文| 菠蘿
對(duì)于癌癥治療，有兩個(gè)大的問(wèn)題，一是對(duì)晚期癌癥的辦法有限，二是對(duì)早期癌癥的過(guò)度治療。
我們大多關(guān)注第一點(diǎn)，前面多數(shù)文章也都是集中討論晚期患者的治療新藥，但事實(shí)上，第二點(diǎn)同樣有巨大的影響，尤其對(duì)于乳腺癌而言。
乳腺癌是女性第一大癌癥，隨著檢測(cè)意識(shí)和水平提高，越來(lái)越多早期乳腺癌患者被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于她們的最佳治療方法是什么，即使在醫(yī)生中間，也存在巨大爭(zhēng)議。
核心問(wèn)題，在于如何平衡“過(guò)度治療”和“治療不足”二者的風(fēng)險(xiǎn)。不同醫(yī)生的選擇和喜好是不同的。
比如，在手術(shù)選擇上，有的醫(yī)生會(huì)傾向全乳切除，認(rèn)為切得干凈最重要。有的醫(yī)生則傾向用保乳手術(shù)，認(rèn)為減少損傷最重要。
在手術(shù)后的輔助化療上，有的醫(yī)生傾向于只要有風(fēng)險(xiǎn)就化療一段時(shí)間，不怕一萬(wàn)只怕萬(wàn)一，而有的醫(yī)生傾向于觀察，盡量避免化療使用。
這些爭(zhēng)議，固然和醫(yī)生性格有關(guān)，但更重要的，是長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有幫助判斷的證據(jù)。要解決這些問(wèn)題，盡量避免過(guò)度治療，還是得靠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)醚芯?，靠?shù)據(jù)。
近期的一些研究顯示，其實(shí)很多早期乳腺癌患者可以避免化療，或者乳房全切手術(shù)。
2016年，頂尖的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一個(gè)歐洲大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，證明借助一種新型基因檢測(cè)技術(shù)，可以幫助很多早期乳腺癌患者規(guī)避化療，因?yàn)榛煂?duì)她們沒(méi)有任何好處！
一直以來(lái)，如果早期乳腺癌患者有一些“臨床高風(fēng)險(xiǎn)”的特征，比如年齡低于50歲，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，那手術(shù)和放療后，通常都要再進(jìn)行化療，這被稱(chēng)為輔助化療。
之所以有這樣的操作，是因?yàn)橐酝R床試驗(yàn)顯示，整體而言，輔助化療能降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。
但我們都知道，化療滋味很難受，而且對(duì)身體有損傷，可能帶來(lái)長(zhǎng)期副作用，對(duì)很多年輕女性患者甚至造成不育。
自然而然的，我們要問(wèn)：化療到底對(duì)多少人有好處？是不是有些人其實(shí)不化療也不會(huì)復(fù)發(fā)？
現(xiàn)在通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，47%的患者其實(shí)可以不化療。
有公司開(kāi)發(fā)了一種能預(yù)測(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的基因檢測(cè)方法，叫MammaPrint。它能通過(guò)對(duì)70個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因的檢測(cè)，來(lái)評(píng)估乳腺癌的“基因風(fēng)險(xiǎn)”，這個(gè)指標(biāo)結(jié)合傳統(tǒng)的“臨床風(fēng)險(xiǎn)”，能對(duì)早期乳腺癌患者帶來(lái)更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)判斷。
研究發(fā)現(xiàn)，在“臨床高風(fēng)險(xiǎn)”患者中，有54%是“基因高風(fēng)險(xiǎn)”，對(duì)于這部分“雙高”患者，輔助化療對(duì)顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有很大的幫助，這部分人應(yīng)該繼續(xù)化療。
但關(guān)鍵是 “臨床高風(fēng)險(xiǎn)”中，那46%的“基因低風(fēng)險(xiǎn)”患者。
這些人在傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)下都需要輔助化療，但是真的有必要嗎？如果不化療，生存率如何呢？
