第一章 簡介
第一節(jié) 肝癌的流行病學(xué)
原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝細胞癌-肝內(nèi)膽管細胞癌混合型三種不同病理類型，其中肝細胞癌占到85%~90%以上，本指南所指肝癌僅為肝細胞癌。肝細胞癌通常是一種富血供腫瘤，90%血供來自肝動脈。全球范圍內(nèi)，肝癌每年新增病例超過70萬，居惡性腫瘤死亡原因第三位[1,2]。肝癌在東南亞、撒哈拉以南非洲等地域發(fā)病率高[1,2]，近年來由于丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、酒精、非酒精脂肪性肝炎(NASH)、肥胖、糖尿病以及其它原因引起的肝硬化不斷增多，歐美的肝癌發(fā)生率亦逐年上升[1~4]。肝癌在我國是第四位發(fā)病、第三位致死的常見惡性腫瘤，全球每年新發(fā)肝癌患者55%集中在我國，嚴重影響患者的生命健康[3,4]。與歐美和日本肝癌的發(fā)生主要基于HCV的感染背景不同，我國肝癌患者80%發(fā)生于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染，其它部分患者源于HCV感染、血吸蟲肝炎、酒精性肝硬化和食物黃曲霉毒素污染等病因[4,5]。
由于肝癌起病隱匿，我國肝癌患者初診時常為中晚期，多數(shù)患者已失去手術(shù)治療機會。BRIDGE研究納入了8683例中國真實世界的肝癌進行特征和治療分析，可以根據(jù)巴塞羅那臨床肝癌分期 （Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC）標準進行分期的6501例肝癌中， 0期占3%、A期占30%、B期占9%、C期占55%、D期占2%[5]。
第二節(jié) 肝癌的診斷標準
一、肝癌的病理學(xué)診斷
病理學(xué)診斷是肝癌臨床診斷和鑒別診斷的金標準。只要肝臟占位病灶、肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)檢查診斷為肝癌即可確診。在進行肝癌病理組織學(xué)診斷時必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，應(yīng)全面了解患者HBV/HCV感染情況、血清甲胎蛋白（AFP）和其他腫瘤標志物檢測結(jié)果以及肝占位影像學(xué)特征等情況。
肝癌病理組織診斷時需強調(diào)診斷的規(guī)范性，包括標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等。肝癌病例大體分型可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型三種。瘤體直徑<1cm稱為微小肝癌，1~3 cm稱為小肝癌，3~5cm稱為中肝癌，5~10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶（類似肝硬化結(jié)節(jié)）稱為彌漫型肝癌。目前，我國小肝癌標準是：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≦3cm；多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，最大直徑總和≦3cm。
肝癌顯微鏡下需描述的病理內(nèi)容包括（1）肝癌的Edmondson-Steiner分級（分I ~IV級）；（2）肝癌的組織學(xué)類型（有細梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等）；（3）肝癌的生長方式（包括癌周浸潤、包膜侵犯、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等）；（4）腫瘤壞死（如肝癌介入、消融治療后）、淋巴細胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；（5）慢性肝病評估（如慢性病毒性肝炎或肝硬化程度）。需要強調(diào)的是肝癌微血管侵犯（microvascular invasion, MVI）是評估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和選擇治療方案重要的因素，應(yīng)作為常規(guī)病理檢查指標。此外，隨著分子病理學(xué)發(fā)展，還可以對評估肝癌克隆起源、藥物靶點檢測、生物學(xué)行為以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查，提供臨床參考。
二、肝癌的臨床診斷
肝癌是目前唯一可以通過臨床診斷獲得確診的實體腫瘤。我國肝癌患者多有HBV或HCV感染病史以及肝硬化背景、甲胎蛋白（AFP）升高（≧400μg/L）、影像學(xué)（CT/MRI/超聲造影）有典型的“快進快出”的特征表現(xiàn)，即增強動脈期病灶明顯強化、門脈期或延遲期強化下降。結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標記物可以做出臨床診斷[6]。
對有HBV/HCV感染，或有其它任何原因引起肝硬化患者，若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm結(jié)節(jié)，超聲造影、動態(tài)增強CT、Gd-DTPA動態(tài)增強MRI及Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強MRI四項檢查中只要有一項有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌[6]；上述四種影像學(xué)檢查均無典型的肝癌特征，則需肝穿刺活檢以明確診斷。對發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≦2cm結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查中至少有兩項顯示有典型的肝癌特性，即可臨床診斷為肝癌；若上述四種影像學(xué)檢查中無或只有一項檢查有典型的肝癌特征，可行肝穿刺活檢或每2~3個月密切影像學(xué)隨訪以確立診斷。對患者AFP升高，特別是持續(xù)增高，進行上述四種影像學(xué)檢查，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以及消化道癌（如胃肝樣腺癌）的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2~3個月一次的影像學(xué)復(fù)查以進一步確診[6,7]。
第三節(jié) 肝癌的治療現(xiàn)狀
肝癌的治療主要包括外科手術(shù)切除、肝移植、局部消融治療、經(jīng)血管介入治療、放射治療以及全身系統(tǒng)治療等，建立多學(xué)科團隊（multiple disciplinary team，MDT）集體討論并采用綜合治療模式有助于達到最優(yōu)的個體化治療[8,9]。
外科手術(shù)切除是肝癌根治性治療的首選方法，主要用于肝功能儲備良好的早期（Ia期、Ib期和IIa期）肝癌[8]。多項大型回顧性研究及薈萃分析顯示，外科切除肝癌患者的5年生存率可達40%，對肝功能較好的早期肝癌患者，其5年生存率可達60%[10]。手術(shù)切除后5年的復(fù)發(fā)率也超過70%[11]，且目前國際上仍沒有得到公認的能夠有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的標準治療方案。由于我國肝癌患者初診時常為中晚期，加之肝硬化、肝功能耐受不良等因素，僅有約15%患者可以接受外科手術(shù)切除[8]。
肝移植也是早期肝癌根治性治療的手段之一。目前國內(nèi)外有多個肝癌肝移植的選擇標準，國際上主要采用米蘭（Milan）標準，滿足米蘭標準的患者行肝移植治療，5 年總生存率為75%，5 年無復(fù)發(fā)生存率為83%[12]。但由于肝源短缺、患者需符合嚴格的篩選標準，僅有極少患者可接受肝移植治療。
局部消融治療（包括射頻消融、微波消融等）目前已成為小肝癌的根治性治療手段之一，通常適用于直徑≦5cm單發(fā)腫瘤或腫瘤數(shù)目≦3個，且每個直徑≦3cm患者[6.13]。對于小肝癌（≦3cm）RFA 與MWA 的遠期療效與肝移植或肝切除相似[14]。對于直徑＞5cm 的腫瘤則不推薦單純施行消融治療，需根據(jù)患者肝功能狀況采用消融聯(lián)合血管內(nèi)介入治療方式[15]。
放射治療作為肝癌綜合治療的手段之一，目前主要用于：肝癌窄切緣術(shù)后輔助放療；局限于肝內(nèi)肝癌，接受血管內(nèi)介入治療后仍有腫瘤殘存患者；肝癌伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓；肝癌肝外轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)、骨、腎上腺、肺、腦轉(zhuǎn)移等），放療可有效緩解癥狀，提高生存質(zhì)量[16]；近期亦有不能手術(shù)切除的小肝癌SBRT治療臨床療效并與射頻治療的對比研究，224例小肝癌中161例接受射頻消融，63例接受體部SRT，回顧性分析顯示射頻消融和SBRT的1、2年OS率分別為70%、74%和53%、46%，兩者無顯著統(tǒng)計學(xué)差異[17]。
