支氣管擴張并咯血是臨床常見病，常規(guī)內(nèi)科止血治療療效差強人意，尤其是大咯血時，內(nèi)科藥物治療效果非常有限，而外科手術(shù)治療因風(fēng)險高，創(chuàng)傷大而很難讓患者接受，對于雙肺病變的患者，外科往往無從下手，因此，創(chuàng)傷小而效果顯著的介入栓塞治療，越來越受到了臨床醫(yī)生的推崇。
小編從事介入治療多年，感覺最頭疼的就是咯血的栓塞治療，不是說這種手術(shù)有多大的難度，而是相當?shù)芈闊?，尤其是肺有彌散性病變的時候，想來要找全責(zé)任血管比大海撈針稍微輕松些，而且手術(shù)時患者不停地在你面前一口一口吐血，那感覺，再神經(jīng)粗大的醫(yī)生，此時也會有點異樣吧...近期做了一個比較典型的支氣管擴張并咯血，手術(shù)相對簡單，只有三根血管供血，其中有兩根支氣管動脈+一根膈下動脈供血，向各位新秀或是學(xué)生們介紹下支氣管擴張并咯血的治療過程，各位專家教授可略過，如有需要糾正小編錯誤的，歡迎加入公眾號：jieruhome 前來指導(dǎo)。
首先是患者的基本情況：患者是入院前3天因“救火”后開始反復(fù)咳嗽、咯血，少量白痰，起初時咯血畺少， 咋日下午開始咯大量鮮血，量約500ml，遂在當?shù)蒯t(yī)院診治，給予抗感染止血（具體不詳）等治療后，患者癥狀未能好轉(zhuǎn)，今晨又咳出大約100m的鮮血，然后轉(zhuǎn)至我們醫(yī)院呼吸內(nèi)科，CT提示為雙肺支氣管擴張，肺部感染，經(jīng)藥物治療后無明顯療效，仍持續(xù)咯血，遂轉(zhuǎn)至我們介入科準備行栓塞治療。
患者10余年前支氣管擴張并咯血，治療好轉(zhuǎn)后近10余年未咯血，有無肺部相關(guān)癥狀，來看看患者的胸部CT情況：
患者自以為身體比較強壯，所以沒有去醫(yī)院做過體檢，有點咳嗽也沒有在意過，所以肺部的情況拖得這么糟糕，雙肺都能看到大小不等的管狀病灶，以左肺下葉為重，看來出血以左下肺的可能性最大，因時間緊迫，我們科馬上就做了急診栓塞治療。
平常會做CTA以了解支氣管動脈供血情況，這個患者因癥狀較重，一直在咯血，所以沒有做CTA，先來個豬尾巴造影。
查閱相關(guān)書籍，胸部CTA一般可以重建病變的支氣管動脈、異位支氣管動脈和NBSA等可疑出血源動脈，對提供異常血管的解剖信息很重要。術(shù)前對異常解剖來源的全面了解，減少了術(shù)中遺漏病變動脈栓塞的機會，對提高介入治療效果有較大價值，而胸主動脈造影同樣也有這個優(yōu)點，當然并不是所有的時候都能把支氣管動脈顯示的很好，李彥豪教授認為：胸主動脈造影對起源于主動脈的細小的病變血管顯示不盡如人意，對粗大病變血管的起始位置有一定的顯示能力（此類血管，導(dǎo)管選擇性探查一般都能找到），但對血管遠端的病理狀況通常難以表達，如BPS等。豪哥更推薦術(shù)前CTA檢查，其價值更大。建議在以下情況采取主動脈造影：CTA已經(jīng)明確異位支氣管動脈或 NBSA開口，但反復(fù)探查導(dǎo)管不能探及；或術(shù)前無CTA 參考又經(jīng)反復(fù)探查未能發(fā)現(xiàn)異常血管者。小編所在科室則常規(guī)做一下，反而又不需要多花多少時間或費用，萬一有很大幫助呢，尤其是沒有時間做CTA的時候。
這個患者的胸主動脈造影結(jié)果讓人很欣慰，果然看到了一根相當粗大的支氣管動脈，貌似有兩根！當然，上面那根是非常明確的，下面那根感覺有點像，但不太確定，此時患者仍咯個不停，血一口一口的，感覺上導(dǎo)管栓塞吧！
原來我們習(xí)慣使用Cobra，后來感覺Cobra支撐能力微差一些，現(xiàn)在一般使用Mik，感覺非常好用！如果Mik不行，還有胃左導(dǎo)管，感覺胃左導(dǎo)管勾肋間動脈那叫一個準，傻瓜級別，隨便都能選到....
