上期我們一起學(xué)習(xí)了正常心電圖的一般特點(diǎn)，這期我們一起來(lái)學(xué)習(xí)下心電圖的讀解順序和判斷要點(diǎn)。
對(duì)于心電圖解讀應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成按一定順序讀解心電圖的習(xí)慣，這樣會(huì)減少漏讀。特別是在讀解心電圖尚未熟練時(shí)期，最好經(jīng)常按同樣的順序進(jìn)行。
心電圖的讀解順序和判斷要點(diǎn)我們分17個(gè)步驟，按照這17個(gè)步驟去分析心電圖，會(huì)讓你準(zhǔn)確無(wú)遺漏的分析每一份心電圖，內(nèi)容雖然稍長(zhǎng)，但是都是干貨，規(guī)范才能提高，建議收藏保存，以備不時(shí)之需。
第1步：了解病史
病史這塊主要是確認(rèn)患者簡(jiǎn)要病史，如果患者既往做過(guò)心電圖需要與既往心電圖做比較，還要了解心電圖的整體情況。
第2步：查看記錄質(zhì)量和定標(biāo)電壓
為了正確讀解心電圖，在良好的條件下記錄一份整潔的心電圖是非常重要的。下圖為同一個(gè)患者相同導(dǎo)聯(lián)的心電圖，只是記錄條件有所改變，便出現(xiàn)了較大的差異。
心電圖記錄的要做到以下條件：
1)導(dǎo)聯(lián)正確無(wú)誤。
2)沒(méi)有交流電和肌電圖的混入。
3)標(biāo)準(zhǔn)電壓感度準(zhǔn)確地調(diào)整為1mV=1cm。
如果振幅太大，在標(biāo)準(zhǔn)電壓(1mV=10mm)下出現(xiàn)歪斜或變形時(shí)，可以把標(biāo)準(zhǔn)電壓降至1/2 (1mV=5mm)。這種情況會(huì)在記錄胸部導(dǎo)聯(lián)時(shí)出現(xiàn)。在診斷上心電圖振幅的大小有很大的意義，所以用1/2記錄時(shí)，有必要事先標(biāo)明標(biāo)準(zhǔn)電壓。
4)等電位線不晃動(dòng)(因?yàn)閷?duì)讀解ST-T波有影響)。
5)沒(méi)有波形的歪斜。
6)總體上看曲線的對(duì)比度良好。
7)出現(xiàn)異常波形時(shí)，應(yīng)確認(rèn)是否是人為異常波(人為現(xiàn)象:記錄紙輸送失誤、患者手足活動(dòng)、咳嗽等，常出現(xiàn)奇怪的波形)。
記錄心電圖時(shí)，如果達(dá)不到上述條件，波形可能會(huì)出現(xiàn)細(xì)微的歪斜。
第3步：測(cè)量心率
PS：如Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波不是直立的，考慮：
肢體導(dǎo)聯(lián)反接（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的P波、QRS波和T波均呈負(fù)向）
右位心
第4步：判斷節(jié)律
第5步：確定額面 QRS波電軸
第6步：測(cè)量PR間期、測(cè)量QRS波時(shí)限、測(cè)定QRS波電壓
測(cè)量PR間期
測(cè)量QRS波時(shí)限
測(cè)定QRS波電壓
第7步：觀察胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增情況
觀察胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增情況
反向R波遞增
它是用來(lái)描述V1導(dǎo)聯(lián)R波的振幅進(jìn)行性減低。如為窄QRS波，這種圖形可見(jiàn)于許多情況，包括右室肥厚(RVH)、后壁(或后側(cè)壁)心肌梗死、右位心(與肢體導(dǎo)聯(lián)反接一致)、導(dǎo)聯(lián)移位、正常變異(但罕見(jiàn))等。如 QRS波是寬的，則V1導(dǎo)聯(lián)的主導(dǎo)R波可能由右束支阻滯或WPW綜合征引起。
第8步：測(cè)量QT間期
第9步：注意U波
U波為小的波折(振幅約0.5 mm)，緊隨T波之后。
U波極性通常與T波相同。
U波可能起源于浦肯野系統(tǒng)。
竇性心律時(shí)U波在V2和V3導(dǎo)聯(lián)最清晰。
第10步：P波
II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)觀察P波最清楚
正常P波
II導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限<0.12s，振幅<2.5mm