全身系統(tǒng)治療，主要是分子靶向藥物索拉非尼、侖伐替尼、瑞戈非尼等，常用于伴有血管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移且肝功能儲備較好的肝癌患者綜合治療[18~20]。與安慰劑相比，能明顯延長晚期肝癌患者的生存期。
經(jīng)血管介入治療是肝癌非手術(shù)治療最常用的方法之一，廣泛應(yīng)用于肝功能儲備較好的不能手術(shù)切除肝癌患者的姑息性治療，可顯著延長患者生存期[6,21,22]。
第四節(jié) 肝癌經(jīng)血管治療的技術(shù)分類
肝癌經(jīng)血管治療技術(shù)主要包括經(jīng)動脈灌注化療（transarterial infusion, TAI）、經(jīng)動脈栓塞（transarterial embolization，TAE）以及經(jīng)動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）[7.23]。TAI是指經(jīng)皮將導(dǎo)管超選擇插管至肝癌的供血動脈內(nèi)，一次性或保留導(dǎo)管持續(xù)灌注化療藥物。TAE是指經(jīng)皮將導(dǎo)管超選擇插管至肝癌的供血動脈內(nèi)，給予各種栓塞材料（如微球、PVA、明膠海綿等），對肝癌供血動脈分支進行栓塞。TACE是指經(jīng)皮將導(dǎo)管超選擇插管至肝癌的供血動脈內(nèi)，給予帶有化療藥物的碘化油乳劑、微球、PVA、明膠海綿等，對肝癌供血動脈分支進行栓塞。根據(jù)栓塞劑的不同，TACE分為常規(guī)TACE（conventional-TACE，cTACE）和藥物洗脫微球TACE（drug eluting beads-TACE，DEB-TACE）。c-TACE是指采用帶有化療藥物的碘化油乳劑對肝癌供血動脈末梢進行栓塞，可輔以空白微球、PVA和明膠海綿。DEB-TACE是指先采用加載化療藥物的藥物洗脫微球?qū)Ω伟┕┭獎用}末梢進行栓塞[24.25]。本文肝癌TACE技術(shù)主要為常規(guī)TACE，即cTACE。
cTACE治療時常需采用超選擇插管技術(shù)（superselective）至肝癌供血動脈分支。根據(jù)導(dǎo)管到達不同肝癌供血動脈分支級別可分為肝葉超選擇性插管（lober superselective）、肝段超選擇性插管（segmental superselective）和亞段超選擇性插管（ultra-segmental superselective）等。
第五節(jié) 肝癌TACE的歷史與地位
上世紀70年代中期已經(jīng)有了較多經(jīng)動脈灌注化療（TAI）治療肝癌的臨床應(yīng)用報道，幾乎在同時或稍晚有了明膠海綿等經(jīng)動脈栓塞（TAE）治療腹部腫瘤（包括肝腫瘤）的報道，至80年代這一技術(shù)在發(fā)達國家得到廣泛應(yīng)用。Chuang VP和Wallace等在肝癌血管內(nèi)介入治療方面做了大量工作[26,27]。1979年日本學(xué)者開始將碘化油經(jīng)肝動脈注入治療肝癌，1983年首次有了碘化油經(jīng)肝動脈栓塞治療肝癌的臨床應(yīng)用報道[28,29]。隨后，采用以帶有化療藥物的碘化油作為主要栓塞劑的TACE治療技術(shù)在世界范圍尤其是亞洲國家得到了廣泛應(yīng)用。由于接受TACE治療的肝癌患者背景各異、TACE治療方法各不相同，各家報道結(jié)果不盡相同，且缺乏嚴格的前瞻性隨機對照研究，TACE的真實療效也一度存在爭議。1995年NEJM發(fā)表的不能手術(shù)切除肝癌TACE與支持治療的隨機對照研究顯示TACE治療雖能控制腫瘤生長，但常引起急性肝功能衰竭；與支持治療相比，TACE并不能明顯延長患者生存期[30]。隨著TACE技術(shù)的改進和成熟，特別是微導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用，TACE療效進一步提高，急性肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥明顯減低。本世紀初Llovet JM[31]和Lo CM[32]等前瞻性隨機對照研究均證明與最佳支持治療相比，TACE治療能明顯延長不能手術(shù)切除肝癌的生存期。隨后臨床系統(tǒng)回顧和Meta分析均顯示TACE治療能明顯提高不能手術(shù)切除肝癌，尤其是不伴門靜脈受侵/癌栓患者生存率[33,34]。目前，TACE治療已經(jīng)被推薦為BCLC B期肝癌患者的首選治療方法[35]。Lencioni等[36]對1980.1-2013.6發(fā)表的采用帶有化療藥物的碘化油乳劑為主的c-TACE治療101篇論文10108例肝癌患者的系統(tǒng)回顧分析顯示：TACE客觀有效率為52.5%，1、2、3、5年生存率分別為70.3%、51.8%、40.4%、32.5%，中位生存期為19.4個月。
第六節(jié) 中國肝癌TACE應(yīng)用的真實世界
中國肝癌TACE治療起源于上世紀70年代，林貴等自1974年開展了選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影，并對肝癌進行了診斷性血管造影研究，1979年發(fā)表了我國第一篇有關(guān)選擇性血管造影診斷肝癌的論著[37]。1981年林貴等報道了不同栓塞劑栓塞肝、腎動脈的實驗研究[38]，并與1984年[39]報道了明膠海綿栓塞肝癌的臨床研究初步結(jié)果。這些具有里程牌式的論文發(fā)表標志我國介入放射學(xué)和肝癌TACE治療的興起。隨著TACE在我國的廣泛開展和應(yīng)用，本世紀初開始，我國逐漸制定和發(fā)布了多個有關(guān)TACE治療肝癌的技術(shù)規(guī)范，對TACE肝癌適應(yīng)證選擇、操作技術(shù)規(guī)范、減少術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面起到了關(guān)鍵的指導(dǎo)作用[6,7,40~42]。與歐美和日本不同，我國接受TACE治療的肝癌患者腫瘤直徑較大（BRIDGE研究中我國肝癌中位直徑為6.7cm）、且多伴有肝內(nèi)血管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移[5,43]。目前，雖然我國TACE治療肝癌人群龐大，但與西方和亞洲其他地區(qū)相比，TACE治療的基礎(chǔ)實驗研究較薄弱、高質(zhì)量的多中心、大樣本和前瞻性臨床隨機對照研究仍較少，TACE相關(guān)器械以及新型栓塞劑的研發(fā)和臨床應(yīng)用相對落后。
第二章 肝癌TACE治療適應(yīng)證和禁忌證
第一節(jié) 適應(yīng)證
（1）患者肝功能分級Child-Pugh A或B級。
（2）ECOG評分0-2[44]。
（3）預(yù)期生存期大于3個月。
（4）腫瘤情況：
①首選臨床分期為IIb期、IIIa期肝癌[6]。
②可以手術(shù)切除，但由于其它原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)、局部消融治療的Ib期和IIa期肝癌。
③部分有肝外轉(zhuǎn)移的IIIb期肝癌，預(yù)計通過TACE治療能控制肝內(nèi)腫瘤生長而獲益者。
④巨塊型肝癌患者，腫瘤占整個肝臟的比例＜70%。
⑤門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架置放可以復(fù)通門靜脈血流的肝癌。
⑥肝癌破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血。
⑦高危因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼/鏡下癌栓、姑息性切除、術(shù)后AFP等腫瘤標志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術(shù)切除后，預(yù)防性TACE以期早期發(fā)現(xiàn)和治療殘癌或復(fù)發(fā)灶。
⑧肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)。
⑨肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)。
⑩肝癌手術(shù)前的減瘤治療，以降低腫瘤分期，為II期手術(shù)切除或肝移植創(chuàng)造機會。
第二節(jié) 禁忌證
一、絕對禁忌證
（1）肝功能嚴重障礙（Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征。
（2）凝血功能嚴重減退，且無法糾正。