研究結(jié)果讓人吃驚！對(duì)這部分患者，即使不化療，5年生存率已經(jīng)超過(guò)97%！
即使不化療，也有近95%患者不會(huì)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)！雖然使用化療后，這個(gè)數(shù)字還能提高1%，從95%到96%，但考慮到化療帶來(lái)的強(qiáng)烈副作用，對(duì)生活質(zhì)量帶來(lái)的負(fù)面影響，我相信不化療才是更明智的選擇。
早期乳腺癌，也可以進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)療！
值得一提的是，這個(gè)70個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因檢測(cè)方法最早發(fā)表于2002年！經(jīng)過(guò)14年漫長(zhǎng)的后續(xù)研究和商業(yè)開(kāi)發(fā)，上萬(wàn)人的臨床試驗(yàn)，才終于得到了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。單單這項(xiàng)研究，就有可能每年讓幾十萬(wàn)乳腺癌患者避免完全不需要的化療。
必須為科學(xué)家點(diǎn)贊！
除了要不要化療，早期乳腺癌患者還會(huì)面臨一個(gè)困難選擇，是乳房切除，還是做保乳手術(shù)？
乳房切除不僅影響外貌美觀，而且會(huì)帶來(lái)身體損傷。但很多醫(yī)生認(rèn)為這樣的手術(shù)更徹底，能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，增加存活率。
但也有一些醫(yī)生，愿意選擇更加溫和的保乳手術(shù)+放療的方式。
到底哪一種更好呢？
支持兩方的數(shù)據(jù)都有。
隨著長(zhǎng)期跟蹤數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，近年來(lái)越來(lái)越多人開(kāi)始支持“保乳手術(shù)+放療”。
比如，2016年在《柳葉刀·腫瘤學(xué)》發(fā)表的歐洲大規(guī)模研究顯示：使用“保乳手術(shù)+放療”不僅對(duì)身體損傷更小，而且復(fù)發(fā)率低，生存時(shí)間長(zhǎng)！
這個(gè)結(jié)論來(lái)自對(duì)來(lái)自荷蘭3萬(wàn)7千多名早期乳腺癌患者，超過(guò)10年的追蹤研究。
統(tǒng)計(jì)顯示，接受“保乳手術(shù)+放療”患者10年生存率是76.8%，而接受“乳房切除”患者卻只有59.7%。
顯然并不是切得越多越好！
排除其他影響因素以后，“保乳手術(shù)+放療”患者10年生存的概率增加了20%！這是很驚人的。我相信，即使這個(gè)數(shù)值是0%，很多患者也會(huì)選擇“保乳手術(shù)+放療”，而不是“乳房切除”。
為什么保乳手術(shù)效果反而更好？
研究者認(rèn)為主要差異不是來(lái)自手術(shù)本身，而是來(lái)自放療。
這個(gè)猜想現(xiàn)在還沒(méi)有被證明，但最近確實(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行大劑量放療，除了直接殺死被照射地癌細(xì)胞，還有可能激活針對(duì)癌細(xì)胞的免疫反應(yīng)，就像在體內(nèi)接種了抗癌疫苗，能進(jìn)一步掃蕩殘余的癌細(xì)胞。
這或許才是保乳手術(shù)配合放療能降低患者復(fù)發(fā)率的重要原因。
目前，乳房切除 vs 保乳手術(shù)+放療的爭(zhēng)議還在繼續(xù)。或許有些情況乳房切除有一定優(yōu)勢(shì)，但至少，保乳手術(shù)+放療是一個(gè)非常值得考慮的選項(xiàng)，千萬(wàn)不要抱著“不怕一萬(wàn)，就怕萬(wàn)一”的心態(tài)，貿(mào)然選擇治療方法。
必須要指出的是，研究論文永遠(yuǎn)只能提供參考數(shù)據(jù)，而治療方式的最終決定權(quán)永遠(yuǎn)在患者自己。
我經(jīng)常說(shuō)，只要是患者在充分了解信息，權(quán)衡利弊后做出的決定，都是正確的決定！
即使為了降低1%的風(fēng)險(xiǎn)而選擇化療，也是無(wú)可厚非的。
隨著基因檢測(cè)等技術(shù)發(fā)展，以及長(zhǎng)期跟蹤臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，對(duì)于早期癌癥怎么治最好這個(gè)問(wèn)題，答案會(huì)越來(lái)越清晰。我相信：慢慢地，很多早期患者會(huì)開(kāi)始接受越來(lái)越少，越來(lái)越溫和的治療。
少，有時(shí)比多好。這就是精準(zhǔn)醫(yī)療。
聯(lián)系客服
