿透胸壁致氣胸或穿透至腋窩。

Bell入路可易化內(nèi)上角切除，該入路探測(cè)器穿經(jīng)肩胛骨和胸壁間隙，指向尾側(cè)和內(nèi)側(cè)，入口位于內(nèi)上角與肩峰外側(cè)連線的中內(nèi)1/3處，探測(cè)器穿透過(guò)程中緊貼肩胛骨，以防氣胸。入路定位完成后，于觀察入路置入關(guān)節(jié)鏡，經(jīng)工作套管利用刨刀和磨鉆處理腫物。行關(guān)節(jié)鏡下滑囊切除，鏡下既可切除前鋸肌上和前鋸肌下纖維粘連，也能切除異常骨突。