（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，側(cè)支血管形成少，且不能行門靜脈支架復(fù)通門靜脈主干向肝血流。
（4）合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療。
（5）腫瘤彌漫或遠處廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期＜3個月。
（6）ECOG評分大于2分、惡液質(zhì)或多器官功能衰竭。
（7）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。
（8）化療藥物或其它藥物引起的外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜3.0×109/L、血小板＜50×109/L且不能糾正。
（9）嚴重碘對比劑過敏。
二、相對禁忌證
（1）腫瘤占全肝比例≧70%癌灶；如果肝功能分級為Child A-B級，可考慮采用分次栓塞治療。
（2）脾功能亢進所致的外周血白細胞＜3.0×109/L、血小板＜50×109/L，可通過部分性脾動脈栓塞糾正后行TACE治療。
第三章 TACE圍手術(shù)期處理
第一節(jié) 實驗室檢查
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)和大便常規(guī)檢查。
（2）肝、腎功能、電解質(zhì)檢查。
（3）凝血功能檢查。
（4）腫瘤標志物檢查：通常檢測AFP、CEA、CA199 和CA125等指標，有條件者還可檢測AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原（DCP）以及α-L-巖藻苷酶等。
（5）HBV和HCV標志物檢查，包括HBV五項、HBV脫氧核糖核酸（HBV-DNA）、丙肝抗體等。
（6）血糖水平測定。
（7）心電圖檢查,必要時心、肺功能檢查。
（8）AFP是臨床診斷肝癌的關(guān)鍵指標，對AFP陰性的患者，需檢測DCP以及α-L-巖藻苷酶等有助于肝癌臨床診斷，CEA、CA199 和CA125等腫瘤指標有利于肝癌鑒別診斷。HBV/HCV標志物檢查可評價患者慢性肝炎狀態(tài)和病毒復(fù)制活躍程度，有利于指導(dǎo)術(shù)前抗病毒治療。
第二節(jié) 影像學(xué)檢查
動態(tài)增強CT/MRI和超聲造影是目前診斷肝癌的主要手段，必須在TACE治療前1個月內(nèi)完成；對AFP>400μg/L，排除其它病因、高度懷疑肝癌而上述三種影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)肝臟病灶患者可酌情選擇肝動脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）檢查。對影像學(xué)檢查無法確診或者與其它肝臟原發(fā)、繼發(fā)腫瘤相鑒別困難的患者應(yīng)行穿刺活檢以最終明確診斷。
常規(guī)超聲篩查可早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑病變，準確鑒別囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位。彩色多普勒血流成像（CDFI）不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系。實時超聲造影技術(shù)（CEUS）憑借實時顯像和多切面顯像的靈活特性，在評價肝癌的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢。
動態(tài)增強CT檢查檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于MRI，但對cTACE后腫瘤內(nèi)碘化油沉積情況評價明顯優(yōu)于MRI。同時，CT的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移的評價在臨床應(yīng)用廣泛。
MRI具有無輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析）綜合成像技術(shù)能力。若結(jié)合肝細胞特異性對比劑（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≦1.0cm肝癌的檢出率和對肝癌診斷及鑒別診斷的準確性。
第三節(jié) 設(shè)備、器械與藥物準備
（1）治療設(shè)備：性能良好的數(shù)字減影血管造影機（DSA機）、高壓注射器、心電監(jiān)護儀等。
（2）常用的血管造影器械：包括穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲以及3F及以下的微導(dǎo)管等。
（3）藥物：
①血管造影對比劑：常用非離子型對比劑。
②腫瘤化療藥物：常用蒽環(huán)類、鉑類、絲裂霉素、氟尿嘧啶類等。
③栓塞材料：碘化油、明膠海綿、微球、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol, PVA）、彈簧圈等。
④止吐藥：通常為 5-HT3受體拮抗劑。
⑤鎮(zhèn)痛藥：如鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液等。
⑥其他藥物：如地塞米松、罌粟鹼、利多卡因、阿托品、心痛定、硝酸甘油、腎上腺素、多巴胺等。
第四節(jié) 倫理與知情同意
與患者和（或）家屬談話，詳細告知肝癌TACE治療的必要性、預(yù)期療效、手術(shù)操作過程中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，獲得患者（或）家屬同意，并簽署TACE治療知情同意書。
第三節(jié) 患者術(shù)前準備
術(shù)前禁食（4~6小時），訓(xùn)練床上大小便。
術(shù)前血壓控制（部分有高血壓病史者）
術(shù)前血糖控制（合并糖尿病的肝癌患者）
術(shù)前患者建立靜脈留置通道。
部分不能憋尿的患者可行導(dǎo)尿管置入。
會陰部和穿刺點備皮不做特別要求。
第五節(jié) 圍手術(shù)期治療
一、抗病毒治療
TACE治療前抗病毒治療總體目標是將HBV/HCV的復(fù)制抑制至最低水平，以減少或延緩肝癌復(fù)發(fā)，延長患者生存期及提高總體生存率(證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A)*。特別是HBV-DNA滴度>1×104拷貝患者，推薦抗病毒治療待HBV-DNA滴度下降后再行TACE治療[45]。對伴有HBsAg（+），即使HBV-DNA（-）和ALT正常的患者應(yīng)在TACE治療前1周給予抗病毒治療[46,47]，以防止或減少TACE治療后HBV的再激活。抗HBV治療推薦使用核苷（酸）類似物（NAs）長期服用，可選擇強效高耐藥屏障藥物，優(yōu)先選擇恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）治療（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A）[44,48]。對伴有HCV-RNA（+）的肝癌患者應(yīng)給予抗HCV治療（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：B）。TACE治療后需高度重視HBV/HCV的再激活，密切監(jiān)測HBV/HCV相關(guān)指標（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：B）。
二、保肝治療
術(shù)前肝功能狀況是TACE治療基礎(chǔ)和決定TACE療效的關(guān)鍵因素。術(shù)前應(yīng)高度重視血清總膽紅素、血清白蛋白水平、ALT、AST、血清前白蛋白和膽堿酯酶等關(guān)鍵指標。對肝功能儲備不佳（Child B級）患者應(yīng)給予保肝、白蛋白等治療。保肝藥物以抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜等為主[44,48]。
三、血壓控制
對肝癌合并高血壓患者，術(shù)前需充分了解患者高血壓治療情況，使用降壓藥物將血壓控制到相對正常范圍內(nèi)，以減少TACE術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。
四、血糖控制
對合并糖尿病的肝癌患者TACE術(shù)前需加強空腹血糖/餐后血糖測定，采用飲食控制、口服降糖藥或胰島素治療將血糖控制在合理范圍，并囑患者和家屬協(xié)助加強自我管理。對口服降糖藥不佳的患者應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。推薦將糖尿病患者血糖控制在空腹血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L，同時應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生[49]。