這是用Mik選擇后做的造影：
相當粗大的支氣管動脈供應(yīng)左下肺，與CT圖片吻合，同時還能看到體肺循環(huán)分流，就是它了，為了安全，我們常規(guī)會使用微導(dǎo)管超選
冒煙確認位置后，予PVA-500栓塞。PVA為一 種不可吸收的長效栓塞劑，實驗研究證實支氣管-肺動脈異常吻合的大小可達325um。如栓塞物直徑小于325um則可能經(jīng)支氣管-肺動脈短路導(dǎo)致肺梗死，或經(jīng)支氣管動脈-肺靜脈引起體動脈分支的栓塞。為避免誤栓并發(fā)癥，我們科常規(guī)使用500um的PVA，此類手術(shù)做了近10年了，沒有發(fā)生過肺梗死或是其它栓塞事件，比較安全。
豪哥推薦：使用直徑350～500um的PVA 顆粒做支氣管動脈栓塞。一般情況下可單獨采用直徑 300～700pm的聚乙烯醇顆粒栓塞。異常粗大的病變供 血動脈則以明股海綿（0. 5mmX 10mm～ImmX 10mm) 行主干的鞏固性栓塞。遇需要進行血流方向限定時采 用彈簧鋼圈進行截流（血流再分布），如胸廓內(nèi)動脈中上 段廣泛的纖細病變胸膜支，微導(dǎo)管無法進入，則進行胸 廓內(nèi)動脈主干遠段截流，按順序先放置鋼圈、再注入明 膠海綿條，中斷其向遠端的血流。確定對比劑不再進入胸廓內(nèi)動脈遠端而反流入中上段的病變分支后，稍后撤導(dǎo)管再注入PVA實現(xiàn)病變分支的栓塞，同時也保障了胸廓內(nèi)動脈末梢分支不發(fā)生末梢性栓塞。此外，要避免栓塞胸部重要臟器的供血末梢分支，如脊髓、食管和主動脈 壁的營養(yǎng)動脈等，以防不可估計的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
以上是豪哥推薦意見，小編使用PVA-500栓塞后復(fù)查造影示：
基本搞定！但是此時患者仍不停地咯血，繼續(xù)尋找！考慮患者比較胖，MIK沒有這么寬，沒有找到別的血管，所以換了根胃左導(dǎo)管，成形后考慮患者左下肺病灶，膈動脈很可能有問題，所以直奔主題，選擇膈動脈，用胃左導(dǎo)管相當容易。
雖然不是說特別嚴重的問題，但是可以看到膈動脈有供血，同樣有體肺循環(huán)分流，使用微導(dǎo)管超選至供血血管：
同樣予PVA-500栓塞，復(fù)查造影：
搞定，造影劑都反流了。
此時患者仍大口咯血，那樣子真是有點慘不忍睹...繼續(xù)找，人品爆發(fā)，用胃左導(dǎo)管輕松找到另一根：
不用懷疑，就應(yīng)該是它了，上微導(dǎo)管，PVA-500搞定。
下圖是復(fù)查的造影，基本上堵死了，效果比較明顯，栓塞后這根血管后，患者就基本上不咯血了。
這是用大導(dǎo)管復(fù)查的造影：
這時，患者沒有咯血了，效果非常好，當然，即使這樣，常規(guī)我們也看看鎖骨下動脈，有時候內(nèi)乳動脈可能也會有供血至下肺：
挺干凈的，內(nèi)乳動脈也比較細，正常，結(jié)束手術(shù)。
按照豪哥的要求，他提倡行肱動脈-腋動脈體外阻斷狀態(tài)下鎖骨下動脈造影，因為異位支氣管動脈與NBSA起源廣泛，以鎖 骨下動脈為始發(fā)點的肩頸部和胸壁血管是最常見的異 位支氣管動脈與NBSA所在。豪哥報道的一組103例，起源于兩側(cè)鎖骨下動脈區(qū) 的病變動脈占所有病變動脈的21.5%，其中源自胸廓內(nèi)動脈的病變動脈分支又占全部異位支氣管動脈和NB-SA的56.25%x。該區(qū)域動脈起源復(fù)雜，大部分患者， 尤其老年患者，兩側(cè)甲狀頸干和胸廓內(nèi)動脈插管路徑 “崎嶇”，難度大而耗時長。能否迅速判明胸廓內(nèi)動脈等肩頸和胸壁起源動脈是否參與咯血供血，對是否進一步實施該區(qū)域超選擇插管卻是常常困擾術(shù)者的問題。大部分術(shù)者首次介入治療時，只要發(fā)現(xiàn)主要供血動脈并進行了栓塞，就不再進行該區(qū)域的血管造影，忽略其參與病變供血的可能性，此乃約1/5咯血病例短期復(fù)發(fā)的原因。肱-腋動脈體外阻斷后迫使注入的對比劑隨血流倒 流至鎖骨下動脈近端的分支、鎖骨下動脈起始部，甚至 部分反流至主動脈弓，從而可充分充盈鎖骨下動脈全程、胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干等分支血管的主干和末梢，甚至顯示BPS，為快速排查前胸壁和頸肩部異常動脈提供了一個卓有成效的手段。
李彥豪教授強烈推薦，行咯血栓塞治療時，第一步，尋找胸主動脈起源的支 氣管動脈分支及NBSA。第二步，肱-腋動脈臨時阻斷后行左和（或）右鎖骨下動脈造影（根據(jù)CT檢查結(jié)果，兩側(cè)肺部彌漫病變者行雙側(cè)造影，一側(cè)病變者行病變側(cè)造影）。第三步，探查 腹主動脈段起源的NBSA，包括兩側(cè)膈下動脈、腹腔動 脈、胃動脈等。這樣才算一個完整的手術(shù)。不然，很容易遺漏出血血管，造成手術(shù)效果欠佳，術(shù)后也容易復(fù)發(fā)。
因本人水平有限，如果有什么問題，歡迎各位同行指正！歡迎加入微信號：jieruhome 一起探討介入治療。此次所展示病例來自江西省贛州市人民醫(yī)院介入科，如各位同仁有不錯的病例展示，歡迎聯(lián)系！
同時再次向豪哥致敬！