V1導(dǎo)聯(lián)P波呈雙相
第11步：觀察T波
正常T波
T波與QRS 主波極性相同
T波在Ⅰ、Ⅱ、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立
T波在aVR導(dǎo)聯(lián)總是倒置的
V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置
兒童及青少年常見(jiàn)
健康成人少見(jiàn)
如其他導(dǎo)聯(lián)的T波正常，則上述心電圖表現(xiàn)與不良結(jié)局無(wú)關(guān)。
第12步：評(píng)估ST段
典型ST段時(shí)限一般為0.08s左右。
ST段通常平直，位于等電位線，基本上應(yīng)與PR段和TP段在同一水平。
心室在ST段仍保持除極化狀態(tài)。
一般難以精確確定ST段的終點(diǎn)和T波的起點(diǎn)。因此 ST段與T波之間的關(guān)系應(yīng)一起評(píng)估。
PS：急性心肌梗死與嚴(yán)重心肌缺血的診斷取決于對(duì)ST段的仔細(xì)評(píng)估。
第13步：分析ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
ST段抬高型心肌梗死的心電圖診斷
肢導(dǎo)聯(lián):ST段抬高>1 mm (0.1 mV)
胸導(dǎo)聯(lián):ST段抬高≥2 mm (0.2 mV)
ST段抬高必須是在解剖上相鄰的導(dǎo)聯(lián)
通過(guò)ST段抬高的廣泛程度可對(duì)梗死范圍進(jìn)行大致評(píng)估。
值得注意的是：超過(guò)90%的健康男性在至少一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)上，ST段拾高超過(guò)1 mm (0.1 mV)。
PS：應(yīng)在與心肌損傷區(qū)域方向相反的導(dǎo)聯(lián)上尋找對(duì)應(yīng)性ST段壓低變化。
譬如，急性下壁透壁性缺血時(shí)，ST向量的方向指向受損區(qū)域，導(dǎo)致I、Ⅲ和 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而ST向量的尾端則指向解剖上相反的區(qū)域，即引起aVL和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。這些對(duì)應(yīng)性或鏡像改變的意義尚不清楚，但可為STEMI的診斷提供有價(jià)值的肯定性證據(jù)。
PS：心包炎心電圖不會(huì)出現(xiàn)鏡像改變
急性 STEMI也可表現(xiàn)為ST段凹面向上型拾高，因此這種抬高本身并不意味著不存在心肌缺血。
PS：對(duì)于心肌缺血或梗死引起的ST段抬高:應(yīng)關(guān)注相鄰導(dǎo)聯(lián)及那些顯示對(duì)應(yīng)性變化的導(dǎo)聯(lián)。
閱讀心電圖時(shí)應(yīng)該非常熟悉各種所謂的酷似急性心肌梗死的心電圖圖形。STEMI時(shí)心電圖的演變有助于與以下情形進(jìn)行鑒別。
心電圖酷似心肌梗死的幾種情形：
左室肥厚(LVH)
左束支阻滯(LBBB)
起搏心律
早復(fù)極
心包炎
高鉀血癥
室壁瘤
第 14步：分析非 ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)
NSTEMI的心電圖征象是ST段壓低。
見(jiàn)于心內(nèi)膜下心肌缺血或梗死的ST段下移可呈現(xiàn)不同圖形。最典型為水平或下斜型壓低(A、B、C)，而上斜型ST段下移(D)的特異性較低。
J點(diǎn)后80 ms上斜型壓低小于1mm只是J點(diǎn)下移(E)，而不是ST段下移。
PS：雖然非特異性ST-T異常的稱謂有點(diǎn)模糊，但并不意味著它不重要。
如果缺血只是一過(guò)性的，ST段下移則可以恢復(fù);當(dāng)缺血嚴(yán)重足以造成梗死時(shí)，ST段下移會(huì)持續(xù)。
有時(shí)可見(jiàn)T波倒置伴或不伴ST段下移，但無(wú)ST段抬高或新發(fā)Q波。對(duì)于非特異性ST-T變化，應(yīng)與既往心電圖進(jìn)行比較、評(píng)估，因心肌缺血不是一個(gè)靜態(tài)的過(guò)程。
指南拓展：
第15步：注重額外信息
早發(fā)Q波
在心肌梗死的慢性期，Q波被視為不可逆性壞死的標(biāo)志。