五、術(shù)后常規(guī)處理：
介入術(shù)后常規(guī)給予患者保肝、支持、止吐、鎮(zhèn)痛等對癥治療3~5d；靜脈應(yīng)用制酸藥3d；對于介入治療后腫瘤壞死所致發(fā)熱，必要時可用解熱藥物退熱[6,42,50,51]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。
第四章 TACE手術(shù)操作
第一節(jié) 醫(yī)師資質(zhì)
TACE屬于三級介入手術(shù)，術(shù)中主刀醫(yī)師必須是具有主治醫(yī)師以上職稱資質(zhì)的專業(yè)人員。
第二節(jié) 心電監(jiān)護與消毒
常規(guī)心電監(jiān)護；穿刺點周圍皮膚消毒，鋪巾，通常采用0.5%的利多卡因做局部浸潤麻醉。
第三節(jié) 動脈穿刺入路的選擇與實施
常規(guī)采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈入路，經(jīng)橈動脈的介入操作是目前介入手術(shù)入路的另一種選擇，建議選擇左側(cè)橈動脈[52]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級別：C）。
第四節(jié) 術(shù)中動脈造影的意義
（1）腹主動脈造影（對比劑注射劑量為30～40ml，速度為10～20ml/s）：評估腹腔動脈及其分支的起源、迂曲、狹窄和閉塞情況。
（2）選擇性腹腔干動脈造影：利于評估正?；蜃儺惖母闻K動脈血供（如，取代性左肝動脈）。
（3）選擇性腸系膜上動脈、脾動脈造影：利于評估任何供應(yīng)肝臟的變異血管（輔助性或者取代性右肝動脈），并可以在造影晚期評價門靜脈的通暢性。
（4）選擇性左肝動脈造影及右肝動脈造影：評估各個肝段的供血動脈，并評估側(cè)枝血供，如肝鐮狀動脈，胃右動脈或副胃動脈等。
（5）對于先前用介入手術(shù)治療過的包膜下腫瘤，或者介入治療后仍有動脈期強化的腫瘤病灶，應(yīng)該根據(jù)術(shù)前CT掃描結(jié)果評估可能存在的肝外側(cè)枝供血情況[53,54,55]，這也避免了手術(shù)過程中無效插管和造影劑的過量使用。不同肝段肝外側(cè)枝動脈供血的來源血管見下表[24]。
不同肝段肝外側(cè)枝供血的來源
肝外動脈
可能供血的不同肝段
右側(cè)膈下動脈
第VI，VII肝段的膈面和背側(cè)以及第VII肝段
左側(cè)膈下動脈
第II、III肝段的背側(cè)及膈面
內(nèi)乳動脈
第V、VIII肝段的前部
心包膈動脈和肌膈動脈
第II、III、VII和VIII肝段的膈面
腎上腺上、下動脈
第V和VI肝段的背面
腎包膜上動脈
第VI肝段的后下表面
網(wǎng)膜動脈
第Ⅴ肝段前表面
（右及中）結(jié)腸動脈
第V和VI肝段的下表面
肋間動脈
第VI和VII肝段的后表面
胃左動脈
左葉的背側(cè)和外側(cè)
胃網(wǎng)膜動脈和胃短動脈
左葉的背側(cè)和外側(cè)
第五節(jié) 術(shù)中CBCT的使用
條件允許下，推薦使用通過旋轉(zhuǎn)平板探測器系統(tǒng)（cone beam CT，CBCT）或聯(lián)合MDCT血管造影系統(tǒng)（DSA-CT）獲得的3D血管造影。CBCT成像的優(yōu)點是可以利用工作站上的導(dǎo)航軟件分析重建圖像，獲得更準確的病灶識別及血供來源的信息[56]。有研究表明，CBCT在81%的TACE病例中提供了有用的信息[57]，對于60％的手術(shù)提供了比DSA更多的信息，并影響了19％病例的手術(shù)方式的制定[58]。CBCT成像與MDCT在評估TACE后HCC中碘油沉積的準確性相當[59]。如果碘油在病灶的沉積不完整， CBCT在超選擇性TACE治療HCC中提高了病灶的檢出度并確保腫瘤完全栓塞的效果[60~62]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。
第六節(jié) 化療藥物的選擇
常用化療藥物是多柔比星（或表柔比星）、 絲裂霉素C、順鉑，以及注射用三氧化二砷、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、雷替曲塞、羥基喜樹鹼（HCPT）等。常用化療藥物每次中位劑量：多柔比星（20~100 mg），表柔比星（40～100mg），順鉑（10～120mg）[24]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。應(yīng)根據(jù)患者的體表面積計算化療藥用，并根據(jù)患者既往的用藥情況和是否聯(lián)合應(yīng)用等酌情減量。單純經(jīng)動脈灌注化療時，每種藥物一般需要生理鹽水或5%的葡萄糖液150~250ml稀釋，緩慢注入靶動脈，注射藥物時間應(yīng)≧20min[42]。
第七節(jié) 栓塞劑的選擇
（1）碘化油：可較長時間選擇性滯留在腫瘤內(nèi)。使用前與化療藥物混合，可作為化療藥物的載體，使化療藥在腫瘤內(nèi)緩慢釋放，從而延長了化療藥的作用時間。由于碘油可選擇性地滯留在腫瘤內(nèi)，所以碘油充填腫瘤后能反映腫瘤的大小和形態(tài)變化，并能發(fā)現(xiàn)一般影像檢查難以發(fā)現(xiàn)的小病灶，準確地判斷腫瘤的分布范圍，為治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。碘化油加或不加化療藥是否影響肝癌的治療效果尚缺乏確切的證據(jù)[31,33,63,64]，在cTACE操作中常選擇2~3種化療藥物與碘油進行混合使用（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：A）。
（2）顆粒性栓塞劑：在藥物/碘化油乳劑注射后通常使用的顆粒栓塞劑主要包括明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒和標準粒徑微球。碘油栓塞后加用顆粒栓塞劑，可以明顯提高肝癌患者的總體生存率（OS）[65]。有報道顆粒栓塞劑可以將主要病灶的壞死率從13%提高到83%，把衛(wèi)星病灶的壞死率從6%提高到53%[66]。膠海綿顆粒是最常用的顆粒栓塞劑，可以在1~2周內(nèi)完全再通[67]，也就可以讓下一次的TACE通過同一腫瘤供血動脈再次實施。在使用標準粒徑微球做補充栓塞時，建議選擇直徑大于100um的微球[68]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：A）。
第八節(jié) 碘化油乳劑的制備
有兩種碘化油乳劑的制備形式：水包油和油包水。油包水（碘化油油滴包含水溶性的藥物）比水包油（水溶性的藥物包含碘油油滴）更容易在腫瘤內(nèi)部致密沉積[69]，為了得到良好的油包水乳劑，碘油與水溶液的體積比通常為2:1。使用非離子型造影劑溶解藥物制備阿霉素水溶液，可增加藥物溶解度，從而提高藥物/碘化油乳劑的穩(wěn)定性[70]。
碘化油乳劑的制備中推薦采用兩個注射器與三通相連的方式進行混合；載藥注射器的溶劑應(yīng)首先推入含有碘化油的注射器，使大滴藥物包繞于碘化油內(nèi)，形成良好的油包水乳劑[71]。通過三通閥快速混合的力量降低乳劑油滴的大小，至少20次的混合可以得到cTACE栓塞所需要的70~100um的乳劑[69]。碘化油乳劑必須在術(shù)中臨時配置，制備后立即使用?？勺⑸涞庥偷捏w積與腫瘤的體積有直接關(guān)系，對于血供豐富的腫瘤結(jié)節(jié)，碘化油的用量可以達到腫瘤直徑的2~3倍（2~3ml/cm直徑），對于乏血供的腫瘤可以用到1ml/cm直徑[24]。建議每例肝癌患者單次使用不超過15~20毫升的碘化油（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。過量使用可以引起威脅生命嚴重不良事件，包括肝衰竭和因肝動靜脈瘺引起的碘化油性肺病[72]。對于體積較大的腫瘤，可以在碘化油栓塞的基礎(chǔ)上加用顆粒栓塞劑。
第九節(jié) TACE的技術(shù)要求
cTACE治療節(jié)段性或亞段性治療優(yōu)于肝葉水平栓塞治療[73,35]。對全肝的一次性治療會造成肝功能惡化[74]。為了盡量減少對病灶周圍非腫瘤性肝臟的損傷，建議通過選擇性和超選擇性插管到肝段或肝葉HCC病變的供血動脈來施行cTACE。微導(dǎo)管的應(yīng)用可以避免動脈血管痙攣，并確保注射栓塞物質(zhì)時存在向病灶的順行血流（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）
如果先前的治療已經(jīng)造成了肝動脈的永久閉塞，必須尋找并治療所有腫瘤的側(cè)枝血管以保證臨床療效[25]。如果側(cè)枝側(cè)支動脈與皮膚血管有交通，則需要用金屬彈簧圈栓塞保護，降低造成皮膚缺血性潰瘍的風(fēng)險[75]。TACE治療應(yīng)盡量避免栓塞膽囊動脈。栓塞膽囊動脈的主要風(fēng)險是疼痛，這可能會延長住院時間，但不會導(dǎo)致膽囊本身的嚴重損害[76]。
肝癌合并肝動脈門靜脈瘺或者肝動脈肝靜脈瘺的患者治療效果較差[77]。因此，如果在造影中發(fā)現(xiàn)存在上述分流，必須在TACE之前進行瘺口的封堵（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級別：A）。
第十節(jié) TACE的終點
cTACE治療可以通過透視和控制碘化油乳劑在病灶內(nèi)的沉積直至腫瘤血管床飽和。碘化油乳劑造成病灶周圍的小周邊門脈分支的碘化油淤滯是預(yù)后良好的一種表現(xiàn)，可以降低病灶的局部復(fù)發(fā)率[78]，并可以引起病灶周圍部分正常肝組織及衛(wèi)星結(jié)節(jié)的完全壞死，形成類似于射頻消融的安全邊界[79]。
觀察到碘化油乳劑注射引起血流減慢后，需注入少量顆粒栓塞劑（1~2ml微球或明膠海綿懸浮液）達到栓塞終點。在進行肝段或者亞段水平超選擇栓塞時，在碘油乳劑注射完成后進行明膠海綿栓塞至栓塞物質(zhì)完全停滯至導(dǎo)管尖端；在進行選擇性較低的肝葉水平化療栓塞治療時，栓塞終點是供血動脈呈“干樹枝”狀，在栓塞更細小的腫瘤供血動脈的同時保留肝段或者肝葉動脈的通暢性，以利于再次栓塞治療。建議在明膠海綿栓塞后至少5分鐘再次驗證，以確保栓塞效果[35]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。
如果條件允許，栓塞終點的描述應(yīng)該包括橫斷位成像（CBCT或DSA-CT），觀察腫瘤內(nèi)碘油的沉積范圍和程度，及是否存在未栓塞的腫瘤部分[25]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。
第十一節(jié) 球囊閉塞TACE（balloon-occluded TACE）
有報道使用微球囊導(dǎo)管通過選擇性閉塞動脈后行TACE（balloon-occluded TACE，B-TACE）[80]獲得更好的碘油沉積，同時防止近端栓塞材料回流[81]，對于部分腫瘤病灶在球囊閉塞肝段動脈或亞段動脈后行增強CT可見正常肝組織血流量更大[82] 。
第十二節(jié) 拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘
TACE術(shù)后拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺部位止血，包扎傷口。拔管前注意患者血壓的變化和糾正?；颊哐雠P，穿刺側(cè)下肢伸直、制動6～12h。若采用縫合器或其他止血器成果止血后，右下肢制動時間縮短至2h[42]。
第五章 TACE相關(guān)并發(fā)癥及其處理
第一節(jié) TACE術(shù)后綜合征
化療栓塞后綜合征是TACE術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，50%以上的患者于TACE術(shù)后出現(xiàn)，表現(xiàn)為：發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)悶痛、腹脹、厭食等癥狀，發(fā)熱、疼痛的原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。絕大多數(shù)的化療栓塞后綜合征可自行緩解，必要時可給予支持療法、止吐、吸氧、鎮(zhèn)痛、禁食、靜脈水化等處理。鎮(zhèn)痛可按照癌癥疼痛三階梯止痛療法[6,42,50,51]（證據(jù)質(zhì)量：III，推薦級別：B）。
第十三節(jié) 術(shù)中過敏
主要指對比劑及化療藥物引起的急性過敏反應(yīng)，癥狀較輕者表現(xiàn)為術(shù)中惡心、嘔吐、蕁麻疹等，較重的過敏表現(xiàn)為低血壓、支氣管痙攣、喉頭水腫等，可危及生命?？尚g(shù)前給予止吐藥、地塞米松靜脈滴注預(yù)防。術(shù)中出現(xiàn)急性重度過敏反應(yīng)，予面罩吸氧，腎上腺素（1:1000）0.1~0.3mg肌注，支氣管痙攣者予β2受體激動劑氣霧劑吸入[83]或地塞米松10mg靜脈推注（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。
第十四節(jié) 術(shù)中出血
常因血管粥樣硬化嚴重及操作不當引起動脈夾層或破裂出血，予覆膜支架覆蓋損傷段血管或?qū)τ诟蝺?nèi)分支動脈采用醫(yī)用膠或彈簧圈栓塞止血[84]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。
第十五節(jié) 術(shù)中膽心反射
這是由于化療栓塞導(dǎo)致患者肝區(qū)缺氧、疼痛,刺激膽道血管叢的迷走神經(jīng)所引起的一種嚴重不良反應(yīng),患者表現(xiàn)為嚴重胸悶、心率減慢、心律不齊、血壓下降，嚴重者可導(dǎo)致死亡。術(shù)前可給予阿托品或山莨宕堿預(yù)防，如術(shù)中患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀，可給予吸氧、靜脈推注阿托品、用多巴胺升血壓等措施治療[42]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。
第十六節(jié) 肝膿腫、膽汁瘤
術(shù)后患者出現(xiàn)肝膿腫，應(yīng)給予抗生素，或經(jīng)皮穿刺引流；對于膽汁瘤可經(jīng)皮穿刺引流[42,85]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。對于高?；颊撸ㄈ缬心懙朗中g(shù)史）應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。
第十七節(jié) 上消化道出血
為應(yīng)激性潰瘍出血或門靜脈高壓性出血，前者給予止血藥及制酸藥；后者除給予止血藥及制酸藥外，還需使用降低門脈壓力的藥物（如醋酸奧曲肽）。若大量出血，需用三腔管壓迫止血，或急診內(nèi)鏡下注射硬化劑和（或）結(jié)扎曲張靜脈團。仍不能止血時，可急診給予經(jīng)皮穿刺，行肝胃冠狀靜脈及胃底靜脈栓塞術(shù)，或急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS) [42]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。
第十八節(jié) 肝功能衰竭
表現(xiàn)為血清膽紅素及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)等指標異常升高。這種情況應(yīng)在原有保肝藥物的基礎(chǔ)上，調(diào)整和加強用藥[42]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。
第十九節(jié) 腎功能衰竭
見于有腎臟疾病、腎臟手術(shù)史、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)病史者。可能與對比劑及化療藥物應(yīng)用有關(guān)[42,83]。術(shù)前應(yīng)充分詢問病史，根據(jù)病人病情調(diào)整用藥，CT、MR能顯示清楚的應(yīng)盡可能避免重復(fù)造影。術(shù)前應(yīng)充分水化。必要時需血液透析[42,83]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。
第二十節(jié) 骨髓抑制
表現(xiàn)為為化療藥物所致的白細胞、血小板或全血細胞減少?？捎每诜c針劑升白細胞和血小板藥物，必要時給予輸全血[42]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。
第二十一節(jié) 異位栓塞
與操作不當有關(guān)，也與肝癌所致潛在動靜脈瘺有關(guān)。預(yù)防方法：（1）控制TACE術(shù)中的碘油用量，一次碘油用量不超過20 ml[86]。（2）對于肝動~靜脈瘺者，盡量少用或不用碘油直接栓塞。（3）對于巨大、血管豐富的腫瘤，栓塞后加用明膠海綿條栓塞肝動脈主干，避免血流沖刷使碘油漂移。（4）對于高風(fēng)險患者，用栓塞微球等固體栓塞劑替代碘油。（5）有先心病如房缺、室缺等使用碘油要慎重，一旦懷疑碘油異位腦栓塞發(fā)生，應(yīng)及時對癥處理[86]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。
第六章 TACE治療隨訪和療效評價
第一節(jié) TACE治療隨訪
TACE治療應(yīng)當是按需治療，推薦介入治療間隔時間為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起至少3周以上，根據(jù)治療的耐受性、療效和需要進行后續(xù)的治療。建議首次TACE術(shù)后3~6周時行CT和/或MR、腫瘤相關(guān)標志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查推薦采用MRI或CT平掃加增強以更好評價腫瘤壞死、殘存以及新的肝內(nèi)外病灶（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：A）。若影像結(jié)果顯示肝臟的病灶碘油沉積濃密或腫瘤組織壞死且病灶無增大和無新發(fā)病灶，暫時可不繼續(xù)行TACE治療，反之則需要進行后續(xù)的TACE治療。原則上TACE治療的一個周期應(yīng)當包含兩次TACE，第二次TACE可以繼續(xù)攻擊相同的靶灶（即使第一次TACE治療后的影像資料沒有明顯的反應(yīng)），研究顯示44%~65%的患者第一次TACE無效但第二次TACE后病灶得到有效控制[35]。