但在ST段抬高型急性冠脈綜合征發(fā)生后1h內(nèi)就診的患者中，約50%在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)上已出現(xiàn)Q波，尤其是前壁導(dǎo)聯(lián)。
這些Q波可以是一過(guò)性的，并不一定代表不可逆性損傷。
它們可能代表危險(xiǎn)區(qū)域(即“心肌頓抑”區(qū))內(nèi)心肌電活動(dòng)的一過(guò)性喪失。
因此，就診時(shí)心電圖Q波可能反映不可逆性損傷和/或大面積缺血區(qū)。
不要忽視右室心肌梗死
如果心電圖顯示急性下壁、前側(cè)壁或后壁心肌梗死，則需要記錄右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖以診斷右室心肌梗死。
如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度超過(guò)V2導(dǎo)聯(lián)，則12導(dǎo)聯(lián)心電圖可能提示右室心肌梗死。
V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴V2導(dǎo)聯(lián)ST段下移對(duì)診斷右室心肌梗死的特異性高。
異常Q波
在心肌梗死的急性期，ST段抬高是診斷和治療的關(guān)鍵。
Q波的出現(xiàn)對(duì)于心肌梗死的診斷和治療遠(yuǎn)不如ST段重要。實(shí)際上，心肌梗死的早期診斷不要依賴Q波。
第16步：觀察早復(fù)極
早復(fù)極定義為J點(diǎn)抬高伴QRS終末部切跡或頓挫。
切跡:QRS波終末部存在正向波
頓挫:出現(xiàn)在QRS波降支部分
早復(fù)極的不同圖形。上述心電圖改變?cè)谛膭?dòng)過(guò)速時(shí)可消失。
由于早復(fù)極與具有某些心電圖特征的患者的猝死和惡性心律失常有關(guān)，現(xiàn)已成為很多研究的對(duì)象。
伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST段起點(diǎn)抬高的普通型早復(fù)極被認(rèn)為是常見(jiàn)的良性心電圖表現(xiàn)，尤其是運(yùn)動(dòng)員。
ST段呈典型的凹面向上型抬高(1-4mm)，T波高聳對(duì)稱。
至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)存在上述特征。
一般為良性表現(xiàn)，常見(jiàn)于年輕男性。早復(fù)極的特征性心電圖改變可持續(xù)很多年。早復(fù)極與其他原因如缺血引起的ST段抬高的鑒別非常重要。
PS：心肌缺血相關(guān)的心電圖變化為一動(dòng)態(tài)過(guò)程，而早復(fù)極的心電圖表現(xiàn)常保持不變。心電圖不斷變化有利于心肌缺血的診斷。
下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早復(fù)極
下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早復(fù)極的特征表現(xiàn)為，在至少2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ和aVF)或2個(gè)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、aVL、V4-V6)或下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上，R波降支出現(xiàn)頓挫(頓挫型);或QRS終末部有正向波（另一“r”波）（J波）（切跡型）。
第17步：注意充血性心力衰竭相關(guān)的心電圖異常
由于充血性心力衰竭是許多病理生理性疾病的結(jié)局，心電圖可顯示多種異常。偶爾心電圖也可正常。如心電圖完全正常，則不太可能是心力衰竭。但心電圖正常也不能排除心力衰竭。
心力衰竭時(shí)的心電圖異?？梢?jiàn)于多種疾病。這些異常包括左室肥厚、房性與室性心律失常、房室及室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、心肌缺血和梗死表現(xiàn)、右室肥厚、心房異常等。
心電圖顯示心房顫動(dòng)及充血性心力衰竭的典型三聯(lián)征
好了，今天就跟大家分享到這里，感謝關(guān)注！
聯(lián)系客服