兩次TACE后出現(xiàn)無法治療的進展時（兩次栓塞后在治療區(qū)域沒有任何治療反應(yīng)，或者栓塞劑不能進入腫瘤的主要供血動脈）應(yīng)當及時終止TACE。出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)視為TACE抵抗：①肝內(nèi)病灶連續(xù)2次或2 次以上經(jīng)超選擇 TACE（包括更改化療藥物及重新分析血管）治療后 1～3 個月內(nèi)，CT/MRI復(fù)查提示原病灶PD或有新發(fā)病灶；②術(shù)后甲胎蛋白（AFP）持續(xù)升高（術(shù)后可能有一過性下降）；③出現(xiàn)血管侵犯；④出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移[87]。出現(xiàn)TACE抵抗后應(yīng)當及時調(diào)整治療方案，采取TACE綜合治療方案，如聯(lián)合微波消融、靶向藥物或免疫治療。出現(xiàn)新的進展時應(yīng)及時予以追加TACE治療，以前治療的病灶出現(xiàn)進展或者沒有治療的其它肝區(qū)出現(xiàn)新的病灶均提示需要追加治療[35]?？偟脑瓌t是在控制腫瘤和患者帶瘤生存的情況下，盡可能減少介入治療次數(shù)和延長介入手術(shù)間隔。
介入手術(shù)間隔期間的綜合治療：在介入治療的間隔期患者可以依據(jù)復(fù)查的肝腎功能和血常規(guī)等指標選擇免疫治療與分子靶向治療。
第二節(jié) TACE治療的評價與意義
TACE治療的療效評價分為短期療效和長期療效，短期療效的評價指標為手術(shù)至疾病進展時間（time to progress, TTP），長期療效的評價指標為患者總生存時間 (overall survive, OS)。根據(jù)實體瘤治療療效評價標準的修訂標準（mRECIST）評估肝癌療效，完全緩解（complete response，CR）：CT或MRI顯示所有目標病灶內(nèi)動脈期的無增強顯影；部分緩解（patial response，PR）：目標病灶（動脈期增強影）的直徑總和減少30%；進展（progressive disease , PD） ：目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定(stable disease, SD：目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和縮小未達PR或增加未達到PD[88]。研究表明：經(jīng)TACE治療后達到mRECIST評價有反應(yīng)（CR+PR）的不可切除肝癌患者的總體生存時間明顯優(yōu)于沒有反應(yīng)的患者（SD+PD）；選擇2個最大的病灶作為靶病灶是判斷mRECISIT影像學(xué)應(yīng)答的最佳的方法。
第七章 基于TACE的綜合治療
第一節(jié) 肝癌合并門靜脈癌栓的治療
肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）的出現(xiàn)標志著腫瘤已屬晚期，在我國依據(jù)癌栓侵犯門靜脈的具體范圍分別為I 型、Ⅱ型、Ⅲ型和IV 型，上述分型分別指：癌栓累及門靜脈中的二級且包括以上分支；累及門靜脈中的一級分支；累及門靜脈主干；累及腸系膜上靜脈[89,90]。手術(shù)切除是肝癌合并PVTTⅠ、Ⅱ型病人的首選并有可能獲得根治機會的方法，切除原發(fā)灶及癌栓同時還可降低門靜脈壓力，在一定程度上可改善病人的肝功能和生活質(zhì)量[91]。PVTT Ⅲ型病人可根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、TACE 或放療加TACE 降期后行手術(shù)切除[92]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。
（1）對于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或完全阻塞，但已形成向肝性側(cè)支循環(huán)，尤其是當癌灶只局限于肝段時，可視為TACE相對適應(yīng)證,行肝臟節(jié)段性的TACE治療是安全的，對PVTT也有一定療效，可提高患者生存率[91-95] (證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A)。栓塞劑直徑越小，對PVTT治療效果越好、病人副反應(yīng)越小，術(shù)中超選可提高療效并減少肝臟損傷[92]。在TACE治療后留置導(dǎo)管或化療泵，聯(lián)合肝動脈持續(xù)灌注化療，或聯(lián)合分子靶向藥物治療，可以提高肝癌及PVTT的療效[94,95]；Y-90微球放療栓塞也有潛在的價值[96]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：B）。
（2）無水酒精注射、射頻消融、微波消融、激光消融等局部消融治療是PVTT的治療選擇之一，推薦局部消融治療與TACE進行聯(lián)合[97-99]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。
（3）經(jīng)皮穿刺肝門靜脈途徑置放門靜脈支架，降低門靜脈壓力，改善肝功能[100]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級別：B）。
（4）TACE治療可聯(lián)合對門靜脈癌栓給予三維調(diào)強適形放療或r刀治療,或于門靜脈內(nèi)置入粒子條內(nèi)放射或粒子支架治療[101-108]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級別：B）。
第二節(jié) 肝癌合并肝動脈-門靜脈/肝靜脈分流的治療
肝硬化、腫瘤巨大多發(fā)、門靜脈癌栓是HCC合并肝動脈門靜脈分流（瘺）發(fā)生的危險因素。瘺的存在可加重門靜脈高壓、促進腫瘤肝內(nèi)播散，根據(jù)術(shù)中造影時肝動脈~門靜脈顯影的速度，可分為快速型（顯影時間2s之內(nèi)）；中速型（顯影時間2~3s）；慢速型（顯影時間3s以上）肝動脈-門靜脈瘺。對肝動脈~門靜脈分流栓塞治療的目的是控制腫瘤生長轉(zhuǎn)移，緩解門靜脈高壓[109-111]。對于快速型和中速型不宜采用碘油化療乳劑栓塞，推薦選用直徑較大的顆粒（500~700um以上顆粒如：明膠海綿、彈簧圈、無水乙醇、PVA、NBCA膠等）栓塞瘺口，中慢速型推薦300~500um顆粒超選擇插管后再行栓塞治療（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級別：B）。
肝癌合并肝動脈-肝靜脈分流多數(shù)合并肝靜脈瘤栓，TACE的目的是治療可能生長至下腔或心房內(nèi)的瘤栓，減少肺轉(zhuǎn)移及致死性肺動脈栓塞發(fā)生[112]。使用碘油化療乳劑栓塞會增加碘油肺栓塞的發(fā)生率，推薦根據(jù)血流速度選擇合適大小顆粒栓塞劑或彈簧圈進行治療（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級別：B）。
第三節(jié) 肝癌合并下腔靜脈癌栓/梗阻的治療
肝癌合并下腔靜脈癌栓的發(fā)生率達0.7%~10.0%，多是由于腫瘤較大或進展直接侵犯、壓迫所致。癌栓可來自副肝靜脈或肝靜脈，可造成布加綜合征，脫落的癌栓可引起致死性肺動脈栓塞[113,114]。若患者無臨床癥狀，下腔靜脈狹窄程度<50%，對肝內(nèi)腫瘤按常規(guī)TACE治療；若下腔靜脈狹窄>50%，并伴有大量腹水、腹壁靜脈擴張等下腔靜脈梗阻表現(xiàn)時，應(yīng)先置放金屬內(nèi)支架以開通下腔靜脈并壓迫癌栓以防脫落。針對局限性下腔靜脈癌栓，可考慮聯(lián)合放療[115]或碘-125粒子條治療[116]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級別：B）。
第四節(jié) 肝癌破裂出血的治療
肝腫瘤破裂出血屬緊急情況，在輸液擴容、止血、維持血壓等生命體征的內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，手術(shù)切除與肝動脈介入栓塞化療對于HCC破裂出血均有較好的效果，手術(shù)切除治療遠期效果優(yōu)于TACE治療[117]，但是手術(shù)切除治療的需要受到多種因素的影響，應(yīng)根據(jù)患者情況，積極地進行術(shù)前選擇性肝動脈造影和栓塞治療[118]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級別：B）。
第五節(jié) 肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE治療
肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE治療可及時發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)微殘存病灶、術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，顯著延長HCC術(shù)后1~2年復(fù)發(fā)時間，尤其對存在外科術(shù)后高危復(fù)發(fā)因素（術(shù)前肝癌破裂、腫瘤大于5cm、病理微血管侵犯、脈管瘤栓、切緣陽性、組織分化差等）的患者，應(yīng)該推薦術(shù)后預(yù)防性TACE治療[119~123]。推薦肝癌切除術(shù)后1月左右行首次肝動脈造影，若未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，先行灌注化療，再酌情注入2~5ml碘油栓塞，4周后行碘油CT檢查，以期達到早期發(fā)現(xiàn)和治療小的復(fù)發(fā)灶作用。若無復(fù)發(fā)灶，則推薦分別間隔6~8周行第2次肝動脈預(yù)防性灌注化療[123~125]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。
第六節(jié) TACE聯(lián)合局部消融治療
局部消融治療，是通過影像引導(dǎo)對腫瘤定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的治療手段，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點。主要包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、冷凍消融（cryosurgery ablation，CSA）、高功率超聲聚焦消融（high power focused ultrasound ablation，HIFU）以及無水乙醇注射治療（percutaneous ethanol injection，PEI）等。超聲、CT、DSA的內(nèi)CT、磁共振等均可作為實施消融治療的影像引導(dǎo)方式[126,127]。
TACE聯(lián)合消融多用于不能手術(shù)切除的直徑 3~7cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤[14,128] （證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A），效果優(yōu)于單純的TACE或消融治療。且經(jīng)TACE治療后的肝內(nèi)病灶，更易在消融時顯示。若用于單個腫瘤直徑≦5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過 3 個、最大腫瘤直徑≦3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移[129~131] （證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A），肝功能分級為 Child-Pugh A 或 B 級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。
一、常見消融手段包括：
（1）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其操作方便，療效確切，耗時短。對于病灶直徑≦3cm的肝癌患者，RFA 的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除[129, 132]（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A）。
（2）MWA：MWA消融效率高，可避免 RFA 的“熱沉效應(yīng)”。研究顯示MWA與RFA之間無論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無統(tǒng)計學(xué)差異[133]（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A），具體消融方式的選擇可根據(jù)患者狀況、腫瘤的大小、位置選擇[134]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。
（3）CSA：與RFA和其它熱消融技術(shù)相比，冷凍消融的特點是通過對腫瘤組織局部進行低溫和復(fù)溫的反復(fù)循環(huán)從而破壞和殺滅腫瘤。與RFA相比，病灶直徑≦3cm的肝癌患者，CSA的5年生存率、安全性及有效性無統(tǒng)計學(xué)差異。而直徑> 3cm的病灶，CSA局部腫瘤進展率則顯著低于RFA [135] （證據(jù)質(zhì)量：I，推薦強度：A）。
（4）PEI：更適用于直徑≦3cm的病灶，局部復(fù)發(fā)率高于RFA[136]，但 PEI 對直徑≦2cm 的病灶消融效果確切，遠期療效類似RFA[137,138]。因其不易造成相鄰組織的損傷，特別適用于貼近肝門、膽囊、胃腸道的病灶（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦強度：A）。
二、基本技術(shù)要點：
（1）①序貫消融：先行 TACE 治療，術(shù)后 1～4 周內(nèi)加用射頻或微波消融。②同步消融：在 TACE 治療時，同時給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷[139]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ，推薦級別：A）。
（2）操作醫(yī)師必須注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達到足夠的安全范圍。
（3）根據(jù)腫瘤的大小、位置，強調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或 CT）和消融手段（RFA、MWA 或 PEI）。
（4）消融范圍應(yīng)力求包括 5mm 的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當擴大消融范圍。
三、消融術(shù)后評估和隨訪：
常規(guī)在消融后一般1個月左右，復(fù)查肝臟動態(tài)增強 CT 或 MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。
第七節(jié) TACE聯(lián)合粒子與放射治療
一、外放射治療
外放射治療常用于大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）或伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的 IIIa 期、IIIb 期肝癌，多屬于姑息性放療，部分患者通過治療可使腫瘤降期，重新獲得手術(shù)切除機會[140-142] （證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦強度：B）。常用的放療技術(shù)有：調(diào)強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、三維適形放療(3D conformal radiotherapy，CRT)、立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）及圖像引導(dǎo)放療（image-guided radiation therapy，IGRT）。
二、內(nèi)放射治療
選擇性內(nèi)放射治療（selective internal radiotherapy，SIRT）是局部治療肝癌的一種有效方法，包括 Y-90微球[143]、I-131單克隆抗體[144]、放射性碘化油[145]、I-125粒子植入[146]等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能 X 射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受侵犯的門靜脈、下腔靜脈或膽道內(nèi)植入放射性粒子，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細胞。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入[147,148]、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管癌栓。
我國在肝癌I-125粒子植入，特別是在粒子支架的研發(fā)及應(yīng)用上取得了重要的研究成果，特別是在門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓患者的治療中取得了顯著療效[108,116,149~152]。
第八節(jié) TACE聯(lián)合分子靶向藥物治療
一、索拉非尼（sorafenib）：是一種口服多激酶抑制劑，為目前唯一獲得大部分國際指南推薦晚期肝癌的一線分子靶向藥物。兩項大型國際多中心 III 期臨床試驗均充分證明了索拉非尼對于不同國家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益[17]（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A）。常規(guī)推薦用法為400mgpo Bid，需注意對肝功能監(jiān)測。腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等是最常見的副反應(yīng)（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A），多在治療開始后的 2-6 周內(nèi)發(fā)生，肝功能Child A、B級的患者優(yōu)先考慮(證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A)。而相對于肝功能 Child B 級，ChildA 級的病人生存獲益更明顯[153]。大量研究及薈萃分析表明，TACE聯(lián)合索拉非尼治療是安全的，TACE聯(lián)合索拉非尼可延緩腫瘤進程[154]（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A），但無顯著優(yōu)勢。對早、中期患者中，TACE聯(lián)合索拉非尼可改善總體生存率[155]（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A）。近期，日本TACTICS研究發(fā)現(xiàn)與單純TACE相比，TACE聯(lián)合索拉非尼能明顯延長患者的無進展生存時間（PFS）[156]。此外，通過手足皮膚反應(yīng)應(yīng)答，聯(lián)合影像學(xué)應(yīng)答對判斷TACE聯(lián)合索拉非尼治療療效比單一評價系統(tǒng)更據(jù)有優(yōu)勢（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A）。
二、瑞戈非尼（regorafenib）：也是一種口服多激酶抑制劑，可阻斷參與血管生成、癌基因和腫瘤微環(huán)境的蛋白激酶的活性[157]。在一項III期RESORCE實驗中，對使用索拉非尼后腫塊進展或耐受的患者使用瑞戈非尼（口服160 mg/天，服藥3周/停藥1周），與安慰劑組比較，患者生存期有獲益[19]。FDA和EMA推薦瑞戈非尼作為索拉非尼耐受、進展，且肝功能Child-Pugh A級、狀態(tài)良好患者的二線治療方案（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A）。
三、侖伐替尼（lenvatinib）：是一種口服的靶向血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR1-3）的多激酶抑制劑[158]，推薦在HCC的一線治療中使用，適用于肝功能良好（Child-Pugh A級）、狀態(tài)良好、晚期腫瘤、但無門靜脈主干侵犯的BCLC-C期患者或腫瘤進展、不適合進行局部治療的患者（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A）。
四、阿帕替尼（apatinib）：是一種新型國產(chǎn)口服小分子抗血管生成制劑，可高度選擇性結(jié)合并抑制血管內(nèi)皮細胞生長因子受體-2(VEGFR-2)，從而通過抑制腫瘤血管生成控制腫瘤生長[159,160]。部分研究顯示出阿帕替尼在中晚期HCC的治療中效果令人鼓舞[161-163]，但仍有待于更深入的研究。
第九節(jié) TACE聯(lián)合中醫(yī)藥治療
以槐耳顆粒為代表的中藥制劑如肝復(fù)樂、、康萊特、欖香烯等能夠部分緩解肝癌癥狀，提高抵抗力，減輕放化療不適，改善生活質(zhì)量[164-169]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅳ，推薦級別：B）。
第八章 影響TACE療效的因素
根據(jù)多項研究、薈萃分析 [6,34,35,170~173]:（1）HbeAg狀態(tài)、肝硬化程度、肝功能狀態(tài)（Child評分）。（2）血清AFP水平。（3）腫瘤的容積和負荷量。（4）腫瘤包膜是否完整。（5）門靜脈有無癌栓。（6）腫瘤血供情況。（7）微血管內(nèi)瘤栓。（8）腫瘤的病理學(xué)分型。（9）腫瘤臨床分期。（10）患者ECOG狀態(tài)。（11）是否TACE聯(lián)合消融、放療、肝動脈化療、分子靶向藥物等綜合治療[97,139,174,175]等，是影響HCC患者TACE預(yù)后的獨立危險因素，對臨床判斷預(yù)后及治療方案的選擇均有一定的指導(dǎo)意義。
第九章 TACE治療新進展
第一節(jié) 載藥微球
藥物性洗脫微球（drug-eluting beads，DEB）又稱載藥微球，是一種新型栓塞劑，可攜帶化療藥物，具有緩釋抗腫瘤藥物的能力，目前在TACE治療肝癌的應(yīng)用中備受關(guān)注。國外上市的載藥微球主要有Tandem/Oncozene（美國Boston Scientific公司）、DC/LC Bead（英國Biocompatibles 公司）、HepaSphere（美國Merit醫(yī)療系統(tǒng)公司），國內(nèi)載藥微球有CalliSphere（蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技公司）。規(guī)格主要有40~100、100~300、300~500、500~700、700~900、900~1200μm等[176]，可負載阿霉素、伊立替康、順鉑、奧沙利鉑等正電荷化療藥物，載藥量為5-45mg/ml微球。關(guān)于DEB-TACE的臨床療效是否優(yōu)于C-TACE，目前研究結(jié)論不盡一致[177~191]，但D-TACE 具有持續(xù)穩(wěn)定釋放藥物的優(yōu)勢，可使局部達到較高血藥濃度，其適應(yīng)證與C-TACE 相似。D-TACE對中期、Child-Pugh B 級、體能活動狀況1 級、有兩葉病變、復(fù)發(fā)性疾病較C-TACE療效佳[178,192]。微球大小的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小，血供和分布，盡可能充分栓塞遠端滋養(yǎng)動脈，同時注意保留腫瘤近端供血分支，減少對正常肝組織損害的風(fēng)險[193]（證據(jù)級別Ⅱ，推薦級別A）。
第二節(jié) 釔-90放射微球
釔-90（Y-90）[194]微球是選擇性內(nèi)放射治療（selective internal radiation therapy-SIRT）也被稱為放射性栓塞的一種栓塞材料，即使用Y-90微球行肝動脈栓塞。因腫瘤的血流虹吸效應(yīng)，超選擇動脈插管并注入放射性物質(zhì)，可使放射性物質(zhì)高選擇的沉積于腫瘤內(nèi)，并持續(xù)釋放高能、低穿透性射線作用于腫瘤。Y-90微球是目前最流行的內(nèi)放射微球。使用Y-90微球栓塞可根據(jù)腫瘤的大小、位置進行小葉、肝段、扇形栓塞。因為Y-90微球精細栓塞對正常肝組織影響小，故對已形成門靜脈血栓或癌栓的患者也可安全使用此技術(shù)[29]，但對慢性肝病患者，不建議一次性行全肝治療。
第三節(jié) TACE聯(lián)合免疫治療
免疫治療在HCC目前的治療中備受關(guān)注。單克隆抗體（mAb）如利卡汀與TACE聯(lián)合治療，有望提高晚期HCC患者或外科切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者的總體生存率[195-198]。其他肝癌免疫治療主要還包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素-α、胸腺肽α-1等）[199,200]免疫靶點阻斷劑（CTLA-4 阻斷劑、PD-1/PD-L1 阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細胞疫苗等）、細胞免疫治療（細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞，即 CIK）[201]。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚缺乏大規(guī)模的臨床研究加以驗證。對于免疫治療后的腫瘤評價，可參照irRC (immune-related response criteria)標準[202, 203]。
參考文獻
（略）
